LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN Ny. S DENGAN

DIAGNOSA MEDIS PRE OPERASI CA MAMAE DEXTRA

DI RUANG IV PARU RUMKITAL DR. RAMELAN

SURABAYA

Tanggal 16 s/d 18 Oktober 2017

Oleh :
DYNDI ARIANI PURWANDANI
173.0029

PROGRAM PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN HANG TUAH
SURABAYA
TAHUN 2017
 LEMBAR PENGESAHAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN Ny. S DENGAN

DIAGNOSA MEDIS PRE OPERASI CA MAMAE DEXTRA

DI RUANG IV PARU RUMKITAL DR. RAMELAN

SURABAYA

Tanggal 16 s/d 18 Oktober 2017

Oleh :
DYNDI ARIANI PURWANDANI
173.0029

Surabaya,……………….20….
Mengetahui,
Pembimbing Institusi Pembimbing Lahan

Ninik A.,S.Kep.,Ns.,M.Kep
 FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN HANG TUAH SURABAYA
PENDEKATAN REVIEW OF SISTEM (Adaptasi Henderson & Roy)

Tgl Pengkajian : 16 Oktober 2017 Jam : 00.45 WIB

Tgl MRS : 11 Oktober 2017 No Rekam Medik : 0000043xxx
Ruang : Paru (IV) Diagnosa Medis : Ca mamae

I. PENGKAJIAN
A. IDENTITAS

1. Nama : Ny. S 6. Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

2. Umur : 45 tahun 7. Suku Bangsa : Jawa
3. Agama : Islam 8. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Pendidika : S1 9. Status Perkawinan : Menikah
5. Alamat : Surabaya 10. Penanggung Biaya : Suami

B. RIWAYAT SAKIT DAN KESEHATAN

1. Keluhan Utama Ny. S mengatakan merasa mual, pusing, badan lemas, dan nyeri
pada luka mamae dextra.
2. Riwayat Pada tanggal 29 September Ny. S datang ke ruang onkologi RSAL
Penyakit Dr. Ramelan Surabaya dan melakukan beberapa pemeriksaan atau
Sekarang test selama beberapa hari. Tanggal 11 September 2017, Ny. S
merasa mual, muntah, pusing, dan lemas sehingga dilarikan ke
IGD RSAL Dr. Ramelan Surabaya oleh keluarganyan dan Hbnya
kurang dari normal yaitu 6. Ny. S mendapatkan terapi antrain,
ranitidine, dan dipasangkan nasal canule 3 lpm. Kemudian pada
pukul 06.45 Ny. S dipindahkan di ruang paru (IV).
3. Riwayat Ny. S mengatakan pernah dirawat pada bulan Juni 2017 selama 3
Penyakit Dahulu hari karena payudara kanan bengkak dan mastitis
4.Riwayat Penyakit Tidak ada
Keluarga
5.Riwayat Allergi Tidak ada
6.Keadaan Umum: Kesadaran : Composmentis
Baik GCS : 456
7. Tanda Vital
TD : 100/70 mmHg S : 36,2 0C SpO2 : 99%
N : 87x/Menit RR : 20x/Menit
 C. Genogram

45

Keterangan :

: Perempuan : Perempuan Meninggal

: Laki-laki : Laki-laki Meninggal
: Tinggal serumah : Sedarah

D. PEMERIKSAAN FISIK B1-B6

1) B1 : Breath/Pernapasan

Anamnesa : px mengatakan tidak sesak, merasa nyeri pada luka mamae dextra
1. Inspeksi :
a. Bentuk dada normo chest
b. Tidak terpasang oksigen
c. Pergerakan pernafasan normal
d. Tidak ada alat bantu nafas yang digunakan
e. Pergerakan bentuk dada teraba simetris
f. Tidak batuk, dan tidak mengeluarkan sekret
g. Irama nafas regular
h. Terdapat luka mamae dextra
i. Keadaan luka terdapat pus, darah, dan jaringan nekrosis
2. Palpasi
a. Tidak terdapat vocal fremitus
b. RR 20x/ menit
3. Perkusi
Perkusi dada sonor
4. Auskultasi
a. Suara nafas vesikuler
b. Tidak terdapat suara nafas tambahan
MASALAH KEPERAWATAN :
a. Kerusakan Integritas Jaringan
b. Gangguan rasa nyaman nyeri
 2) B2 / Blood / Sirkulasi

