LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN MEDICAL BEDAH DENGAN

DIAGNOSA FRAKTUR LUMBAL DI RUANG G2
RSPAL Dr. RAMELAN SURABAYA

TUGAS INDIVIDU

Disusun Sebagai Kelengkapan Praktik Klinik Keperawatan Medical Bedah

Disusun Oleh :
Umi Isnaini
NIM. 2212056

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN HANG TUAH SURABAYA
TAHUN AJARAN
 2004

LEMBAR PENGESAHAN

Laporan Kasus Asuhan Keperawatan Medical Bedah Dengan Diagnosa Fraktur

Lumbal Di Ruang G2 RSPAL Dr. Ramelan Surabaya

Nama : Umi Isnaini

NIM : 2212056
Prodi : Profesi Ners
Asal Institusi : STIKes Hang Tuah Surabaya
Tanggal Pelaksana : 18 Maret –23 Maret 2024

Surabaya, 22 Maret 2024

Mahasiswa

Umi Isnaini
NIM. 2212056

Mengetahui,

Pembimbing Institusi Pembimbing Lahan

Imroatul Farida, S.Kep., Ns., M.Kep Kukuh Widodo, S.Psi., S.Kep.,Ns.,Sp.Kep.MB

NIP. 03028 Pembina IV/a NIP197305181994031006

Kepala Ruangan G2

Suliani, A.Md.,Kep.
III/D NIP.197304161997032001
 FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL
BEDAH
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN HANG TUAH
SURABAYA
Tgl Pengkajian : 18-3-2024 PENDEKATAN
Jam REVIEW OF SISTEM (Adaptasi
: 10.00 wib Henderson &
Roy)
Tgl MRS : 09-3-2024 No Rekam Medik : 620xxx
Ruang : G2 kamar 6 D Diagnosa Medis : Fraktur Lumbal

Nama : Tn. D Pekerjaan : Swasta

Umur : 35 th Suku Bangsa : Jawa, Indonesia
Agama : Islam Jenis Kelamin : Laki-laki
Pendidikan : SMA Status perkawinan : Kawin
Alamat : Surabaya Penanggung biaya : BPJS

Riwayat Sakit Dan Kesehatan

Keluhan Pasien mengeluh perut mual- mual dan nyeri di luka jahitan operasi
Utama
Riwayat Pasien mengatakan tgl 7/3/24 pernah jatuh dari sepeda motor saat berangkat kerja, kaki
penyakit terasa lemas dan punggung terasa sakit, kemudian pasien pulang kerumah. Pada tgl 8/3/24
sekarang pasien control ke Rs Al irsyad ke poli tulang, sebelumnya pasien pernah di rawat di Rs Dr
soetomo mulai th 2022 dengan diagnose TB Tulang, dari hasil bacaan MRI: ObservasiI
Tumor/ TBC, kemudian pasien tidak melanjutkan perawatan di Dr,soetomo. Th 2023
pasien menjalani pengobatan alternatife herbal di sidoarjo seperti jamu. Tgl 10/3/23 pasien
control ke dokter saraf di Rs Al irsyad dari hasil foto Lumbosakral AP/Lat : Compresi VL4
paralumbal muscle spasme. Tgl 9/3/24 pasien datang ke Rs Angkatan Laut Ramelan di Igd
dengan keluhan tidak bias jalan, nyeri punggung, buat duduk tidak bias. Di Igd sudah
dilakukan pemeriksaan fisik kemudian di bawa ke ruangaan G2, selama perawatan di ruang
G2 telah di lakukan pemeriksaa laborat pada tgl 13/03/24 dan tgl 15/3/24 di acarakan
operasi Laminectomy

Riwayat Tahun 2022 pasien pernah di rawat di Rs Dr soetomo dengan TBC tulang dan
penyakit mengkonsumsi obat TB seperti : Rifamicin 600 mg, isoniazid 400 mg, etambutol 500 mg,
dahulu sanazed 500 mg di minum 1 x/hari, curcuma 1x1 , anatram 500 mg k/p

Riwayat Ada, bapak dari pasien juga sakit TBC dan DM

penyakit
keluarga
Riwayat Alergi Pasien mengatakan, pasien tidak memiliki alergi pada obat ataupun makanan
Keadaan umum : cukup Kesadaran : composmentis
Tanda vital :
Tensi : 123/76 mmHg Nadi : 80 x/mnt Suhu : 36,5 C. SpO2 : 99% GCS : 456. RR : 20 BB : 74kg
 Genogram:

