LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH DENGAN CA OVARIUM PADA NN. I

DI RUANG A2 RSPAL DR. RAMELAN SURABAYA

Disusun Oleh :

Siti Khonisah

2231027

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN HANG TUAH SURABAYA

TAHUN AJARAN 2023

 LEMBAR PENGESAHAN

Saya yang bertandatangan di bawah ini

Judul : Laporan Kasus Asuhan Keperawatan Medikal Bedah dengan Ca.
Ovarium pada Nn. I di Ruang A2 RSPAL dr. Ramelan Surabaya

Nama : Siti Khonisah

NIM : 2231027

Program Studi : Profesi Ners

Tanggal Praktik Klinik :

Laporan Kasus dibuat sebagai syarat untuk memenuhi Kompetensi Keperawatan

Surabaya,

Mengetahui

Pembimbing Institusi Pembimbing Lahan

Ns. Nisha DR, S.Kep.,MSi Siti Fatimatur R, S.Kep., Ns

NIP.03.045 NIP.022018040

Kepala Ruangan

Kasiati, S.Kep., Ns
NIP.197804292006042002
 FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

A. Pengkajian Keperawatan Medikal Bedah

Waktu pengkajian : Minggu, 14 Mei 2023 Waktu MRS : 12/05/2023
Ruang/ kelas : A2/4B No RM : 00-00-72-46-43
Diagnosa Medis : Malignant neoplasm of ovary

1. Identitas
Nama : Nn. I Suku Bangsa : Jawa
Jenis Kelamin : Perempuan Pendidikan : S1
Umur : 28 tahun Pekerjaan : Karyawan swasta
Agama : Islam Pgg jwb : Orang tua
Status : Belum menikah
Alamat : Jl. Hayamwuruk no. 84 B RT 01/01

2. Keluhan Utama :
Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang ke IGD RSAL dr. Ramelan pada tanggal 13/05/2023 dengan keluhan batuk
selama 2 minggu, demam, perut kembung, rasa penuh atau begah pada perut bawah dan
kemeng menjalar hingga tulang belakang, lemas, dan tampak pucat. Pasien mengatakan
menstruasi sejak 4 bulan tanpa berhenti jumlah darah yang keluar banyak dan disertai
gumpalan-gumpalan darah. Pada kondisi saat ini sehari ganti pembalut 3-4x. Pengobatan
sebelumnya pasien ke RSUD Mojokerto dan dari hasil USG dinyatakan terdapat tumor
padat ovarium, pada saat kontrol pasien di rujuk ke RSAL karena HB menurun yaitu
6.80. Pasien dengan tingkat kesadaran komposmentis GCS 456, Pasien terpasang infus
NS 14 tpm pada tangan kiri.

Riwayat Penyakit Dahulu :

Pasien tidak memiliki riwayat penyakit menurrun ataupun penyakit menular.

Riwayat Kesehatan Keluarga:

Pasien mengatakan dari keluarga pasien tidak ada yang memiliki Riwayat penyakit atau
siklus menstruasi yang sama dengan pasien.

Genogram :
 Riwayat alergi: pasien tidak memiliki riwayat alergi obat maupun makanan.

3. Observasi dan Pemeriksaan Fisik

Keadaan Umum : lemah Kesadaran : composmentis
Tanda-Tanda vital
TD : 115/76 Nadi : 112x/m RR : 20 Suhu : 38,5 C

Antropometri
TB : 150cm BB SMRS : 45 Kg BB Stlh MRS : 44 Kg
IMT 17,78 (Kurang) BBI : 50kg

4. B1 Pernafasan (Breath)
Bentuk Dada : simetris Pergerakan : normal
Otot bantu nafas tambahan : tidak ada
Irama nafas : 20x/m Kelainan : efusi pleura kanan
Pola nafas : normal Taktil/ Vocal fremitus: tidak ada
Suara nafas : ronkhi Suara nafas tambahan: tidak ada
Sesak nafas : tidak ada Batuk : ada, Batuk selama 2 minggu
Sputum : ada Warna: Ekskresi:
Sianosis : tidak ada jika ada, lokasi: (-)
Kemampuan aktivitas: nafas spontan
Masalah Keperawatan: bersihan jalan nafas tidak efektif D.0001

