LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN

PADA Ny. M DENGAN DIAGNOSA MEDIS HYPO – ASMOMALITYITY AND

HYPONATREMIA DI RUANGAN A2 RSPAL Dr. RAMELAN

SURABAYA

Oleh :

RAHMATULLAH

2231022

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN HANG TUAH SURABAYA
TA. 2022/2023
 DEPARTEMEN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
STIKES HANG TUAH SURABAYA

A. Pengkajian Keperawatan Medikal Bedah

Waktu pengkajian : 14 April 2023 Waktu MRS : 15 April 2023
Jam 09 : 34
Ruang/ kelas : A2 No RM : 459803
Diagnosa Medis : Hypo – AsmomalityIty And Hyponatremia

1. Identitas
Nama : Ny. M Suku Bangsa : Jawa
Jenis Kelamin : Perempuan Pendidikan : D3
Umur : 71 tahun Pekerjaan : IRT
Agama : Islam Pgg jwb : anak px
Status : menikah
Alamat : Surabaya

2. Keluhan Utama : px mengatakan nyeri sekujur tubuh, kepala terasa pusing, tidak
bisa tidur dari kemarin
Riwayat Penyakit Sekarang : Px masuk ke IGD pada tanggal 15 April 2023 pukul 09 :
34 dengan mengeluh nyeri pinggang dan kaki kanan tidak bisa di gerakkan 1 minggu lalu
kepala terasa pusing disertai dengan penurunan nafsu makan TD : 133/74 mmHg N : 105
x/menit S : 36.5 RR : 21 x/menit GCS 456. Px dipasang Infus Ns 21 tpm, diberikan
injeksi ranitidin 50 mg, injeksi katorolag 30 mg. Px dilakukan swab antigen kemudian
pasien dibawa ke ruang perawatan A2.
RPO : acarbose 2x1
Riwayat Penyakit Dahulu : Dm, jantung
Riwayat Kesehatan Keluarga: anggota Pasien mengatakan tidak mempunyai penyakit
serupa dengan px

Riwayat alergi: Px mengatakan tidak memiliki alergi terhadap obat dan makanan.
3. Observasi dan Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum : Lemah Kesadaran :Composmentis
Tanda-Tanda vital
TD: 154/90 mmHg Nadi: 111x/menit RR: 21x/menit Suhu: 36ºC
Antropometri
TB: 160 cm BB SMRS: 70 Kg BB Stlh MRS: 70Kg
4. B1 Pernafasan (Breath)
Bentuk Dada : simetris Pergerakan : simetris
Otot bantu nafas tambahan : tidak ada Jika ada, jelaskan:
Irama nafas : regular Kelainan : tidak ada
Pola nafas : Eupnea Taktil/ Vocal fremitus: teraba
Suara nafas : vesikuler Suara nafas tambahan: tidak ada
Sesak nafas : tidak ada Batuk : tidak ada
Sputum : tidak ada Warna: - Ekskresi: -
Sianosis : tidak ada jika ada, lokasi: -
Kemampuan aktivitas:
Masalah Keperawatan: Tidak Ada Masalah Keperawatan

5. B2 Kardiovaskuler (Blood)
Ictus cordis : Teraba di ICS 4 mid klavikula Irama jantung: Normal
Nyeri dada : Tidak ada jika ya, jelaskan (PQRST): -
Bunyi jantung: S1 S2 tunggal Bunyi jantung tambahan: -
CRT : < 2 detik Akral: Hangat,Kering, Merah
Oedema : Tidak ada oedema Jika ya, jelaskan: -
Pembesaran kelenjar getah bening : Tidak ada
Perdarahan : Tidak ada
Masalah Keperawatan: Tidak Ada Masalah Keperawatan

6. B3 Persarafan (Brain)
GCS Eye :4 Verbal : 5 Motorik: 6 Total: 15
Refleks Fisiologis
Biceps: +/+ Triceps:+/+ Patella: +/+
Refleks Patologis: Tidak terkaji
Kaku Kuduk :+/+ Bruzinski I:+/+ Bruzinski II:+/+ Kernig:+/+

Nervus Kranial
NI : px mampu mengidentifikasi bau
NII : px mampu melihat dengan jelas
NIII : px mampu melihat kesegala arah
NIV : px mampu menggerakan bola mata dari atas ke bawah
NV : px mampu merasakan rangsangan
NVI : px mampu mengerakan bola mata secara lateral
NVII : px mampu tersenyum dan mengerutkan dahi
NVIII : px mampu mendengarkan suara bising
NIX : px mampu merasakan makanan pedas,asin
NX : px mampu menelan
NXI : px mampu memutar kepala kesamping
NXII : px mampu mengeluarkan lidahnya
Kepala : bentuk kepala brakhiocephalus/bulat, simetris, tidak ada hydrocephalus,
tidak ada luka, tidak trepanasi
Nyeri Kepala : tidak ada nyeri kepala Jika ya, jelaskan:
Paralisis : tidak ada

Penciuman
Bentuk Hidung: simetris. Tidak ada perdarahan/epistaskis
Septum : septum nasi ditengah
Polip : tidak ada
Kelainan : Tidak ada
Wajah & penglihatan
Mata : Simetris Kelainan : Tidak ada
Pupil : Bulat isokor Refleks cahaya : +/+
Konjungtiva : Tidak anemis Skelra : anikterik
Lapang pandang: Normal Gangguan : Tidak ada
Pendengaran
Telinga : Simetris Kelainan : Tidak ada
Kebersihan : Bersih
Gangguan : Tidak ada Alat bantu : Tidak ada
Lidah
 Kebersihan : bersih uvula :-
Berbicara : tidak ada kelainan kesulitan telan: tidak ada
Masalah Keperawatan: Tidak Ada Masalah Keperawatan

