LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN DIAGNOSA MEDIS PENYAKIT CA RECTO

SIGMOID DI RUANGAN KEMOTERAPI RSPAL Dr. RAMELAN
SURABAYA

DOSEN PEMBIMBING :

Dedi Irawandi.,M.Kep.,Ns

PEMBIMBING RUANGAN :

Sri Wahyu Wilujeng,.S.Kep.,Ns.M.Tr.Kep

DISUSUN OLEH :

Rizqi Sa’diyyah
1920036

PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN REGULER

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN HANG TUAH SURABAYA

TAHUN AJARAN 2022 – 2023

1
 LEMBAR PENGESAHAN

Nama : Rizqi Sa’diyyah

Prodi : D3 Keperawatan Reguler

NIM : 1920036

Surabaya, 19 Mei 2022

Mahasiswa/i

Rizqi Sa’diyyah
1920036

Mengetahui

Dosen Pembimbing Institusi Pembimbing Lahan

Dedi Irawandi, M.Kep.,Ns Sri Wahyu Wilujeng,.S.Kep.,Ns.M.Tr.Kep

NIP.03.050

2
 FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

A. Pengkajian Keperawatan Medikal Bedah

Waktu pengkajian : 16 Mei 2022 Waktu MRS : 16 Mei 2022
Ruang/ kelas : 4B Kemoterapi No RM : 67xxxx
Diagnosa Medis : Ca Recto Sigmoid

1. Identitas
Nama : Tn D Suku Bangsa : Jawa
Jenis Kelamin : Laki-Laki Pendidikan : S1/D4
Umur : 53 Tahun Pekerjaan : Karyawan Swasta
Agama : Islam Pgg jwb : Istri
Status : Menikah
Alamat : Flamboyan 125 C

2. Keluhan Utama : Punggung terasa kaku, mual tidak sampai muntah

Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien mengeluh susah BAB dan sakit perut, sudah
pergi periksa ke dokter. Kata dokter hanya asam lambung naik. Pasien masih
merasa sakit terus menerus, kemudian pasien kembali periksa ke dokter lain.
Dokter mengatakan bisa jadi ada masalah di bagian usus, dan dirujuk ke rumah
sakit jombang untuk di periksa lebih lanjut. Pasien masuk rumah sakit pada
tanggal 10 September 2021, untuk melakukan rontgen. Pasien di diagnosa
penyakit CA Recto Sigmoid, dan pembengkakan di usus. Pasien dianjurkan untuk
rawat inap sampai tgl 25 September 2021. Pada tgl 25 September 2021 pasien
melakukam operasi stoma di rumah sakit jombang. 2 minggu setelah pasien
keluar dari rumah sakit, pasien melakukan kontrol. 1 minggu setelah kontrol
pasien dirujuk ke RSPAL Surabaya untuk melakukan kemoterapi pertama
dibulan Oktober, untuk kemoterapi ke 2 di bulan November. Pasien melakukan
kemoterapi setiap 21 hari. Pada tanggal 16 Mei 2022 pasien datang dari poli
digestive ke Ruang Kemoterapi untuk melakukan kemoterapi yang ke 8 hari ke-
1. Saat pengkajian pasien mengeluh mual saat mencium bau makanan setelah
dimasukkan obat kemoterapi, dan pasien mengatakan tidak nafsu makan karena
lidah terasa pahit. Setelah itu pasien mengatakan punggungnya terasa kaku, dan
tidak mampu beraktifitas secara mandiri.

