LAPORAN ASKEP KMB

JUDUL : ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.R DENGAN

THYPOID
TEMPAT PRAKTEK : RSUD Dr. SAIFUL ANWAR MALANG
NAMA MAHASISWA : HIMA OKTAFIANA
NIM : P17220183042
KELAS : 2A
PRODI : D III
 LAPORAN KASUS

ASUHAN
KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
Pasien dengan Thypoid Di RSUD Dr. Saiful Anwar Malang

Oleh : Hima Oktafiana

NIM : P17220183042

PROGRAM STUDI D-III KEPERAWATAN

LAWANG JURUSAN KEPERAWATAN POLTEKKES
KEMENKES MALANG TAHUN 2020
BIODATA

Nama : Ny . R
Jenis Kelamin :P
Umur : 23 th
Status Perkawinan : Menikah
Pekerjaan : Ibu Rumah tangga
Agama : Islam
Pendidikan Terakhir : SLTA
Alamat : Batu Malang
No Register :113456223
Tanggal Mrs :31 Maret 2020
Tanggal Pengkajian :31 Maret 2020

KESEHATAN KLIEN RIWAYAT

1. Keluhan Utama / Alasan Masuk Rumah Sakit :

Klien Mengatakan Muntah 5 kali dalam sehari dan demam sejak 4 hari yang lalu , pusing
berputar-putar , dan menggigil , klien juga mengatakan nafsu makan berkurang lalu nyeri
pada ulu hati saat bergerak dan saa muntah.

2. Riwayat Penyakit Sekarang : Klien Mengeluh Nyeri Ulu hati Masih muntah dan demam

3. Riwayat Kesehatan Yang Lalu : Klien Mempunyai Riwayat Mag

4. Riwayat Kesehatan Keluarga : Klien mengatakan dalam keluarganya tidak ada yang
menderita penyakit keturunan seperti diabetes dan hipertensi.

POLA AKTIVITAS SEHARI-HARI

A. POLA TIDUR/ISTIRAHAT :
1. Waktu tidur : 21.00
2. Waktu Bangun : 04.30
3. Masalah tidur : Tidak ada masalah
4. Hal-hal yang mempermudah tidur : Mendengar Lagu atau suasana hening
5. Hal-hal yang mempermudah Klien terbangun : Suasana bising

B. POLA ELIMINASI :
1. BAB : 1 X sehari
2. BAK : 4-5 X sehari
3. Kesulitan BAB/BAK : Tidak ada
4. Upaya/ Cara mengatasi masalah tersebut : Tidak ada

C. POLA MAKAN DAN MINUM :

1. Jumlah dan jenis makanan : 3 X sehari , nasi, sayur dan lauk
2. Waktu Pemberian Makan : teratur 3 x sehari
3. Jumlah dan Jenis Cairan : Teratur , Air mineral
4. Waktu Pemberian Cairan : 3 X sehari
5. Pantangan : Tidak ada pantangan
6. Masalah Makan dan Minum : Tidak Ada masalah
a. Kesulitan mengunyah : Tidak ada
b. Kesulitan menelan : Tifak Ada
c. Mual dan Muntah : Muntah 5 X
d. Tidak dapat makan sendiri : Bisa
5. Upaya mengatasi masalah : Belum ada upaya untuk mengatasi

D. KEBERSIHAN DIRI/PERSONAL HYGIENE :

1. Pemeliharaan Badan :Belum terkaji
2. Pemeliharaan Gigi dan Mulut :Belum terkaji
3. Pemeliharaan Kuku :Belum terkaji
E. POLA KEGIATAN/AKTIVITAS LAIN :
Belum di lakukan pengkajian