Ket Laki laki Pasien

:
Perempuan Menikah

Meniggal
Serumah

Garis Keturunan

B1 : Breath/Pernapasan
Bentuk dada : normo chest
Pergerakan : sama
Otot bantu nafas tambahan : tidak ada
Nafas : spontan
Pola nafas : eupneu (normal)
Suara nafas : vesikuler
Sesak nafas : tidak ada Batuk : tidak ada
Sputum : tidak ada sputum
Sianosis : tidak ada

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

B2 / Blood / Sirkulasi
Perdarahan : tidak ada
Ictus Cordis : teraba
Jantung : besar dan bentuk normal
Nyeri Dada : tidak ada
CRT : kurang dari 2 detik Akral : hangat

Pembesaran kelenjar getah bening : tidak ada

Bunyi jantung : S1 S2 tunggal

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

 B3/ Brain / Persarafan
GCS : 456 Eye:4 Verbal: 5 Motorik: 6 total: 15

Reflek fisiologis :
triceps ( / ) patela ( / ) achilles ( / ).
Reflek patologis :
kaku kuduk (-/+) brudziynki (-/+) babinzky (-/+) kerniks (-/+)
Nervus kranial I : pasien bisa
(Saraf Olfaktorius) mencium bau
minyak kayu putih,
parfum
Nervus kranial II
(Saraf Optikus) : pasien bisa melihat lapang pandang pada sisi visual kiri dan kanan
Nervus kranial III
(Saraf Okulomotorius) : ada reaksi pupil terhadap cahaya
Nervus kranial IV
(Saraf Troklearis) : pasien mampu menggerakan bola mata ke kanan dan ke kiri
Nervus kranial V
(Saraf Trigeminus) : kelopak mata adakah reaksi seperti mengedip secara langsung
Nervus kranial VI
(Saraf Abdusens) : pasien mampu melihat kesegala arah
Nervus kranial VII
(Saraf Fasialis) : pasien bisa tersenyum dengan simetris, mengerutkan bisa dahi
Motorik
Nervus kranial VIII
(Saraf Vestibulokoklearis): pasien bisa mendengar suara bisikan atau menggerakkan jari secara
bergantian
Nervus kranial IX
(Saraf Glosofaringeus) : pasien yang tidak mengalami gangguan menelan
Nervus kranial X : Pasien dapat menelan dengan baik dan mampu membuka mulut
Vertebra L4 : pasien mengeluh nyeri di punggung ,ada luka jahitan operasi 15 cm bersih
P : Pasien mengeluh nyeri perut sampai tembus ke belakang
Q : seperti di tusuk tusuk dan panas
R : Paralumbal
S :5
T : Terus menerus
Masalah Keperawatan : Nyeri akut D.0077

Nervus kranial XII : pasien dapat menggerakkan lidahnya kekanan dan kekiri
Kepala : bersih
Nyeri kepala : tidak ada
Paralisis : tidak ada
Penciuman : Normal Bentuk hidung : normal
Septum : ditengah Polip : tidak ada
Gangguan/kelainan : tidak ada

Wajah & Penglihatan

Mata : tidak ada Kelainan : tidak ada kelainan
Pupil : isokor Reflex cahaya : +/+ Konjungtiva : tidak anemis Sklera : putih
Lapang pandang : kiri terbatas Kelainan : tidak ada kelainan
Pendengaran Telinga : normal Kelainan : tidak ada Kebersihan : bersih
Alat bantu : tidak ada

Lidah
Kebersihan : bersih
Kesulitan telan : tidak ada
Berbicara : nornal

B4/ Bladder/ Perkemihan Frek : ± 4x/hari Jumlah : ± 1200cc/24 jam warna: kuning
Eliminasi urin SMRS
Eliminasi urin MRS Frek : ± 4 x/hari Jumlah : ± 1200cc/24 jam warna: kuning
Alat bantu : tidak ada
Gangguan : tidak ada
Masalah keperawatan : tidak ada masalah keperawatan

B5/ Bowel/ Pencernaan

Mulut : normal, merah Membran Mukosa : lembab

Gigi/gigi palsu : tidak ada Faring : tidak ada gangguan
Pola makan & minum SMRS :

Makan : 3 x/hari Jenis : bebas

Minum : 7 gelas/hr Pantangan : tidak ada
Pola makan & minum MRS :
Nafsu makan : tetap
Muntah : tidak Mual : iya
Jenis : Nasi tinggi protein, NGT : tidak ada
Frekw 3x makan utama
2x selingan anjurkan
makan sediit tapi sering