Riwayat Penyakit Dahulu : Tidak Ada

Riwayat Kesehatan Keluarga : Tidak Ada
Genogram :
Ket : = perempuan

= laki-laki

= pasien
53th
= tinggal serumah

3
 Riwayat alergi: Tidak ada

3. Observasi dan Pemeriksaan Fisik

Keadaan Umum : Baik Kesadaran : Composmentis
Tanda-Tanda vital
TD : 130/80 Nadi : 88 RR : 20 Suhu : 36.4
Antropometri
TB :- BB SMRS : 45 Kg BB Stlh MRS : 54 Kg

4. B1 Pernafasan (Breath)
Bentuk Dada : Normal Chest Pergerakan : Simetris
Otot bantu nafas tambahan : Tidak Ada Jika ada, jelaskan: -
Irama nafas : Reguler Kelainan : Tidak Ada
Pola nafas : Efektif Taktil/ Vocal fremitus: -
Suara nafas : Wheezing Suara nafas tambahan: Tidak Ada
Sesak nafas : Tidak Ada Batuk : Tidak Ada
Sputum : Tidak Ada Warna: - Ekskresi: -
Sianosis : Tidak Ada jika ada, lokasi: -
Kemampuan akativitas: Mampu
Masalah Keperawatan: Tidak Ada Masalah Keperawatan

5. B2 Kardiovaskuler (Blood)
Ictus cordis : Teraba di ics jantunics 5 Irama jantung: lup dup
Nyeri dada : Tidak Ada jika ya, jelaskan (PQRST): -

Bunyi jantung: S1 S2 tunggal Bunyi jantung tambahan: Tidak Ada

CRT : < 2 detik Akral: Hangat
Oedema : Tidak Ada Jika ya, jelaskan: -
Hepatomegali: Tidak Ada
Perdarahan : Tidak Ada
Masalah Keperawatan: Tidak Ada Masalah Keperawatan

6. B3 Persarafan (Brain)
GCS Eye : 4 Verbal : 5 Motorik: 6 Total: 15
Refleks Fisiologis
Biceps: +/+ Triceps: +/+ Patella: +/+
Refleks Patologis:
Kaku Kuduk : Tidak Ada Bruzinski I: Tidak Ada Bruzinski II: Tidak Ada
Kernig: Tidak Ada

Nervus Kranial
NI : Pasien dapat mencium bau
NII : Pasien dapat melihat dengan baik
NIII : Pasien mampu menggerakkan bola mata
NIV : Pasien mampu menggerakkan mata ke atas dan kebawah
NV : Pasien mampu mengunyah dengan baik
NVI : Pasien mampu menggerakkan bola mata ke arah lateral

4
 NVII : Pasien mampu mengerutkan dahi
NVIII : Pasien dapat mendengar suara
NIX : Pasien mampu menelan
NX : Kemampuan menelan pasien baik
NXI : Pasien dapat menggerakkan kepala dan leher
NXII : Pasien mampu menjulurkan lidah
Nyeri Kepala : Tidak Ada Jika ya, jelaskan: -
Paralisis : Tidak Ada

Penciuman : Normal
Bentuk Hidung : Simetris
Septum : Tidak Ada
Polip : Tidak Ada
Kelainan : Tidak Ada
Wajah & penglihatan
Mata : Simetris Kelainan : Tidak Ada
Pupil : Isokor Refleks : Tidak Ada
Konjungtiva : Anemis Gangguan : Tidak Ada
Skelera : Non ikterus Gangguan : Tidak Ada
Visus :-
Pendengaran
Telinga : Simetris Kelainan : Tidak Ada
Kebersihan : Bersih
Gangguan : Tidak Ada Alat bantu : Tidak Ada
Lidah
Kebersihan : Bersih uvula : Simetris
Palatum : Bersih kesulitan telan: Tidak Ada
Afasia : Tidak Ada
Masalah Keperawatan: Tidak Ada Masalah Keperawatan

7. B4 Perkemihan (Blader)
Kebersihan : Bersih Ekskresi : Ada, Urine
Kandung Kemih: Tidak Ada retensi urin Nyeri Tekan : Tidak Ada
Eliminasi uri SMRS frek: 5-6x/hari Jumlah : ± 1200cc Warna:
Kuning

Eliminasi uri MRS frek: 5-6x/hari jumlah : ± 1000cc Warna:

Kuning
Alat bantuju Tidak Ada
Gangguan: Tidak Ada
Masalah Keperawatan: Tidak Ada Masalah Keperawatan