DATA PSIKOSOSIAL
A. Pola Komuniasi : Baik Tidak ada hambatan
B. Orang yang paling dekat dengan Klien : Suami dan anak
C. Hobby : Memasak
Penggunaan waktu senggang : Untuk memasak dan mngurus rumah tangga
Dampak dirawat di Rumah Sakit : Anak dan pekerjaan rumah tangga jadi tehambat
Hubungan dengan orang lain / Interaksi social : Baik tidak ada hambatan isolasi sosial
Keluarga yang dihubungi bila diperlukan : Bapak dan Ibu Mertua

A. Ketaatan Beribadah : Beribadah taat sesuai agama yang dianut oleh klien
B. Keyakinan terhadap sehat / sakit : Klien yakin setiap orang pasti sehat dan adakalanya
sakit
C. Keyakinan terhadap penyembuhan : Klien yakin pasti sembuh

A. Kesan Umum / Keadaan Umum : Kesadaran penuh CM, pasien pucat dan lemas
B. Tanda-tanda Vital
Suhu Tubuh : 38,9 Nadi : 76
Tekanan darah : 110 /80 Respirasi : 22
Tinggi badan : 158 Berat Badan : 58

C. Pemeriksaan Kepala dan Leher :

1. Kepala dan rambut

a. Bentuk Kepala : Simetris

Ubun-ubun : Simetris tidak ada benjolan
Kulit kepala : Bersih
b. Rambut :
Penyebaran dan keadaan rambut : Merata
Bau : Tidak berbau
Warna : Hitam
c. Wajah : Sedikit pucat
Warna kulit : sawo matang
Struktur Wajah : Normal
Mata
a. Kelengkapan dan Kesimetrisan : lengkap simetris

b. Konjunctiva dan sclera : pucat anemis sedikit

d. Pupil : Normal
e. Kornea dan Iris : Normal
f. Ketajaman Penglihatan / Virus : *)
Tidak terkaji
g. Tekanan Bola Mata : *)
Tidak terkaji
3. H I d u n g
a. Tulang Hidung dan Posisi Septum Nasi :
Baik tidak ada pembengkakan
b. Cuping Hidung : Tidak ada pernafasn cuping hidung
4. Telinga
a. Bentuk Telinga : Simetris
Ukuran Telinga : Normal
Ketegangan telinga : Tidak terkaji
Lubang Telinga : Normal lengkap
Ketajaman pendengaran : Normal
 5. Mulut dan Faring :
a. Keadaan Bibir : Lembab
b. Keadaan Gusi dan Gigi : Bersih , gigi lengkap

c. Keadaan Lidah : Bersih

d. L e h e r : Baik
a. Posisi Trakhea : Normal
b. Tiroid : Tidak ada pembesaran
c. Suara : Normal.
d. Kelenjar Lymphe : Normal
e. Vena Jugularis : Normal
f. Denyut Nadi Coratis: … : Normal

D. Pemeriksaan Integumen ( Kulit ) :

a. Kebersihan : Kulit bersih
b. Kehangatan : akral hangat
c. Warana : sawo matang ..
d. Turgor : kembali 2 dtk..
e. Tekstur : halus
f. Kelembapan : lembab
g. Kelainan pada kulit : tidak ada kelainan .

E. Pemeriksaan Payudara dan Ketiak :

a. Ukuran dan bentuk payudara : Normal , simetris
b. Warna payudara dan Areola : Coklat

c. Kelainan-kelainan Payudara dan Putting : Tidak ada kelainan

d. Axila dan Clavicula : baik normal

F. Pemeriksaan Thorak / Dada :

1. Inspeksi Thorak
a. Bentuk Thorak Normal: …………………………………..

b. Pernafasan
- Frekuensi Teratur…………………………………..
- Irama Ireguler…………………………………..

c. Tanda-tanda kesulitan bernafas : Tidak ada.

