FORMAT PENGKAJIAN DATA

KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

BIODATA

Nama : Ny.D
Jenis Kelamin : P
Umur : 28Th
Status Perkawinan : KAWIN
Pekerjaan : GURU
Agama : ISLAM
Pendidikan Terakhir : SMA
Alamat : Kotes 3/3 Gandusari Blitar
No. Regester : 620
Tanggal MRS : 01/03/22 Jam : 08.25
Tanggal Pengkajian : 01/03/22 Jam : 14.30

RIWAYAT KESEHATAN PASIEN

1. Keluhan Utama / Alasan Masuk Rumah Sakit : Px mengatakan badannya lemas, sesak nafas,
pusing dan mudah lelah
2. Riwayat Penyakit Sekarang : Px mengatakan sesak nafas selama dirumah, setiba di RS px
diberikan terapi oksigen dengan nasal canul 5lpm
3. Riwayat Kesehatan Yang Lalu : Px pernah dirawat karena DBD
4. Riwayat Kesehatan Keluarga : Tidak ada penyakit keturunan TBC atau hipertensi

POLA AKTIVITAS SEHARI-HARI

A. POLA TIDUR/ISTIRAHAT
1. Waktu tidur : Px tidur kurang lebih jam 9/10 malam
2. Waktu Bangun : Px bangun setiap jam 5 pagi
3. Masalah tidur : Px sulit tidur
4. Hal-hal yang mempermudah tidur : -
5. Hal-hal yang mempermudah Klien terbangun : -

B. POLA ELIMINASI
1. BAB : 1x/hari
2. BAK : 5-6x/hari
3. Kesulitan BAB/BAK : -
4. Upaya/ Cara mengatasi masalah tersebut : -

C. POLA MAKAN DAN MINUM

1. Jumlah dan jenis makanan : Px makan 3x/hari
2. Waktu Pemberian Makan :
3. Jumlah dan Jenis Cairan : Px minum 1500cc/hari
4. Waktu Pemberian Cairan :
5. Pantangan : Kurangi asupan garam pada makanan
4. Masalah Makan dan Minum
a. Kesulitan mengunyah :-
b. Kesulitan menelan : -
c. Mual dan Muntah : Px mengeluh mual
d. Tidak dapat makan sendiri : -
 7. Upaya mengatasi masalah :

D. KEBERSIHAN DIRI/PERSONAL HYGIENE

1. Pemeliharaan Badan : Px mandi 2x/hari
2. Pemeliharaan Gigi dan Mulut : Px gosok gigi 2x/hari
3. Pemeliharaan Kuku : Px bisa memotong kukunya yang panjang secara mandiri

E. POLA KEGIATAN/AKTIVITAS LAIN : Px selain menjadi guru juga memiliki usaha online
shop

DATA PSIKOSOSIAL
A. Pola Komunikasi : Baik
B. Orang yang paling dekat dengan Klien : Keluarga
C. Rekreasi : Px sering menghabiskan waktu berlibur ke pantai
Hobby : Bersepeda
Penggunaan waktu senggang : Berkumpul dengan keluarga
D. Dampak dirawat di Rumah Sakit :
E. Hubungan dengan orang lain / Interaksi social : Baik, tidak tertutup
F. Keluarga yang dihubungi bila diperlukan : Suami

DATA SPIRITUAL
A. Ketaatan Beribadah : Px taat beribadah, beragama ISLAM
B. Keyakinan terhadap sehat / sakit : Px percaya bahwa sakitnya adalah ujian dari Tuhan dan
akan disembuhkan oleh Tuhan
C. Keyakinan terhadap penyembuhan : Px yakin bisa sembuh

PEMERIKSAAN FISIK
A. Kesan Umum / Keadaan Umum : Compos mentis
B. Tanda-tanda Vital
Suhu Tubuh : 36,5 Nadi : 87x/mnt
Tekanan darah : 140/80mmHg Respirasi : 25x/mnt
Tinggi badan : 165cm Berat Badan : 57kg
C. Pemeriksaan Kepala dan Leher
1. Kepala dan rambut
a. Bentuk Kepala : Bulat
Ubun-ubun :
Kulit kepala: Bersih
b. Rambut
Penyebaran dan keadaan rambut :
Bau : Tidak berbau
Warna : Hitam
c. Wajah : Bulat
Warna kulit : Pucat
Struktur Wajah : Simetris