5. B2 Kardiovaskuler (Blood)
Ictus cordis : teraba di ics 5 Irama jantung: 73x/m
Nyeri dada : tidak ada jika ya, jelaskan (PQRST):

Bunyi jantung: S1 S2 tunggal Bunyi jantung tambahan: tidak ada

CRT : < 2 detik Akral: hangat
Oedema : tidak ada Jika ya, jelaskan:
Hepatomegali: tidak ada
Perdarahan : tidak ada
Masalah Keperawatan: tidak ada masalah keperawatan

6. B3 Persarafan (Brain)
GCS Eye : 4 Verbal : 5 Motorik: 6 Total: 15
Refleks Fisiologis
Biceps: (+) Triceps: (+) Patella: (+)
Refleks Patologis:
Kaku Kuduk : (-) Bruzinski I: (-)
Bruzinski II: (-) Kernig: (-)

Nervus Kranial
 NI : (Olfactorius) pasien mampu membedakan bau (makanan)
NII : (Optikus) pasien mampu melihat dengan jelas
NIII : (Okulomotorius) pasien mampu melihat ke segala arah
NIV : (Troklearis) pasien mampu menggerakkan bola mata dari atas dan bawah
NV : (Trigeminus) pasien mampu merasakan rangsangan
NVI : (Abdusen) pasien mampu menggerakkan bola mata secara lateral
NVII : (Facialis) pasien mampu tersenyum dan mengerutkan dahi
NVIII : (Acoustic/Auditorius) pasien mampu mendengar suara bising
NIX : (Glosofaringeus) pasien mampu merasakan makanan manis
NX : (Vagus) pasien mampu menelan
NXI : (Asesorius) pasien mampu memutar kepala ke samping
NXII : (Hipoglasus) pasien mampu menggerakkan dan mengeluarkan lidah

Nyeri Kepala : iya, pasien merasakan sakit kepala (pusing)

Paralisis : tidak terdapat kelumpuhan

Penciuman
Bentuk Hidung
Septum : persis terletak di tengah
Polip : tidak ada benjolan
Kelainan : tidak ada
Wajah & penglihatan
Mata : simetris Kelainan : tidak ada
Pupil : isokor Refleks : membuka dan menutup mata
Konjungtiva : anemis Gangguan : tidak ada
Skelera : tidak ikterus Gangguan : tidak ada
Visus : normal
Pendengaran
Telinga : simetris Kelainan : tidak ada
Kebersihan : bersih
Gangguan : tidak ada Alat bantu : tidak ada
Lidah
Kebersihan : bersih uvula : (-)
Palatum : (-) kesulitan telan: tidak
Afasia : (-)
Masalah Keperawatan: tidak ada masalah keperawatan

7. B4 Perkemihan (Blader)
Kebersihan : bersih Ekskresi :
Kandung Kemih: lunak Nyeri Tekan : tidak ada
Eliminasi uri SMRS frek: Jumlah : 2000ml Warna: kuning jernih

Eliminasi uri MRS frek: jumlah :1500ml Warna: kuning jernih

Alat bantu : tidak ada
Gangguan:
Masalah Keperawatan: tidak ada masalah keperawatan
8. B5 Pencernaan (Bowel)
Mulut : bersih Membra mukosa: lembab
Gigi/ gigi palsu: tidak ada Faring : normal
Diit (makan&minum) SMRS: makan 3xsehari (Nasi dan lauk), minum 1500ml/hari

Diit di RS diit : makanan kasar Frekuensi: 3xsehari, ½ porsi

Nafsu makan : menurun
Muntah : ada sebanyak 1x Mual: hilang timbul
Jenis : karbohidrat, protein, serat NGT: tidak terpasang
Porsi : 926 kkal/hari
Frekuensi Minum: 5-7x/hari Jumlah: 1200cc/hari Jenis: cair