2. Pemeriksaan Paru
a. Palpasi getaran suara ( vokal Fremitus )
b. Perkusi : Tidak ada pembengkakan
c. Auskultasi
- Suara nafas : Baik Normal
- Suara Ucapan : Normal
- Suara Tambahan : Tidak ada suara tambahan

3. Pemeriksaan Jantung
a. Inspeksi dan Palpasi
- Pulpasi : Tidak ada pembesaran jantung
- Ictus Cordis :
b. Perkusi :
- Batas-batas Jantung :
c. Aukultasi
- Bunyi Jantung I: Lup…
- Bunyi Jantung II: Du
- Bising/murmur :
- Frekuensi Denyut Jantung : …Teratur Normal
 - G. Pemeriksaan Abdomen a. Inspeksi
- Bentuk Abdomen : Normal
- Benjolan/massa : Tidak ada benjolan
b. Auskultasi
- Peristaltik Usus : Bising Usus hiperaktif

- Bunyi Jantung Anak/BJA : Normal

c. Palpasi
- Tanda nyeri tekan: …Tidak nyeri tekan …
……………………………………………………………
- Benjolan /massa : Tidak ada benjolan
- Tanda-tanda Ascites: Tidak ada tanda
- Hepar: … Tidak ada pembesaran hepar
G. Pemeriksaan Kelamin dan Daerah Sekitarnya
1. Genetalia
a. Rambut pubis : …Tidak di kaji………………………...
b. Meatus Urethra : …Tidak di kaji…………………………………...
c. Kelainan-kelainan pada Genetalia Eksterna dan Daerah Inguinal : Tidak ada kelainan
2. Anus dan Perineum
a. Lubang Anus : Tidak terkaji
b. Kelainan-kelainan pada anus :Tidak terkaji
c. Perenium :Tidak terkaji
I. Pemeriksaan Muskuloskeletal ( Ekstrimis )
a) Kesimestrisan otot : Tidak terkaji
b) Pemeriksaan Oedema: … Tidak Odem
c) Kekuatan otot : Kuat
d) Kelainan-kelainan pada ekstrimitas dan kuku : Tidak ada cyanosis
J. Pemeriksaan Neorologi
1. Tingkat kesadaran ( secara kwantitatif )/ GCS : Composmentis
2. Tanda-tanda rangsangan Otak ( Meningeal Sign ) : Tidak ada kelainan
3. Tingkat kesadaran ( secara kwantitatif )/ GCS : Normal
4. Fungsi Motorik : Baik
5. Fungsi Sensorik : Baik
6. Refleks :
a) Refleks Fisiologis: Baik
a) Refleks Patologis: Baik
b) Pemeriksaan Status Mental
a. Kondisi emosi/Perasaan : Saat ini klien merasa gelisah
b. Orientasi :
c. Proses berfikir ( ingatan, atensi, keputusan, perhitungan ) : Baik
d. Motifikasi ( kemampuan ) : Pasien mampu
e. Persepsi : Klien akan sembuh
f. Bahasa : Baik , Bahasa indonesia

PEMERIKSAAN PENUNJANG

A. Diagnosa Medis : …Thypoid

Pemeriksaan Diagnostik/Penunjang Medis :

1. Laboratorium : DL. Uji Widal, Kultur darah
2. Rontgen: Tidak di lakukan
3. ECG: Tidak Dilakukan
4. USG: Tidak Dilakukan
5. Lain – lain : …Tidak Di Kaji

PENATALAKSANAAN DAN TERAPI

IV cairan isotonis RL
.Malang tgl. 02 April 2020

Perawat,

_____Hima Oktafiana_____
NIM : P17220183042
 ANALISA DATA
Nama
Pasien : Ny R
Umur : 23 th
No. Reg. :-

DATA PENUNJANG MASALAH ETIOLOGI

Ds: Klien mengatakan muntah Hipovelemia Kurangnya Intake Cairan
5 x dari kemarin sore
TTV : TD : 110/80, S : 38,9,
N: 76 RR ; 22

Do : Wajah Terlihat Pucat

Ds: Klien Mengatakan Demam Hipertermi Proses Penyakit

Sejak 4 hari yang lalu
TTV : TD : 110/80, S : 38,9, N:
76 RR ; 22
Do: Tampak gelisah