Porsi : 3x habis 1/2 porsi

 Frekuensi minum : 7 gelas/hari jumlah : ± 1200cc/24 jam
Jenis : air mineral
Abdomen
Bentuk perut : sedikit rounded
Peristaltic : 13x/menit
Kelainan abdomen : tidak ada
Hepar : tidak ada kelainan
Lien : tidak ada kelainan
abdomen : normal
Eliminasi alvi SMRS
Frekuensi : 1 kali/hari Warna : kuning Konsistensi : lembek
Eliminasi alvi MRS
Frekuensi : hari ini belum BAB Warna : - Konsistensi : - Colostomi : tidak ada
B6 / Bone/ Muskuloskletal
Masalah Keperawatan : Nausea D.0076

B6 Bone (Muskuloskeletal & Integumen)

Rambut, kulit kepala : hitam, normal
Warna kulit : sawo matang
Kuku : normal pendek bersih
Turgor kulit : baik
ROM : terbatas
Kekuatan otot :5555 / 5555 5555 5555
3333 / 3333
0000 555
0000
Tulang : Paralumbal muscle spasme 444 444
Jaringan/trauma : ada, didaerah vertebra lumbal 4
Masalah Keperawatan :
Gangguan mobilitas fisik D.0054

Endokrin
Thyroid : tidak ada benjolan
Hiperglikemia : tidak ada
Hipoglikemia : tidak ada

Masalah Keperawatan : tidak ada masalah keperawatan

Personal Hygiene
 Mandi SMRS : ± 3x/hari dengan sabun mandi Mandi MRS :di seka 1x/hari
Keramas : ± 3 x/seminggu dengan shampoo Keramas : tidak pernah
Ganti pakaian : setiap hari Ganti pakaian : pakai kaos
Menyikat gigi : 3x/hari Menyikat gigi : 1x/hari
Memotong kuku :2 minggu sekali Memotong kuku : belum
SMRS MRS Skor :
Kemampuan
Perawatan Mandi 1 3 1 : Mandiri
Diri 2 : Alat bantu
Berpakaian/ 1 3 3 : Dibantu orang lain dan alat
dandan 4:Tergantung/ tidak mampu
Toileting/ 1 3
eliminasi
Mobilitas di 1 3
tempat
Tidur
Berpindah 1 3
Berjalan 1 3
Naik tangga 1
Berbelanja 1
Memasak 1
Pemeliharaan 1
rumah
Alat bantu berupa :

MASALAH Defisit perawatan diri

Masalah Keperawatan : defisit perawatan diri D.0109

Istirahat dan Tidur

Istirahat tidur SMRS : 6 jam/hari

Jam tidur malam MRS : 22.00-00.00 Jam tidur siang MRS : tidak bisa tidur siang
Kualitas Tidur : ±4 jam/hari Kebiasaan sebelum tidur : tidak ada
Masalah : gangguan pola tidur
Penyebab : nyeri

Masalah Keperawatan : gangguan pola tidur D.0055

Kognitif Perseptual-Psiko-Sosio-Spiritual
Persepsi terhadap sehat sakit :
Konsep Diri
1. Gambaran diri : pasien mengatakan capek dengan rasa nyeri yang diderita

2. Identitas diri : pasien mengatakan dirinya adalah pekerja di perusahaan

3. Peran diri : pasien mengatakan dirinya adalah seorang anggota pekerja keras

4. Ideal diri : pasien mengatakan ingin segera sembuh

5. Harga diri : pasien merima musibah yang menimpanya

Kemampuan berbicara : jelas dan baik

Bahasa sehari-hari : Jawa dan Indonesia
Kemampuan adaptasi terhadap masalah : mencari jalan keluar
Ansietas : ada
Aktivitas sehari-hari : berkerja

Masalah keperawatan :
Ansietas D.0080

Pemeriksaan Penunjang
Hasil Foto MRI 13/3/2024
MRI Lumbosacral ,irisan axial T1FSE,T2FR FSE, Coronal T2FRFSE, Sagital T1FSE, T2
FRFSE,T2FRFSEFS, kesan: Destruksi dan deformitas corpus VL4 dan di sertai bulging
mass ke semua sisi ( Lateral, anterior dan posterior) mendesak dan menyempitkan spinal
canal di level VL 3-4 tampak destruksi discus intervertebralis VL 3-4 dapat merupakan
spondylodiscitis ( masih mungkin di sebabkan oleh TB ( pott disease)
Abses para vertebral sisi kiri ( M.posoas kiri)
Mr Myelografi :tampak hambatan partial berat aliran liquor cerebrospinalis.
Hasil laboratorium 14/3/2024
Hb. 14.8 , Lekosit 7.36 , Natrium 140 , Kalium 3.5 , Clorida 100 , Bun 9 , Sc 0,9 , Trombosit
353 , Sgot 17 , Sgpt 18 , PPT 16.4 , APTT 30.8 , HBSAG non reaktif
Terapi
Terapi obat Dosis Rute
Inf Nacl 0,9% 1000 ml/ 24 jam IV
Cefuroxim 1,5 gr/ 8 jam IV
Ketorolax 30 mg / 8 jam IV
Omeperazol 40 mg/ 12 jam IV
Transamin 500 mg/ 8 jam IV
Paracetamol 500 mg/ 8 jam po