2. Mata
a. Kelengkapan dan Kesimetrisan : Lengkap & Simetris
b. Kelopak Mata ( Palpebra ) :
c. Konjunctiva dan sclera : Konjunctiva tidak anemis, sclera tidak ikterik (kuning)
d. Pupil : Isokor
e. Ketajaman Penglihatan / Virus : DBN
f. Tekanan Bola Mata :
 3. Hidung
a. Tulang Hidung dan Posisi Septum Nasi : Ditengah
b. Lubang Hidung :
c. Cuping Hidung : Terlihat ada cuping hidung
4. Telinga
a. Bentuk Telinga : Bentuk telinga kanan kiri sama
Ukuran Telinga :
Ketegangan telinga : Tidak ada ketegangan telinga
b. Lubang Telinga :
c. Ketajaman pendengaran : DBN

5. Mulut dan Faring

a. Keadaan Bibir : Kering
b. Keadaan Gusi dan Gigi : Bersih
c. Keadaan Lidah : Warna merah muda disertai ada bintik-bintik (papillae)

6. Leher
a. Posisi Trakhea
b. Tiroid
c. Suara
d. Kelenjar Lymphe
e. Vena Jugularis
f. Denyut Nadi Coratis
: Ditengah
: Tidak ada pembesaran
:
: Tidak ada benjolan
: Tidak ada pembesaran
: Teraba

D. Pemeriksaan Integumen ( Kulit )

a. Kebersihan : Kulit bersih
b. Kehangatan : Akral dingin
c. Warna : Pucat
d. Turgor : Baik
e. Tekstur : Lembut, halus
f. Kelembapan : Lembab
g. Kelainan pada kulit :-

E. Pemeriksaan Payudara dan Ketiak

a. Ukuran dan bentuk payudara :
b. Warna payudara dan Areola :
c. Kelainan-kelainan Payudara dan Putting :
d. Axila dan Clavicula :

F. Pemeriksaan Thorak / Dada

1. Inspeksi Thorak
a. Bentuk Thorak : Normal
b. Pernafasan
- Frekuensi : 25x/mnt
- Irama : Tidak teratur
c. Tanda-tanda kesulitan bernafas : Ada

2. Pemeriksaan Paru
a. Palpasi getaran suara ( vokal Fremitus ) :
b. Perkusi :
 c. Auskultasi
- Suara nafas : Irreguler
- Suara ucapan : -
- Suara tambahan : Ronkhi

3. Pemeriksaan Jantung
a. Inspeksi dan Palpasi
- Palpasi : Tidak ada benjolan
- Ictus Cordis : Teraba
- Inspeksi : Ada pembesaran jantung
b. Perkusi :
- Batas-batas Jantung : Batas jantung melebar
c. Aukultasi
- Bunyi Jantung I :
- Bunyi Jantung II :
- Bising/murmur :
- Frekuensi Denyut Jantung : 110x/mnt

G. Pemeriksaan Abdomen
a. Inspeksi
- Bentuk Abdomen : Normal
- Benjolan/massa : Tidak ada
b. Auskultasi
- Peristaltik usus : 18x/mnt
c. Palpasi
- Tanda nyeri tekan : Tidak ada
- Benjolan /massa : Tidak ada
- Tanda-tanda Ascites : Tidak ada
- Hepar : Tidak ada pembesaran hepar
- Lien :
- Titik Mc. Burne :
d. Perkusi
- Suara Abdomen : Timpani
- Pemeriksaan Ascites :

H. Pemeriksaan Kelamin dan Daerah Sekitarnya

1. Genetalia
a. Rambut pubis : Bersih
b. Meatus Urethra :
c. Kelainan-kelainan pada Genetalia Eksterna dan Daerah Inguinal : Tidak ada

2. Anus dan Perineum

a. Lubang Anus :
b. Kelainan-kelainan pada anus :
c. Perenium :