Anamnesa :
1. Inspeksi
a. Ictus cordis normal
b. Nyeri Dada : Hilang Timbul
c. Perdarahan : Tidak Ada
d. Pembesaran Kelenjar Getah Bening : Tidak Ada
1. Palpasi
a. CRT : < 2 dtk c. Akral : Hangat, Kering, Merah
b. Oedema : Tidak ada
2. Perkusi
Bunyi jantung : Pekak
3. Auskultasi
Bunyi Jantung : S1-S2 Tunggal

MASALAH KEPERAWATAN : Tidak Ada Masalah Keperawatan

3) B3/ Brain / Persarafan

1. Inspeksi
a. GCS Eye : 4 Verbal : 5 Motorik : 6 Total : 15
b. Kepala : Kepala tampak bersih, tidak ada benjolan
c. Nyeri kepala : Tidak ada
d. Parese : Tidak ada e. Kelemahan : Tidak mengalami kelemahan
2. Wajah dan Penglihatan
a. Mata : Simetris e. Kelainan : Tidak ada
b. Pupil : Isokor 2 mm / 2 mm f. Reflex Cahaya :+/+
c. Konjungtiva/Sklera : Tidak anemis g. Gangguan/kelainan : Tidak ada
d. Lapang Pandang : Normal
3. Pendengaran
a. Telinga : Normal e. Kelainan : Tidak ada
b. Kebersihan : Tampak Bersih
c. Gangguan : Tidak ada f. Alat bantu : Tidak ada
4. Penciuman
a. Bentuk Hidung : Simetris
b. Septum : Simetris d. Polip : Tidak ada
c. Gangguan/kelainan : Tidak ada
5. Lidah
a. Kebersihan : Bersih
 b. Kesulitan telan : Tidak
c. Berbicara : Tidak ada gangguan
6. Palpasi
a. Reflek fisiologis : Tidak ada
b. Reflek patologis : Tidak ada
c. Nervus I :
Tidak ada gangguan
d. Nervus II :
Ny. S dapat melihat normal
e. Nervus III :
Ny. S dapat membuka kelopak mata
f. Nervus IV :
Ny. S dapat menggerakkan bola mata
g. Nervus V :
Ny. S dapat mengunyah dan menelan dengan baik
h. Nervus VI :
Ny. S dapat menggerakkan bola mata ke arah lateral
i. Nervus VII :
Wajah Ny. S berbentuk simetris
j. Nervus VIII :
Ny. S dapat tersenyum dengan simetris
k. Nervus IX :
Ny. S dapat menelan
l. Nervus X :
Ny. S mampu mampu menelan secara pelan
m. Nervus XI :
Ny. S mampu menggerakkan bahu sebelah kiri
n. Nervus XII :
Ny. S mampu menggerakkan lidah
MASALAH KEPERAWATAN : Tidak Ada Masalah Keperawatan

4) B4/ Bladder/ Perkemihan

1. Inspeksi
a. Kebersihan : Ny. S menggunakan kateter (foley catether)
b. Eliminasi Urine SMRS Frek : 5x/hari Jumlah : 1200 cc/hari Warna :
Kuning
c. Eliminasi Urine MRS Frek : - Jumlah : 1100 cc/hari Warna : Coklat
Keruh
d. Gangguan : Pembatasan intake
2. Palpasi
a. Kandung Kemih : Tidak ada gangguan
b. Nyeri tekan : Tidak ada
MASALAH KEPERAWATAN : Tidak Ada Masalah Keperawatan
 5) B5/ Bowel/ Pencernaan