Ds : Klien mengatakan nyeri

pada ulu hati
P: Nyeri abdomen
Q: Seperti di tusuk-tusuk Nyeri Infeksi
R:Nyeri pada epigastrium
R: 6
T: Bersekala tak menentu
TTV : TD : 110/80, S : 38,9, N:
76 RR ; 22
Do: Klien tampak meringis
 DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama Pasien : Ny R
Umur : 23 th
No. Reg. :-

NO. TGL RUMUSAN DIAGNOSA KEP. TERATASI TTD

TGL
1. 02-04-2020 Hipovolemia b/d kuragnya intake cairan OKTA

2. 02-04-2020 Hipertermi b/d proses penyakit OKTA

3. 02-04-2020 Nyeri b/d infeksi

OKTA
 PRIORITAS MASALAH

Nama Pasien : Ny R.
Umur : 23 th
No. Reg. :-

NO. TGL DAFTAR MASALAH TTD

02-04-2020
1. Hipovolemia b/d kuragnya intake cairan OKTA

02-04-2020
2. Hipertermi b/d proses penyakit OKTA

02-04-2020
3. Nyeri b/d infeksi OKTA
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Nama Pasien : Ny .R
Umur 23 th.
No. Reg. :-

NO DIAGNOSA KEP. TUJUAN INTERVENSI RASIONAL TTD

Setelah diberikan asuhan 1. Observasi tanda-tanda R/ : untuk
DX 1 : Hipovolemia b/d
keperawatan selama vital mengetahui
1. kuragnya intake cairan
3x24 jam diharapkan intake 2. Periksa tanda gejala keadaan pasien
cairan dapat terpenuhi. hipovelemia R/: Untuk
Dengan KH : 3. Monitoring intake mengetahui
 Kondisi cairan dan output cairan peningkatan resiko
intravaskuler 4. Anjurkan hipovolemia
membaik memperbanyak R/: Memonitoring
 Turgor kulit asupan cairan input dan output
membaik R/ : Untuk
 Output dan input memberikan
membaik asupan cairan agar
tidak dehidrasi

1. Observasi tanda-tanda
vital
2. Kaji tanda gejala
hipertemi
2. DX 2 : Hipertemi b/d 3. Monitor Komplikasi R/: Untuk
proses penyakit
Setelah diberikan hipertermia mengetahui kondisi
asuhan keperawatan 4. Ajarkan klien dan pasien sekarang
selama 1x24 jam keluarga pentingnya R/: Dapat
diharapkan suhu tubuh mempertahankan diidentifikasi pola
pasien kembali normal masukan yang adekuat atau tingkat demam
Kriteria Hasil: sedikitnya 2000 ml/ R/: Untuk
 Membran mukosa hari mengetahui
lembab 5. Monitor intake dan timbulnya resiko
 Turgor kulit baik, kulit output dehidrasi R/: Untuk
tidak kemerahan 6. Kolaborasi dengan memenuhi
 Pengaturan suhu tubuh Tim Medis (dokter) kebutuhan cairan
tetap pada rentang pemberian obat dalam tubuh klien
normal antipiretik R/: Peningkatan