I. Pemeriksaan Muskuloskeletal ( Ekstrimis )

a) Kesimestrisan otot : Simetris
b) Pemeriksaan Oedema : Tidak ada oedema
c) Kekuatan otot : Px bisa menggerakan kaki & tangannya secara mandiri
d) Kelainan-kelainan pada ekstrimitas dan kuku : Tidak ada kelainan
J. Pemeriksaan Neorologi
1. Tingkat kesadaran ( secara kwantitatif )/ GCS : 15 (E : 4 M : 5 V : 6)
2. Tanda-tanda rangsangan Otak ( Meningeal Sign ) :
3. Fungsi Motorik :
4. Fungsi Sensorik :

5. Refleks
a) Refleks Fisiologis :
a) Refleks Patologis :

K. Pemeriksaan Status Mental

a. Kondisi emosi/Perasaan : Stabil
b. Orientasi : Baik
c. Proses berfikir ( ingatan, atensi, keputusan, perhitungan ) : Baik
d. Motifikasi ( kemampuan ) :
e. Persepsi :
f. Bahasa : Bahasa Jawa dan Indonesia

PEMERIKSAAN PENUNJANG
A. Diagnosa Medis : CHF (Congestif Hearth Failure)
B. Pemeriksaan Diagnostik/Penunjang Medis
1. Laboratorium :
Lab tanggal 01/03/22 Jam 11.25
Nama Pemeriksaan Hasil Nilai normal
Darah lengkap
Hemoglobin 13,0g% 13-18 g%
Hit Leokosit 4.000-11.000 /mm3
Hitung jenis (diff count)
LED 0-20 mm/jam
Hematokrit 33,6% 30 - 48%
Jumlah trombosit 339000/mm3 150.000 - 400.000 /mm3
Bleding time 1-6 menit
Cloting time 6'-10'
HBs Ag NON REACTIF NON REACTIF
HIV NON REACTIF NON REACTIF

2. Rontgen : Kardiomegali
3. ECG :
4. USG :
5. Lain – lain :

PENATALAKSANAAN DAN TERAPI :

1. Terapi Oksigen 5lpm
2. Infus NS 500cc/jam
3. Injeksi furosemide 1x20mg

Mahasiswa,

DHEA NATASYA PUTRI G

NIM : P17230204110
 ANALISA DATA

Nama Pasien : Ny.D

Umur : 28Th
No. Reg. : 620

DATA PENUNJANG MASALAH ETIOLOGI/FAKTOR

RISIKO

DS : Gangguan pertukaran gas Ketidakseimbangan

ventilasi-perfusi
 Px mengeluh sesak nafas
 Px mengeluh pusing
DO :
 Ada bunyi nafas tambahan
(ronkhi)
 Terlihat cuping hidung
 Terlihat pucat
 Pola napas irreguler

DS : Intoleransi aktivitas Ketidakseimbangan

kebutuhan oksigen
 Px mengeluh badannya
terasa lemas
 Px mengeluh mudah lelah
DO :
 TD 140/80mmHg
 RR : 25x/mnt
 Terpasang oksigen

Risiko penurunan curah Perubahan kontraktilitas

jantung jantung

DIAGNOSIS KEPERAWATAN

Nama Pasien : Ny.D

Umur : 28Th
No. Reg. : 620

MASALAH MASALAH
NO. DIAGNOSIS KEPERAWATAN DITEMUKAN TERATASI
Tgl Paraf Tgl Paraf
1. Gangguan pertukaran gas b.d. 01/03/22
ketidakseimbangan ventilasi-perfusi d.d.
px mengeluh sesak nafas, px mengeluh
pusing, terlihat cuping hidung, ada bunyi
nafas tambahan, pola napas irreguler,
terlihat pucat
2. Intoleransi aktivitas b.d. 01/03/22
ketidakseimbangan kebutuhan oksigen
d.d. px mengeluh lemas, px mengeluh
mudah lelah, TD 140/80mmHg, RR
25x/mnt, terpasang oksigen
3. Risiko penurunan curah jantung d.d. 01/03/22
perubahan kontraktilitas jantung