1. Inspeksi
a. Mulut : Bersih e. Membran Mukosa : Sedikit
Kering
b. Gigi/Gigi Palsu : Tidak ada
c. Faring : Tidak ada pembesaran kelenjar Tyroid
d. Diit (makan & minum) SMRS : Nasi + Lauk
Diit di RS: Diit : TKPTP Frek : 3x/hari
Porsi : 1 porsi
Nafsu makan : Menurun Mual : Ada
Muntah : Tidak ada NGT : Tidak terpasang (-)
Frekuensi minum : 1x/hari Jumlah : 700cc Jenis : Air mineral
BB SMRS : 48 Kg TB: 156 cm
BB MRS : 44 Kg
2. Abdomen
a. Bentuk abdomen : Flat
b. Kelainan abdomen : Tidak ada
c. Hepar : Tidak ada pembesaran hepar
d. Lien : Tidak ada pembesaran lien
e. Rectum dan Anus : Tidak ada haemoroid
f. Eliminasi alvi SMRS Frekuensi : 2x/hari Warna : Kuning
kecoklatan
Konsistensi : Padat dan Lunak
g. Eliminasi alvi MRS Frekuensi : 1x/hari Warna : Kuning
kecoklatan
Konsistensi : Lunak
3. Palpasi
Tidak ada nyeri tekan abdomen
4. Auskultasi
Peristatik Usus : 28 x/menit
MASALAH KEPERAWATAN : Perubahan Nutrisi Kurang Dari Kebutuhan
Tubuh

6) B6 / Bone/ Muskuloskletal
1. Inspeksi
a. Rambut : Putih (penuh uban) i. Kuku : Bersih
 b. Kulit Kepala : Tidak ada lesi
c. Warna Kulit : Kuning kecoklatan j. Turgor Kulit : Lembab
d. ROM : Aktif
e. Kekuatan Otot : 5555 5555
5555 5555
f. Tulang : Tidak ada fraktur / gangguan
g. Kelainan jaringan/trauma : Tidak ada
MASALAH KEPERAWATAN : Tidak Ada Masalah Keperawatan

E. PEMERIKSAAN FISIK PERSISTEM

1) Sistem Penginderaan

1. Sistem Penglihatan
Lapang pandang : Normal
2. Sistem Pendengaran
Serumen : Tidak ada Keadaan telinga : Bersih
3. Sistem Penciuman
Polip : Tidak ada Mukosa Hidung : Normal
MASALAH KEPERAWATAN : Tidak Ada Masalah Keperawatan

2) Endokrin
1. Keadaan Tiroid
a. Pembesaran : Tidak ada
b. Nyeri Tekan : Tidak ada
2. Terkait Diabetes Melitus
a. Kadar Gula Darah : (dalam batas normal)
b. Luka Gangreen : Tidak ada
3. Terkait Pertumbuhan (Tidak ada gangguan)
4. Terkait Hormon Reproduksi (Tidak ada gangguan)
5. Terkait Hormon Adrenal (Tidak ada gangguan)
MASALAH KEPERAWATAN : Tidak Ada Masalah Keperawatan

3) Sistem Repoduksi / Genitalia

1. Hernia inguinalis : Tidak ada
2. Masalah seksual yang berhubungan dengan penyakit : Tidak ada
3. Masalah atau perhatian seksual : Tidak ada gangguan
MASALAH KEPERAWATAN : Tidak Ada Masalah Keperawatan
 F. PEMERIKSAAN FISIK PERPOLA
1) Pola Istirahat Tidur

1. Istirahat tidur SMRS : Ny. S mengatakan saat tidur nyenyak

2. Jam tidur malam MRS : Ny.S mengatakan bisa tidur tetapi tidak senyenyak di
rumah
3. Kualitas tidur : Kurang
4. Masalah tidur : Tidak ada

MASALAH KEPERAWATAN : Tidak Ada Masalah Keperawatan

2) Kemampuan Perawatan Diri / Personal Hygiene

SMRS MRS
3
1
1 3
1 3
1 3
1 3
3
1

1 3
- -
- -
1 -
Skor :

1. Mandi 1 : Mandiri
2. Berpakaian /dandan 2 : Alat bantu
3. Toileting/eliminasi
4. Mobilitas di tempat tidur 3 : Dibantu orang lain dan alat
5. Berpindah 4 : Tergantung /tidak mampu
6. Berjalan
7. Naik Tangga
8. Berbelanja
9. Memasak
10. Pemeliharaan rumah
MASALAH KEPERAWATAN : Tidak Ada Masalah Keperawatan