 wajah pucat menurun suhu tubuh

 Tidak timbul resiko mengakibatkan

kejang penguapan cairan

tubuh meningkat
sehingga perlu
diimbangi dengan
asupan cairan
1. Identifikasi lokasi, skala
yang banyak
nyeri dan intensitas
R/: Digunakan untuk
nyeri
mengurangi demam
2. Kaji ulang factor-faktor
 DX 3 : Nyeri b/d infeksi Setelah diberikan asuhan yang meningkatkan atau R/ : Mengetahui Nyeri
3.
keperawatan selama 3x24 menghilangkan nyeri. timbul, d a n l o k a s i
jam diharapkan nyeri 3. Atur posisi klien
berkurang senyaman mungkin R/ : dapat menunjukan
Kiteria Hasil dengan tepat pencetus
4. Kolaborasi dalam
 Keluhan nyeri factor-factor pemberat
pemberikan obat
menurun (seperti kejadian stress,
analgetik sesuai indikasi.
 ekspresi tidak toleran
meringis ketika terhadap
ditekan perut makanan) atau
bagian bawah mengidentifikasi
menurun terjadinya komplikasi.
R/ : menurunkan
tegangan abdomen
dan meningkatkan
rasa control.
R/ : nyeri bervariasi
dari ringan sampai
berat dan perlu
penanganan untuk
memudahkan
istirahat.
 IMPLEMENTASI

Nama Pasien :Ny R.

Umur : 23 th
No. Reg. :-

TANGGAL/JAM TINDAKAN KEPERAWATAN TTD

Kamis 02-04-2020 Jam 1. Menerapkan BHSP dan memperkenalkan
08.00- 14-00
diri
2. Mengobservasi tanda-tanda vital
( memriksa Td,Suhu,Nadi,RR)
3. Memeriksa adanya tanda gejala
hipovelemia
4. Memonitoring intake dan output cairan
5. Menganjurkan memperbanyak asupan
cairan seperti minum air mineral

1.Menerapkan BHSP dan

Kamis 02-04-2020 Jam memperkenalkan diri
08.00- 14-00
2.Mengobservasi tanda-tanda vital
3.Mengkaji tanda gejala hipertemi
4.Mengajarkan klien dan keluarga
pentingnya mempertahankan masukan
yang adekuat sedikitnya 2000 ml/ hari
5.Memonitor intake dan output
dehidrasi
6.Kolaborasi dengan Tim Medis
(dokter) pemberian obat antipiretik

Mengidentifikasi lokasi, skala nyeri dan

 intensitas nyeri dengan PQRST
Mengkaji ulang factor-faktor yang
meningkatkan atau menghilangkan nyeri.
Mengatur posisi klien senyaman mungkin
Berkolaborasi dalam pemberikan obat
analgetik sesuai indikasi.

Kamis 02-04-2020 Jam

08.00- 14-00
 EVALUASI

Nama Pasien : Ny.R.

Umur : 23 th.
No. Reg. :-

TANGGAL/JAM CATATAN PERKEMBANGAN TTD

S: Klien mengatakan masih muntah 5 x ,
tubuhnya lemas
O: Wajah pucat , nadi lemah turgor kulit menurun
TTV :

Kamis 02-04- A: Masalah belum teratasi

2020 Jam P: Lanjutkan Intervensi
08.00- 14-00 I : -Memonitoring intake dan output cairan
-Menganjurkan memperbanyak asupan cairan
seperti minum air mineral

E: - Klien terlihat rileks dan nyaman

Tetesan infus lancar

Kamis 02-04- S: Klien mengatakan masih panas

2020 Jam O: Wajah pucat , nadi lemah turgor kulit menurun
08.00- 14-00 TTV :

A: Masalah belum teratasi

P: Lanjutkan Intervensi
I : - Mengkaji gejala hiperterm
Menganjurkan keluarga memberi kompres
pada lipatan tubuh

E: - Klien terlihat nyaman masih sedikit gelisah

Kamis 02-04- S: Klien mengatakan masih nyeri ulu hati

2020 Jam O: Wajah pucat , nadi lemah turgor kulit menurun
08.00- 14-00 TTV :
Skala Nyeri :

P: Nyeri abdomen
Q: Seperti di tusuk-tusuk
R:Nyeri pada epigastrium
R: 6
T: Bersekala tak menentu

A: Masalah belum teratasi

P: Lanjutkan Intervensi
I : - Mengkaji Skala Nyeri dan lokasi timbulnya
Mengajarkan teknik relaksasi

E: - Klien terlihat kesakitan dengan ekspresi

meringis