8. B5 Pencernaan (Bowel)
Mulut : Bersih Membra mukosa: Lembab
Gigi/ gigi palsu: Tidak Ada Faring : Tidak ada lesi
Diit (makan&minum) SMRS: Tidak Ada

Diit di RS diit : Buah-Buahan & Susu Frekuensi: 3x/hari

5
 Nafsu makan : Menurun
Muntah : Tidak Ada Mual: Ada
Jenis : Tidak ada NGT: Tidak Ada
Porsi : 1 porsi
Frekuensi Minum: ± 2 liter Jumlah:2000 cc/hari
Jenis: Air Putih

Abdomen Bentuk perut : Datar Peristaltik: Normal

Kealianan Abd: Tidak Ada
Hepar : Tidak Ada Kelainan
Lien : Tidak Ada Kelainan
Nyeri abdomen: Tidak Ada
Rectum dan anus
Hemoroid: Ada
Eliminasi alvi SMRS
Frekuensi: 3x/minggu Warna: Kuning
Konsistensi: lembek
Eliminasi alvi MRS
Frekuensi: 2x/minggu Warna: Kuning
Konsistensi: lembek Colostomi: Ada
Masalah Keperawatan: Defisit Nutrisi

9. B6 Muskuluskeletal & Integumen (Bone)

Rambut dan kulit kepala
Skabies: Tidak ada
Warna kulit: Sawo matang Kuku: Terpotong rapi
Turgor kulit: elastis
ROM: Tidak Ada Jika terbatas, pada sendi: -

Kekuatan Otot: 5555 5555

5555 5555

Deformitas: Tidak Ada

Fraktur: Tidak Ada jika ya, sebutkan (close/open)
Lain-lain: Tidak Ada
Masalah Keperawatan: Tidak Ada Masalah Keperawatan

10.Endokrin
Pembesaran KGB : Tidak mengalami pembesaran kelenjar
Hiperglikemia : Tidak Ada
Hipoglikemia : Tidak Ada
DM : Tidak Ada
Masalah Keperawatan: Tidak Ada Masalah Keperawatan

11.Seksual Reproduksi
Menstruasi terakhir : Pasien Laki-Laki

6
 Masalah menstrusi : Tidak Ada
Pap smear terakhir : Tidak Ada
Pemeriksaan payudara/ testis sendiri tiap bulan : Tidak Pernah
Masalah seksual yang berhubungan dengan penyakit : Tidak Pernah
Masalah Keperawatan: Tidak Ada Masalah Keperawatan

12.Kemampuan Perawatan Diri

Aktivitas MRS SMRS
Mandi 3 1
Berpakaian/ dandan 3 1
Toileting/ eliminasi 3 1
Mobilitas di tempat tidur 3 1
Alat bantu berupa 3 1
Berjalan 3 1
Naik Tangga - 1
Berbelanja - 1
Memasak - 1
Pemeliharaan rumah - 1
Berpindah 3 1

Keterangan
Skor 1: Mandiri
2: Alat bantu
3: Dibantu orang lain dan alat
4: Tergantung/ tdk mampu
Masalah Keperawatan: Intoleransi Aktivitas

13.Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium
Tgl pemeriksaan: 13 – 05 - 2022

No Jenis Pemeriksaan Hasil (satuan) Nilai Normal (satuan)

1 Leukosit 7.50 10 10^³/µl 4.00 – 10.00
2 Hemoglobin 13.90 g/dL 13 - 17
3 Hematokrit 42.90 % 40.0 – 54.0
4 Eritrosit 5.12 10^⁶/µl 4.00 – 5.00
5 Trombosit 267.000 10^³/µl 150 - 450
6 Pct L 0.236 10^³/µl 1.08 – 2.82
7 P-Lcc 53.0 10^³/µl 30 - 90

Photo : Tidak Ada

Lain-lain :-
Terapi/ Tindakan Lain-lain:
Tgl: 16 Mei 2022

No Nama Obat Dosis Rute Indikasi

Curasil 100mg 2x1 Drip IV Curacil adalah obat yang
digunakan untuk membantu
mengobati tumor pada area