Abdomen Bentuk perut : distensi Peristaltik: bising usus 5x/menit

Kelainan Abd : lingkar perut membesar semenjak 4 bulan yang lalu, terasa
penuh/begah dan kembung
Hepar : (-)
Lien : (-)
Nyeri abdomen: tidak ada
Hemoroid: tidak ada
Eliminasi alvi SMRS
Frekuensi: 1-2hari sekali Warna: kekuningan
Konsistensi: lunak
Eliminasi alvi MRS
Frekuensi:2-3 hari sekali Warna: kuning kecoklatan
Konsistensi: agak keras Colostomi: tidak ada
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah keperawatan

9. B6 Muskuluskeletal & Integumen (Bone)

Rambut dan kulit kepala
Skabies: tidak ada
Warna kulit: sawo matang Kuku: bersih
Turgor kulit: menurun
ROM: Jika terbatas, pada sendi:

Kekuatan Otot: 5555 5555

5555 5555

Deformitas: tidak ada

Fraktur: tidak ada
Lain-lain: -
 Masalah Keperawatan: tidak ada masalah keperawatan

10. Endokrin
Pembesaran KGB : tidak ada
Hiperglikemia : tidak ada
Hipoglikemia : tidak ada
DM : tidak ada
Masalah Keperawatan: tidak ada masalah keperawatan

11. Seksual Reproduksi

Menstruasi terakhir : masih keluar perdarahan
Masalah menstrusi : pasien menstruasi sejak bulan desember 2022 hingga maret 2023
jumlah darah banyak yang disertai gumpalan-gumpalan darah. Pasien ganti pembalut 3-
4x sehari.
Pap smear terakhir : tidak pernah dilakukan
Pemeriksaan payudara/ testis sendiri tiap bulan : tidak pernah
Masalah seksual yang berhubungan dengan penyakit :
Masalah Keperawatan: risiko perdarahan D.0012

12. Kemampuan Perawatan Diri

Aktivitas SMRS MRS
Mandi 1 3
Berpakaian/ dandan 1 2
Toileting/ eliminasi 1 3
Mobilitas di tempat tidur 1 2
Alat bantu 1 3
Berjalan 1 2
Niak Tangga 1 3
Berbelanja 1 3
Memasak 1 3
Pemeliharaan rumah 1 3
Berpindah 1 1

Keterangan
Skor 1: Mandiri
2: Alat bantu
3: Dibantu orang lain dan alat
4: Tergantung/ tdk mampu
Masalah Keperawatan: tidak ada masalah keperawatan
13. Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium
Tgl pemeriksaan: 12/05/2023

No Jenis Pemeriksaan Hasil (satuan) Nilai Normal (satuan)

1 HB 6.80 13-17
2 Hematokrit 21.30 40.0-54.0
3 Eritrosit 2.80 3.50-5.00
4 Trombosit 544.00 150-450
4 BUN 6 10-24 mg/dL
5 Clorida 105.9 95-105

Photo : Thorax (12/05/2023)

Kesimpulan : Efusi pleura kanan dan peradangan paru kanan, curiga proses metastase
Lain-lain :
USG thorax kanan (15/05/2023) kesan : efusi pleura kanan

Terapi/ Tindakan Lain-lain:

Tgl: (12/05/2023)

No Nama Obat Dosis Rute Indikasi

1 Inj. Ondansetron 2x1gr IV Anti mual atau muntah
4mg
2 Tranexamid acid 3x500mg IV Anti perdarahan
3 Vit. K 3x 1A IV Anti perdarahan yang disebabkan
kurangnya vit. K
4 Inj. antrain 2x 1 IV Anti nyeri, penurun demam
5 pamol 3x500mg infus Menurunkan demam dan anti nyeri
6 Inj. Omeprazole 2x40mg IV Menekan produksi asam lambung
dan melapisi lambung

Surabaya, 14 Mei 2023

Perawat
B. Analisa Data (Diagnosa Keperawatan)

No Data (Symptom) Penyebab (Etiologi) Masalah (Problem)

1 Ds : Hipersekresi jalan Bersihan jalan

Pasien mengatakan batuk nafas (efusi pleura D nafas tidak efektif
berdahak sudah 2 minggu proses metastase) (D.0001)
Do :
. Dari hasil foto thorax
didapatkan efusi pleura
kanan yang di curigai
metastase
. RR : 20x/m, SPO2 : 98
. Suara paru ronkhi
2 Proses penyakit Hipertermi (D.0130)
Ds :
Pasien mengatakan badannya
terasa demam sejak kemarin