PRIORITAS DIAGNOSIS KEPERAWATAN

Nama Pasien : Ny.D

Umur : 28Th
No. Reg. : 620

NO. TANGGAL DIAGNOSIS KEPERAWATAN TT

1. 01/03/22 Gangguan pertukaran gas b.d.

ketidakseimbangan ventilasi-perfusi d.d. px
mengeluh sesak nafas, px mengeluh pusing,
terlihat cuping hidung, ada bunyi nafas
tambahan, pola napas irreguler, terlihat
pucat

2. 01/03/22 Intoleransi aktivitas b.d. ketidakseimbangan

kebutuhan oksigen d.d. px mengeluh lemas,
px mengeluh mudah lelah, TD
140/80mmHg, RR 25x/mnt, terpasang
oksigen

3. 01/03/22 Risiko penurunan curah jantung d.d.

perubahan kontraktilitas jantung

RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

Nama Pasien : Ny.D
Umur : 28Th
No. Reg. : 620

NO HARI/ DIAGNOSIS TUJUAN DAN TINDAKAN RASIONAL

TGL KEP KRITERIA HASIL KEPERAWATAN
1. 01/03/2 Gangguan Setelah dilakukan Pemantauan respirasi  Untuk
2 pertukaran gas tindakan 1.01014 mengetahui
b.d. keperawatan selama A. Observasi irama napas
ketidakseimba 2x24 jam, maka  Monitor pasien
ngan ventilasi- pertukaran gas frekuensi,  Untuk
perfusi d.d. px meningkat dengan irama, mengetahui
mengeluh kriteria hasil : kedalaman pola napas
sesak nafas,  Bunyi nafas dan upaya pasien
px mengeluh tambahan napas  Untuk
pusing, terlihat menurun  Monitor pola memantau
cuping hidung,  Pusing napas saturasi
ada bunyi menurun  Monitor oksigen pada
nafas  Pola napas saturasi pasien
tambahan, pola membaik oksigen  Untuk
napas  Warna kulit B. Terapeutik memantau
irreguler, membaik  Atur interval respirasi
terlihat pucat pemantauan sesuai
respirasi kondisi
sesuai kondisi pasien
pasien  Agar pasien
C. Edukasi dan keluarga
 Jelaskan memahami
tujuan dan tujuan
prosedur prosedur
pemantauan pemantauan
2. 01/03/2 Intoleransi Setelah dilakukan Manajemen energi  Untuk
2 aktivitas b.d. tindakan 1.05178 mengetahui
ketidakseimba keperawatan selama A. Observasi gangguan
ngan 2x24 jam maka  Identifikasi fungsi tubuh
kebutuhan toleransi aktivitas gangguan pada pasien
oksigen d.d. px meningkat dengan fungsi tubuh sehingga
mengeluh kriteria hasil : yang menyebabka
lemas, px  Keluhan mengakibatka n kelelahan
mengeluh lelah n kelelahan  Untuk
mudah lelah, menurun  Monitor pola mengetahui
TD  Perasaan dan jam tidur bagaimana
140/80mmHg, lemah B. Terapeutik pola tidur
RR 25x/mnt, menurun  Lakukan pasien
terpasang  Warna kulit latihan  Untuk
oksigen membaik rentang gerak meningkatkan
 Tekanan pasif dan atau kekuatan otot
darah aktif pasien
membaik C. Edukasi  Untuk
 Frekuensi  Ajarkan mengurangi
napas strategi kelelahan dan
membaik koping untuk stress
 mengurangi  Untuk
kelelahan meningkatkan
D. Kolaborasi asupan
 Kolaborasi makan pasien
dengan ahli sehingga
gizi tentang menambah
cara energi pasien
meningkatkan
asupan
makanan
3. 01/03/2 Risiko Setelah dilakukan Perawatan jantung  Untuk
2 penurunan tindakan 1.02075 mengetahui
curah jantung keperawatan selama A. Observasi tanda gejala
d.d. perubahan 2x24 jam maka  Identifikasi primer
kontraktilitas curah jantung tanda/gejala penurunan
jantung meningkat dengan primer curah jantung
kriteria hasil : penurunan pada pasien
 Lelah curah jantung seperti
menurun (kelelahan) kelelahan
 Pucat  Identifikasi  Untuk
menurun tanda/gejala mengetahui
 Tekanan sekunder tanda gejala
darah penurunan sekunder
membaik curah jantung penurunan
 Takikardia (ronkhi) curah jantung
menurun  Monitor pada pasien
tekanan darah seperti
 Monitor adanya suara
saturasi napas
oksigen tambahan
B. Terapeutik ronkhi
 Posisikan  Untuk
pasien semi memantau
fowler TD pasie
 Berikan terapi  Untuk
relaksasi memantau
untuk SpO2 pasien
mengurangi  Untuk
stres mengurangi
 Berikan terapi sesak napas
oksigen untuk  Untuk
mempertahan mengurangi
kan saturasi tingkat stress
oksigen >94% dan cemas
C. Edukasi pada pasien
 Anjurkan  Untuk
beraktivitas mengurangi
fisik sesuai sesak napas
toleransi dan
D. Kolaborasi mempertahan
 Rujuk ke kan SpO2
program  Agar pasien
rehabilitasi tidak
 jantung melakukan
aktivitas
berlebih
 Untuk
memperbaiki
kondisi fisik,
mental pasien
agar tetap
sehat