3) Psikososiocultural
1. Gambaran diri : Ny. S menerima kondisi sakitnya saat ini
2. Peran diri : Ny. S adalah seorang ibu dari kedua anaknya
3. Identitas diri : Ny. S menyadari kondisinya pada saat ini
4. Orang yang paling dekat : Suami dan anak
5. Keyakinan dan nilai : Ny. S beragama Islam dan selalu berdoa saat dirawat di RS
MASALAH KEPERAWATAN : Tidak Ada Masalah Keperawatan
Data Penunjang / Hasil Pemeriksaan Diagnostik
A. Laboratorium
Darah Lengkap
Alb : 2,33 g/dL Normal : 3,50 – 5,50 g/dL
Gluc : 99 mg/dL Normal : 76-110 mg/dL
Natrium : 135,30 mmol/L Normal : 135,00-145,00
Kalium : 3,29 mmol/L Normal : 3,50-5,00
Chlorida : 108,30 mmol/L Normal : 95,00-108,00
B. Radiologi
Foto Thorax : soft tissue mamae dextra curiga tumor pyloides
 III. TERAPI MEDIS

No Terapi Obat Dosis Indikasi Kontraindikasi Efek Samping

1. Inj. Ceftriaxone 2x1 1. Infeksi kulit dan jaringan lunak. 1. Memiliki hipersensitif atau 1. Sakit perut
2. Mengatasi sepsis. 2. Mual dan Muntah
alergi terhadap Ceftriaxone dan
3. Peradangan pelvis. 3. Berkeringat
obat antibiotik cephalosporin
lainnya, seperti cefadroxil dan
cefalexin.
2. Memiliki hipersensitif atau
alergi terhadap Penicilin dan
obat antibakteri beta laktam
lainnya
2. Inj. Ketorolax 2x1 Untuk penatalaksanaan nyeri akut 1. Ulkus
1. Hipersensitif terhadap ketorolac 2. Perdarahan saluran cerna
yang berat jangka pendek (< 5 hari).
tromethamine dan pernah 3. Gagal ginjal akut
menunjukkan reaksi alergi 4. Gagal hati
terhadap aspirin atau obat AINS
lainnya.

2. Pasien dengan atau yang

mempunyai riwayat ulkus
peptikum akut, perdarahan
saluran cerna atau perforasi.

3. Inj. Transamin 3x1 1. Mimisan
2. Hemophilia
3. Mestruasi berat.
4. Inj. Vit. K 2x1 Pencegahan dan pengobatan
Hipoprotombinemia yang
disebabkan oleh induksi turunan
kumarin atau obat lain yang
menginduksi defisiensi vitamin K
5. Hemobion 2x1 1. Kekurangan vitamin
2. Vitamin B12 kurang
3. Asam pencernaan
3. Penderita gangguan ginjal berat
atau berisiko menderita gagal
ginjal.
4. Pasien yang diduga menderita
perdarahan serebrovaskular,
diatesis hemoragik.
4. Hipersensitif terhadap asam 1. Nyeri kepala
2. Keluhan pada hidung dan
traneksamat
5. Darah mudah membeku sinus
3. Nyeri punggung
(tromboemboli).
4. Nyeri perut
1. Cyanosis Gangguan saluran
2. Hipotensi
pencernaan, gejala yang dapat
3. Lesi seperti scleroderma,
timbul seperti mual, perut
hiperbilirubinemia
4. Rasa tidak enak pada perut, mulas, dan diare.
reaksi pada tempat
penyuntikan (pada
pemberian IV)
Hipersensitivitas terhadap Terkadang menyebabkan
komponen dalam sedian faeces berwarna hitam
 IV. ANALISA DATA

No Data Etiologi Masalah

1. DS : Agen injuri fisik Gangguan rasa
Ny. S mengatakan nyeri di daerah luka ca mamae dan nyaman nyeri
benjolan ca mamae terasa berat
DO :
1. Nyeri (+)
2. Pasien merasa kesakitan di daerah payudara
sebelah kanan
3. Pasien tampak tidak nyaman dan tidak leluasa
bergerak pada daerah dada
4. Obs. tanda-tanda vital :
TD : 110/70 mmHg
S : 370C SpO2 : 95%
N : 87x/Menit RR : 24x/menit
Normal TTV :
TD S : 110-130 mmHg
D : 70-90 mmHg
Suhu : 36-37,50C
Nadi : 60-100x/menit
RR : 12-20x/menit
SpO2 : 99-100%
2. DS : Mual Perubahan nutrisi
Ny. S mengatakan merasa mual dan muntah pada Muntah kuang dari
saat makan, badan terasa lemas, kurang selera kebutuhan tubuh
makan, dan perubahan sensasi rasa.
DO :
1. Mual (+)
2. Pasien tampak kurang minat pada makanan
3. Pasien tampak tidak minat makan