Do :
. TTV, TD : 115/76 mmHg,
N : 112x/m, S : 38,5 C
. pasien tampak lemah
. pasien tidak ingin makan
maupun minum

3 Proses keganasan (Ca Risiko Perdarahan

Ds : ovarium) (D0012)
. Pasien mengatakan
menstruasi selama 4 bulan
tanpa berhenti dan keluar
gumpalan-gumpalan darah,
ganti pembalut 3-4x sehari

Do :
. pasien tampak lemah dan
pucat
. HB 6.80 hematokrit 21.30
. Hasil USG sebelumnya
terdapat tumor padat
ovarium
Prioritas Masalah

Tanggal
No Masalah Keperawatan Paraf
ditemukan teratasi
1 Bersihan jalan nafas tidak 14 Mei 2023
efektif berhubungan dengan
Hipersekresi jalan nafas (efusi
pleura D proses metastase)
yang ditandai dengan :
1. Pasien mengatakan batuk
berdahak sudah 2 minggu
2. Dari hasil foto thorax
didapatkan efusi pleura
kanan yang di curigai
metastase
3. RR : 20x/m, SPO2 : 98
4. Suara paru ronkhi
2
Hipertermi berhubungan
dengan Proses penyakit
Yang di tandai dengan :
1. TTV, TD : 115/76 mmHg, 14 Mei 2023
N : 112x/m, S : 38,5 C
2. pasien tampak lemah
3. pasien tidak ingin makan
maupun minum
3
Risiko Perdarahan
berhubungan dengan Proses
keganasan (Ca ovarium)
yang ditandai dengan :
1. Pasien menstruasi selama 4 14 Mei 2023
bulan tanpa berhenti dan
keluar gumpalan-gumpalan
darah, ganti pembalut 3-4x
sehari
2. pasien tampak lemah dan
pucat
3. HB 6.80, hematokrit 21.30
4. Hasil USG sebelumnya
terdapat tumor padat ovarium
C. Intervensi Keperawatan

No Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Rasional

1 Bersihan jalan nafas tidak Setelah dilakukan tindakan Manajemen jalan nafas buatan Membantu pasien
efektif berhubungan keperawatan selama 2x8jam (I.01011) untuk mendapatkan
dengan Hipersekresi jalan maka diharapkan Bersihan pernapasan yang
nafas (efusi pleura D jalan nafas tidak efektif Observasi : adekuat
proses metastase) membaik, dengan kriteria :
Bersihan jalan nafas a. Monitor pola nafas
(L.01001) (frekuensi, kedalaman,
usaha nafas)
a. Batuk efektif b. Monitor bunyi nafas
meningkat tambahan (misal
b. Produksi sputum gurgling, mengi,
menurun weezing, ronkhi kering)
c. Frekuensi nafas c. Monitor sputum (jumlah,
membaik warna, aroma)
d. Pola nafas membaik Terapeutik :

a. Lakukan penghisapan
lendir kurang dari 15
detik bila perlu
b. Berikan oksigenasi jika
perlu
Edukasi :

a. Ajarkan batuk efektif

Kolaborasi :

a. Kolaborasi pemberian
bronkodilator

Setelah dilakukan Manajemen hipertermia (SIKI

2 Hipertermi berhubungan tindakan keperawatan I.15506) Membantu
dengan Proses penyakit selama 2x8jam diharapkan mengudentifikasi
Hipertermi menurun Observasi : dan mengelola
peningkatan suhu
dengan kriteria : 1. Identifikasi penyebab tubuh akibat
hipertermia disfungis
1. Menggigil menurun. 2. Monitor suhu tubuh termoregulasi
Terapeutik :
2. Kulit merah menurun.
1. Sediakan lingkungan yang
3. Pucat menurun.
dingin
4. Suhu tubuh membaik. 2. Longgarkan atau lepaskan
pakaian
5. Suhu kulit membaik. 3. Berikan cairan oral
Edukasi :
6. Tekanan darah membaik
1. Anjurkan tirah baring
Kolaborasi :