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Nama Pasien: Ny.D

Umur : 28Th
No. Reg. : 620

TANGGAL NO DX KEP TINDAKAN RESPON PASIEN TT

JAM KEPERAWATAN

01/03/22 1,2,3 Melakukan TTV Px bersedia untuk

dilakukan
14.30
pemeriksaan
TD : 140/80mmHg,
S : 36,5 Nadi :
87x/mnt

15.00 1 Monitor frekuensi napas, RR : 25x/mnt, pola

pola napas, dan saturasi napas tidak teratur,
oksigen terpasang oksigen
5lpm, saturasi 95%

15.15 2 Pasien masih sulit

Monitor pola tidur pasien tidur

Identifikasi tanda gejala

15.30 3 penurunan curah jantung
dan memberikan posisi semi Ada bunyi napas
fowler tambahan, posisi
pasien semi fowler
untuk mengurangi
sesak

Memberika obat injeksi Pasien bersedia

17.00 furosemide diberikan obat
furosemide

02/03/22 1 Melakukan pemantauan Pasien sudah tidak

respirasi terlalu sesak, SpO2
08.00
96%

Untuk menghindari
Menganjurkan istirahat
09.00 2 kelelahan dan
cukup
mengurangi sesak

Monitor tekanan darah,

 saturasi oksigen dan Untuk
mempertahankan saturasi mempertahankan
10.00 3
oksigen serta posisi semi saturasi agar tetap
fowler normal
 EVALUASI KEPERAWATAN
Nama Pasien : Ny.D
Umur : 28 Th
No. Reg. : 620
No.Dx Evaluasi tgl 01/03/22
1. S : Pasien mengeluh sesak nafas dan pusing
O : Pasien terlihat pucat, pola nafas
irreguler, terlihat cuping hidung
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan monitor saturasi
oksigen dan respirasi
2. S : Pasien mengeluh lemas dan mudah
lelah
O : Pasien terpasang oksigen, RR : 25x/mnt
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan monitor pola
tidur dan istirahat cukup
3. S : Pasien mengeluh sesak
O : TD : 140/80mmHg, adanya bunyi nafas
tambahan (ronkhi)
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan monitor TD,
saturasi oksigen, memberikan posisi semi
fowler, mengurangi aktivitas
Evaluasi tgl 02/03/22
S : Pasien sudah tidak mengeluh pusing
dan tidak terlalu sesak
O : Pola nafas teratur
A : Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan monitor saturasi
oksigen dan respirasi
S : Pasien masih mengeluh lemas
O : Pasien masih terpasang oksigen
A : Masalah teratasi sebagian
P : Pertahankan intervensi memberikan
istirahat cukup
S : Pasien sudah tidak terlalu mengeluh
sesak
O : TD : 120/80mmHg, SpO2 : 96%
A : Masalah teratasi sebagian
P : Pertahankan intervensi monitor TD dan
saturasi oksigen