Mahasiswa

Umi Isnaini
NIM. 2212029

Mengetahui,

Pembimbing Institusi Pembimbing Lahan

Imroatul Farida, S.Kep., Ns., M.Kep Ku Kukuh Widodo, S.Psi.,S.Kep.,Ns.,Sp.Kep.,MB

NIP. 03028 Pembina IV/a NIP 197305181994031006
 ANALISA DATA
Data / Faktor resiko Etiologi Masalah/Problem

Ds : Pasein mengeluh perut mual Efek agen farmakologis Nausea (D. 0076 )
mual setelah operasi dan minum
obat TB

Do : k/u lemah
Tensi 123/76 mmhg
Nadi 80x/ menit
Rr 20 x/menit
Mengeluh mual
Merasa ingin muntah
Tidak berminat makan

Ds : Pasein mengeluh nyeri dan Agen pencedera fisik (Prosedur Nyeri akut ( D.0077 )
terasa panas di bagian boong kiri operasi )
dan luka jahitan di punggung
seperti di tusuk - tusuk

Do : P : nyeri dan panas di

belakang bokong dan luka jahitan
Q : di tusuk tusuk
R : Lumbal
S :5
T : Terus menerus
Tampak meringis
Gelisah
Sulit tidur
Tensi 141/80
Nadi 100 x/ menit
Rr 20 x/ menit

Ds : pasien mengeluh setelah Nyeri Gangguan mobilitas fisik (D. 0054 )

operasi nyeri di luka jahitan
punggung dan terasa panas, bila
 di gerakan kaki sebelah kiri terasa
berat bila di geser

Do : Pasien enggan melakukan

pergerakan
Mengeluh sulit menggerakan
ekstremitas kaki
Nyeri saat bergerak

Prioritas Diagnosa :
1. Nyeri akut b.d agen pencedera fisik ( Prosedur operasi ) (SDKI D.0077)

2. Nausea b.d efek agen farmakologis (SDKI D. 0076 )

3. Gangguan mobilitas fisik b.d Nyeri (SDKI.D0054)

55 55
55 55
00 00
00 00
 INTERVENSI FB KEPERAWATAN

No Diagnosa keperawatan Tujuan Intervensi keperawatan

1. Nyeri akut b.d agen pencedera Setelah dilakukan SLKI : 1.08238

fisik (prosedur operasi)
(D. 0077 )
tindakan keperawatan Observasi
selama 3x24jam
● Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
diharapkan nyeri
menurun ( L. 08066) frekuensi, kualitas, intensitas nyeri.

● Identifikasi skala nyeri.

Kriteria hasil
1.Keluhan nyeri Terauperik
menurun skala 0 - 3
2.Meringis menurun ● Berikan teknik nonfarmakologis untuk
3.Pasien tenang mengurangi rasa nyeri.
4.Sulit tidur menurun
● Kontrol lingkungan yang memperberat
5.Frek.nadi membaik
6.Tek.darah membaik rasa nyeri.

Edukasi

● Jelaskan strategi yang meredakan nyeri.

Kolaborasi
●Kolaborasi pemberian analgesik
No Diagnosa keperawatan Tujuan Intervensi Keperawatan

2. Nausea b.d agen farmakologis Setelah dilakukan 1. identifikasi pengalaman mual

(D. 0076 ) tindakan keperawatan 3x
2. identifikasi dampak mual terhadap
24jam diharapkan mual
kualitas hidup ( mis. Nafsu makan ,aktifitas,
menurun kinerja, tanggung jawab, peran dan tidur )

Kriteria hasil 3. identifikasi factor penyebab mual

1.Keluhan mual 4. Monitor mua (mis. Frek. Durasi, dan
menurun tingkat keparahan )
2.Perasaan ingin muntah
menurun 5.Monitor asupan nutrisi
3.Nafsu makan
meningkat