3. DS : Penurunan Resiko infeksi

Ny. S mengatakan merasa nyeri dan kadang mencium pertahanan tubuh
 aroma tidak sedap di bagian luka ca mamae. karena kerusakan
DO : jaringan
1. Pus pada luka ca mamae (+)
2. Darah pada luka ca mamae (+)
3. Nekrosis (+)

V. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Gangguan rasa nyaman nyeri b.d agen injuri fisik
2. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d mual muntah
3. Resiko infeksi b.d penurunan pertahanan tubuh karena kerusakan
jaringan

VI. PRIORITAS MASALAH KEPERAWATAN

N MASALAH TANGGAL PARAF
O KEPERAWATAN Ditemukan Teratasi (Nama)
Gangguan rasa Sebagian
1. 11 Oktober 2017
nyaman nyeri 18 Oktober 2017

Perubahan nutrisi Sebagian

2. 11 Oktober 2017
kurang dari tubuh 18 Oktober 2017
Sebagian
3. Resiko infeksi 11 Oktober 2017
18 Oktober 2017

VII. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

N Diagnosa Kriteria
Tujuan Intervensi Rasional
o Keperawatan Hasil
1. Gangguan rasa Setelah 1. Nyeri (-) 1. Kaji nyeri secara 1. Mengukur skala nyeri
2. Pasien tidak 2. Mengetahui rasa
nyaman nyeri dilakukan komprehensif ( Lokasi,
merasa ketidaknyamanan
b.d agen injuri asuhan karakteristik, durasi,
 fisik keperawatan kesakita frekuensi, kualitas dan pasien saat nyeri
3. Mengurangi rasa nyeri
selama 3x24 pada faktor presipitasi ).
2. Observasi reaksi saat timbul
jam payudara
4. Mepercepat proses
nonverbal dari ketidak
diharapkan sebelah
penyembuhan dan
nyamanan.
nyeri hilang. kanan
3. Ajarkan teknik non mengurangi nyeri
Normal
farmakologis (relaksasi,
TTV :
distraksi dll) untuk
TD S : 110-
mengatasi nyeri.
130 mmHg 4. Kolaborasi pemberian
D : 70-90 analgetik untuk
mmHg mengurangi nyeri.
Suhu : 36-
37,50C
Nadi : 60-
100x/menit
RR : 12-
20x/menit
SpO2 : 99-
100%
2. Perubahan Setelah 1. Mual (-) 1. Kaji makanan yang 1. Menambah minat
2. Pasien disukai oleh klien.
nutrisi kurang dilakukan pasien untuk makan
2. Monitor jumlah nutrisi
menjadi 2. Mengukur jumlah
dari kebutuhan asuhan
dan kandungan kalori
minat nutrisi dan kalori
tubuh b.d mual keperawatan 3. Anjurkan pasien makan
pada makanan pada pasien
muntah selama 3x24 sedikit tapi sering
3. Mengurangi rasa mual
makanan 4. Kolaborasi team gizi
jam
3. Pasien tetapi nutrisi tetap
untuk penyediaan
diharapkan
minat terpenuhi
nutrisi TKTP
kebutuhan 4. Memenuhi jumlah gizi
makan
nutrisi pasien TKTP dalam tubuh
terpenuhi. pasien.
3. Resiko infeksi Setelah 1. Pus 1. Lakukan cuci tangan 1. Kebersihan untuk
dengan sabun sebelum
b.d penurunan dilakukan (-) mengurangi infeksi.
dan sesudah tindakan
2. Darah 2. Memberikan
pertahanan asuhan keperawatan.
(-) 2. Pertahankan lingkungan yang
tubuh karena keperawatan
kerusakan selama 3x24 3. Nekro lingkungan aseptik.
yang aseptik. 3. Membersihkan dan
jaringan jam sis (-)
3. Lakukan perawatan
mengurangi pus, darah
diharapkan luka dan dressing setiap
pada luka pasien.
resiko infeksi hari.
4. Mempercepat
4. Berikan antibiotic
tidak terjadi.
sesuai program. proses penyembuhan