7
 kolon (usus besar), rektrum
saluran cerna hingga
payudara.
Leucovorin 250mg 1x1 Drip Iv Kalsium folinat terutama
diindikasikan sebagai rescue
therapy pada terapi antagonis
folat (methotrexate).
Campto 240mg 1x1 Drip Iv Kegunaan Campto (Irinotecan)
adalah untuk mengobati
kanker usus besar stadium
lanjut dikombinasikan dengan
5-fluorouracil dan folinic acid
pada pasien yang sudah atau
belum pernah menjalani
kemoterapi untuk penyakit
lanjut.
Ondancentron 4mg 1x1 IV Bolus ONDANSETRON 4 MG TABLET
merupakan obat antiemetik
yang digunakan untuk
meredakan mual dan muntah
akibat kemoterapi serta
pencegahan mual dan muntah
paska operasi.
Dexametason 5mg 1x1 IV Bolus Indikasi dexamethasone
adalah sebagai antiinflamasi
atau imunosupresan, misalnya
pada penyakit sendi
inflamatori, meningitis
bakterial, ataupun eksaserbasi
akut multiple sklerosis
Infusan Ns 500ml 8 Fls - Mengganti cairan saat
diare.
- Mengganti elektrolit dan
cairan yang hilang di
intravaskuler.
- Menjaga cairan ekstra
seluler dan elektrolit serta
membuat peningkatan
pada metabolit nitrogen
berupa ureum dan
kreatinin pada penyakit
ginjal akut.

Surabaya, 19 Mei 2022

Rizqi Sa’diyyah

8
 B. Analisa Data (Diagnosa Keperawatan)

No Data (Symptom) Penyebab (Etiologi) Masalah

(Problem)

1. DS : Ketidakseimbangan Defisit Nutrisi

- Pasien mengeluh mual Nutrisi kurang dari SDKI (D.0019)
saat mencium bau kebutuhan tubuh Hal 56
makanan setelah
dimasukkan obat
kemoterapi
- Pasien mengatakan
tiak nafsu makan
karena lidah terasa
pahit

DO :
- Pasien tampak lemas
- Pasien hanya makan
2x sehari 1 porsi
makanan
- TD : 130/80
N : 88
S : 36.4°C
SpO2 : 98%
GCS : 456
RR : 20
2. Kelemahan Fisik Intoleransi
Aktifitas
DS :
SDKI (D.0056)
- Pasien mengatakan
Hal. 128
punggung nya terasa
kaku
- Pasien mengatakan
tidak mampu
beraktifitas secara
mandiri

DO :
- Saat dilakukan
pengkajian nampak
punggung pasien kaku
- Akrifitas pasien
dibantu oleh keluarga

Prioritas Masalah

9
 Tanggal
No Masalah Keperawatan Paraf
ditemukan teratasi

1. Defisit Nutrisi b.d 16 – 05 – 22 18 – 05 -22 RS

Ketidakseimbangan
Nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh
SDKI (D.0019) Hal 56

2. Intoleransi Aktifitas b.d 16 – 05 – 22 18 – 05 – 22 RS

Kelemahan Fisik
SDKI (D.0056) Hal 128

10
 C. Intervensi Keperawatan

No Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Rasional

1. Defisit Nutrisi b.d Setelah dilakukan asuhan Manajemen Mual

Ketidakseimbangan Nutrisi keperawatan selama 3 x 24 SIKI (I.03117) Hal 197 1. Untuk mengetahui
SDKI (D.0019) Hal 56 jam diharapkan Mual 1. Identifikasi jika ada mual
menurun dengan kriteria pengalaman mual 2. Untuk mengetahui
hasil : 2. Identifikasi dampak dampak mual
- Keluhan mual mual terhadap kualitas terhadap kualitas
menurun hidup hidup
- Nafsu makan 3. Monitor mual 3. Untuk mengontrol
meningkat 4. Kendalikan faktor mual
- Perasaan ingin lingkungan penyebab 4. Untuk
muntah menurun mual mengendalikan
SLKI (L.12111) Hal 144 5. Ajarkan penggunaan faktor lingkungan
teknik nonfarmakologis penyebab mual
untuk mengatasi mual 5. Agar pasien dapat
menggunakam
teknik
nonfarmakologis
untuk mengatasi
mual