3. Gangguan mobilitas fisik b.d Setelah di lakukan SLKI : I.05173

Nyeri asuhan keperawatan Observasi
( D. 0054) selama 3 x 24 jam di
harapkan mobilitas fisik ● Identifikasi adanya nyeri atau keluhan
meningkat (L.05042) fisik lainnya
Kriteria hasil ● Monitor frek. Tekanan darah sebelum
1. Pergerakan
ekstremitas meningkat mulai mobilisasi

2.Nyeri menurun ● Identifikasi toloran fisik melakukan

3.Kekuatan otot pergerakan
meningkat
Terauperik
4.Rentang gerak ROM
meningkat ● Libatkan keluarga untuk membantu
pasien dalam meningkatkan pergerakan
(SLKI L.05042)
Edukasi

● Anjurkan melakukan pergerakan

● Ajarkan pergerakan sederhana

● Jelaskan alasan pemberian latihan

menggerakan sendi kepada pasien dan
keluarga

Kolaborasi
●Kolaborasi tim rehab medik
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

No Hari/Tgl Tindakan TT Hari/Tgl Catatan Perkembangan TT

Dx Jam Perawat Jam Perawat

1 Selasa/ Selasa/ S : Pasein mengatakan

● Mengidentifikasi nyeri
19/3/2024 umi 19/3/2024 nyeri dan terasa panas di umi
08.00 pasien : P : setelah 12.00 bagian bokong kiri dan
operasi, Q: seperti luka jahitan di punggung
ditusuk-tusuk dan seperti ditusuk-tusuk
panas, R : terdapat pen skala 5
di punggung , S: 5, T :
terus menerus, sekali O : P:setelah operasi
nyeri bisa 1 -2 jam Q:ditusuk-tusuk dan
panas
● Memberikan teknik
R:terdapat pen di
nonfarmokologis :
punggung
napas dalam
S:skala 5
● Memberikan kontrol T:terus menerus
lingkungan yang Tensi 141/80mmhg,
memperberat nyeri : N.100x/mnt, rr 20x/mnt,
suhu dingin dan tidak masih tampak meringis
dan gelisah
bising
A: Masalah nyeri belum
● Memfasilitasi istirahat teratasi
dan tidur : menjelaskan P : Intervensi
kepada pasien dilanjutkan
pentingnya istirahat dan
tidur

● Menjelaskan penyebab,
periode dan pemicu
nyeri

● Menjelaskan strategi
 meredakan nyeri

● Mengajarkan teknik
farmakologis untuk
mengurangi nyeri

● Kolaborasi pemberian
analgesic : paracetamol
500mg/8jam, injeksi
ketorolac 30mg/8jam

2 Rabu/ Rabu/ S: Pasein mengatakan

 Mengidentifikasi
20/3/2024 Umi 20/3/2024 makan habis 1/2 porsi, Fajar
pengalaman
08.00 13.00 makanan dari RS.
mual:dengan
menanyakan penyebab Terasa mual setelah
mual minum obat TBC
 Mengidentifikasikan
O : Tensi 120/70 mmhg
dampak mual terhadap
Nadi. 80x/mnt
kualitas hidup(mis
Rr. 20 x/mnt
nafsu makan, aktifitas,
kinerja, tanggung
A: Masalah mual
jawab, peran dan tidur:
teratasi sebagian
Observasi asupan
P : Intersi dilanjutkan
makanan dan cairan

 Mengidentifikasi faktor
penyebab mual;
menanyakanobservasi
efeksamping obat TBC

 Memonitor asupan
nutrisi :anjurkan pasien
untuk makan berlebih
saat mual berkurang

 Kolaborasi ahli gizi

untuk pemberian diit
 TKTP

3. Kamis/
21/3/2024 umi Kamis/
 Mengidentifikasikan
08.00 21/3/2024 DS: Pasien mengatakan
toleransi fisik
13.00 setelah operasi nyeri di
melakukan pergerakan
luka jahitan punggung
 Memonitor frek.tekanan dan terasa panas, bila di
darah sebelum mulai gerakan kaki sebelah kiri
mobilisasi : observasi terasa berat
tanda tanda vital
Do: 1. pasien masih
 Menjelaskan alasan mengeluh sulit
pemberian latihan menggerakan
mengerakkan sendi ekstremitas terutama
kepada pasien dan punggung sampai kaki
keluarga 2. Masih nyeri saat
 Melibatkan keluarga: bergerak
dengan mengajarkan 3. Malas
gerakan sederhana melakukan pergerakan
4. Tensi 140/80
mmhg
5. Suhu 36.5 x/mnt
6. Rr. 20 x/mnt
A: Mobilisasi fisik
belum teratasi
P: Intervensi di lanjutkan