1. Kolaborasi pemberian
cairan dan elektrolit
intravena jika perlu

Manajemen mual (I.03117)

Observasi :

1. Identifikasi
pengalaman mual
2. Monitor mual
Setelah dilakukan
Risiko Perdarahan tindakan keperawatan Pencegahan perdarahan I.02067 Mengidentifikasi dan
3 berhubungan dengan selama 2x8jam diharapkan Observasi menurunkan risiko
Proses keganasan (Ca tingkat perdarahan atau komplikasi
ovarium) menurun dengan kriteria : 1. Monitor tanda dan gejala stimulus yang
perdarahan menyebabkan
Tingkat perdarahan 2. Monitor nilai hematokrit perdarahan atau
dan HB sebelum dan risiko perdarahan
(L.02017)
setelah kehilangan darah
a. Perdarahan pasca 3. Monitor tanta-tanda vital
operasi menurun ortostatik
b. Hemoglobin membaik 4. Monitor koagulasi
c. Hematokrit membaik Terapeutik
d. Tekanan darah
1. Pertahankan bedrest
membaik
selama perdarahan
2. Batasi Tindakan invasive
Edukasi

1. Jelaskan tanda dan gejala

perdarahan
2. Anjurkan menghindari
aspirin
3. Anjurkan meningkatkan
asupan dan vit. K
4. Anjurkan segera melapor
jika terjadi perdarahan
Kolaborasi

1. Kolaborasi pemberian
obat perdarahan
D. Implementasi Keperawatan

No Waktu Waktu Catatan Perkembangan

Tindakan TT TT
Dx (Tgl & jam) (Tgl & jam) (SOAP)
1 14/05/2023 14/05/2023 Dx : 1
07.34 1. Memonitor pola nafas 13.18 S : pasien mengatakan bisa
(frekuensi, kedalaman, usaha mengeluarkan dahak dengan Teknik
07.36 nafas) batuk efektif yang di ajarkan
2. Memonitor bunyi nafas O:
07.40 tambahan (ronkhi) . jumlah sputum yang keluar banyak,
3. Memonitor sputum (jumlah, warna kehijauan
09.40 warna, aroma) . suara nafas ronkhi
4. Mengajarkan batuk efektif . RR 20x/m, SPO2 98
10.47 5. Memposisikan semifowler A : masalah Bersihan jalan napas
11.15 6. Mengukur TTV pasien teratasi sebagian
12.00 7. Menginjeksi pasien asam P : lanjutkan intervensi (1.2.3.4.5.6)
tranexamat 1A, vit. K 1A dan
ondansetron 1A

2 14/05/2023 14/05/2023 Dx : 2
07.38 1. Mengidentifikasi penyebab 13.35 S : pasien mengatakan demam sudah
07.42 hipertermia turun
07.47 2. Memonitor suhu tubuh O:
3. Memberikan cairan infus NS . pasien masih tampak lemah
08.00 20tpm . TTV, TD : 118/78 mmHg, N :
4. Menganjurkan untuk 82x/m, S : 38,2 C, RR : 20, SPO2 : 98
08.05 memperbanyak minum air putih A : masalah hipertermi teratasi
08.07 5. Mengajarkan kompres hangat sebagian
6. Memberikan infus pamol 20 tpm P: lanjutkan intervensi (2.3.4.5.6)
3. 14/05/2023 1. Memonitor tanda dan gejala 14/05/2023 Dx : 3
07.39 perdarahan 13.42 S : pasien mengatakan perdarahan
08.00 2. Menjelaskan tanda dan gejala sedikit berkurang, tidak sebanyak hari-
perdarahan hari sebelumnya
08.02 3. Menganjurkan keluarga pasien O:.
untuk segera melapor jika terjadi . pasien tampak pucat
perdarahan . tidak ada tanda kelainan maupun
09.43 4. Memberikan transfuse darah PRC alergi setelah di berikan transfusi
1 bag 20tpm darah 1 bag
12.00 5. Memberikan injeksi obat . cek HB setelah transfusi yang ketiga
tranexamid acid 1A 10.70
A : masalah risiko perdarahan teratasi
sebagian
P: lanjutkan intervensi (1.3.5)