2.
Intoleransi Aktifitas b.d
Kelemahan Fisik Setelah dilakukan asuhan Dukungan Perawatan 1. Untuk mengetahui
SDKI (D.0056) Hal 128 keperawatan selama 3 x 24 Diri tingkat
jam diharapkan Toleransi SIKI (I.11348) Hal 36 kemandirian
aktivitas meningkat dengan 1. Monitor tingkat 2. Untuk mengetahui
kriteria hasil : kemandirian kebutuhan pasien
- Kemudahan dalam 2. Identifikasi kebutuhan 3. Agar memudahkan
melakukan sehari alat bantu kebersihan pasien dalam
hari meningkat diri, berpakaian, melakukan

11
 - Perasaan lemah berhias, dan makan mobilitas
menurun 3. Dampingi dalam 4. Agar pasien dapat
- Kekuatan tubuh melakukan perawatan berlatih secara
bagian atas diri sampai mandiri bertahap
meningkat 4. Anjurkan melakukan
SLKI (L.05047) Hal 149 perawatan diri secara
konsisten sesuai
kemampuan

12
 D. Implementasi Keperawatan

No Waktu Waktu Catatan Perkembangan

Tindakan TT TT
Dx (Tgl & jam) (Tgl & jam) (SOAP)
RS RS
1. 16/05/2022 16/05/2022 DX 1 : Defisit Nutrisi b.d
Ketidakseimbangan Nutrisi
14.15 Observasi TTV
Tensi : 130/80 S:
Nadi : 88 Pasien mengeluh mual saat mencium
Suhu : 36.4 °C bau makanan setelah dimasukkan obat
SPO2 : 98 kemoterapi
RR : 20
GCS 456 O:
1. Pasien hanya makan 2x sehari
14.30 Memberikan terapi injeksi IV Bolus 2. BB SMRS 45kg
Premedikasi Kemoterapi : BB MRS : 54kg
- Dexametason 5mg
- Ranitidin 50mg A:
- Ondancentron 4mg Masalah Defisit Nutrisi teratasi
15.00 sebagian
Memasukkan Obat Kemoterapi :
Campto 240mg + D5% 250cc P:
17.00 Lanjutkan intervensi
Campto 240mg selesai dan
memasukkan obat kemoterapi :
Leucovorin 250mg + D5% 500cc
19.00
Leucovorin selesai dan menggantinya
dengan infus Nacl 250cc
19.30
Memasukkan obat kemoterapi :
Curacil 500mg IV Bolus
20.00

13
 Memasukkan obat kemoterapi :
Curacil 1000mg 1 + Nacl 500cc
selama 23 jam

2. 17/05/2022 RS 17/05/2022 DX 2 : Intoleransi Aktivitas b.d RS

Kelemahan Fisik
07.00 Terpasang obat kemoterapi curasil 23
jam S:
Pasien mengeluh sulit menggerakkan
09.00 Melakukan monitoring obat punggungnya dan tidak bisa
kemoterapi beraktivitas sendiri
11.00 Observasi TTV O:
Tensi : 120/80 Saat dilakukan pengkajian nampak
Nadi : 88 punggung pasien kaku
Suhu : 36.2
SPO2 : 98 A:
RR : 18 Masalah belum teratasi
GCS : 456
P:
Intervensi dilanjutkan

3. 18/05/2022 RS 18/05/2022

14.00 Terpasang curacil 1000mg II sampai

pukul 19.00 wib

15.00 Memonitor keadaan umum, tidak ada

tanda-tanda alergi, masih merasa mual
tapi tidak muntah

18.00 Melakukan observasi TTV

14
 19.00 Curacil 1000mg II selesai dan
menggantinya dengan infus Nacl
250cc - kemoterapi 3 hari selesai

19.30 Melakukan tindakan pelepasan infus

20.00 Pasien KRS

15