7. B4 Perkemihan (Blader)
Kebersihan : bersih Ekskresi : Tidak terkaji
Kandung Kemih: Tidak Terkaji Nyeri Tekan : Tidak terkaji
Eliminasi uri SMRS frek: 2 -3 x/hari Jumlah : ±300 cc/hari Warna: Kuning jernih

Eliminasi uri MRS frek: 1x.hari jumlah : ±200cc/hari Wrana: Kuning pekat
Alat bantu : Tidak terpasang kateter
Gangguan : Tidak ada
Masalah Keperawatan: tidak ada masalaj keperawatan

8. B5 Pencernaan (Bowel)
Mulut : bersih Membran mukosa: kering pucat
Gigi/ gigi palsu: Tidak ada Faring : Tidak ada peradangan
Diit (makan&minum) SMRS
Makan : 3x/sehari
Jenis : Nasi Putih, Lauk (tahu, tempe, ayam, ikan mujair), sayur (sop, lodeh, asem), air
putih
Minum : 7-8x/sehari
Pantangan : Tidak ada

Diit di RS
Diit : Rendah serat
Frekuensi: 3x/sehari
Nafsu makan : tidak nafsu makan
Muntah : Tidak Mual: Iya
Jenis : dit rumah sakit NGT:Tidak terpasang
Porsi : px menghabiskan makan 4-6 sendok saja
Frekuensi Minum: 5-6x/sehari Jumlah:±250 cc/sehari Jenis: air putih
 Abdomen Bentuk perut : Datar Peristaltik: 20x/menit
Kelainan Abd: Tidak ada
Hepar : tidak ada pembesaran hepar
Lien : tidak ada pembesaran lien
Nyeri abdomen: tidak

Rectum dan anus

Hemoroid: Tidak Ada
Eliminasi alvi SMRS
Frekuensi: 2x/sehari Warna: Coklat tua
Konsistensi: Lunak
Eliminasi alvi MRS
Frekuensi: 1 x/sehari Warna: Coklat kuning
Konsistensi: lembek Colostomi: tidak ada
Masalah Keperawatan: tidak ada masalah keperawatan

9. B6 Muskuluskeletal & Integumen (Bone)

Rambut dan kulit kepala : penyebaran merata, bau (-), rontok (-), warna hitam.
Warna kulit: Sawo Matang
Kuku: Kuku bersih, bentuk simetris,warna kemerahan

Turgor kulit: menurun

ROM: Tidak terbatas Jika terbatas, pada sendi:
Kekuatan Otot: 5555 5555
5555 5555
Fraktur: Tidak jika ya, sebutkan (close/open)
Lain-lain: nyeri bagian kaki kanan
 P: nyeri sekujur tubuh
Q: remas-remas
R: paha di bagian kanan
S: 6 (1-10)
T: Hilang timbul

Masalah Keperawatan: Nyeri akut

10. Endokrin
Throid : Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid
Hiperglikemia : Tidak ada hiperglikemi
Hipoglikemia : Tidak ada hipoglikemi
Masalah Keperawatan: Tidak Ada Masalah Keperawatan

11. Seksual Reproduksi

Menstruasi terakhir : Tidak terkaji
Masalah menstrusi : Tidak terkaji
Pap smear terakhir : Tidak terkaji
Pemeriksaan payudara/ testis sendiri tiap bulan : Tidak terkaji
Masalah seksual yang berhubungan dengan penyakit : Tidak terkaji
Masalah Keperawatan: Tidak Ada Masalah Keperawatan

12. Kemampuan Perawatan Diri

Aktivitas SMRS MRS

Mandi 1 3

Berpakaian/ dandan 1 3

Toileting/ eliminasi 1 3

Mobilitas di tempat tidur 1 1

Berpindah 1 3
Berjalan 1 3

Naik Tangga 2 -

Berbelanja 1 -

Memasak 1 -

Pemeliharaan rumah 1 -

Alat Bantu Berupa Pispot, Pampers

Wawancara: Px mengatakan hanya bisa berbaring lemah

Keterangan
Skor 1: Mandiri
2: Alat bantu
3: Dibantu orang lain dan alat
4: Tergantung/ tdk mampu
Masalah Keperawatan: Gangguan Mobilitas Fisik

13. Personal Hygiene

Mandi SMRS : 2x/sehari Mandi MRS : 2x/sehari
Keramas : 2x/seminggu Keramas : belum
Ganti pakaian : 2x/sehari Ganti pakaian : 3x/sehari
Menyikat gigi : 2x/sehari Menyikat gigi : 2x/sehari
Memotong kuku : 1x/seminggu memotong kuku : belum memotong kuku
Masalah Keperawatan: Tidak Ada Masalah Keperawatan

14. Istirahat-Tidur
Istirahat tidur SMRS : Px mengatakan tidur pada malam hari 6 ½ jam

Jam tidur malam MRS :4 jam/sehari Jam tidur siang : 15 menit Jumlah: 4 jam 15 menit
 Kualitas tidur : buruk
Penyebab : Px merasakan sering terbangun karena mules dan diare.

Masalah Keperawatan: Gangguan Pola Tidur

15. Kognitif perseptual-Psiko-Sosio-Spiritual

Persepsi terhadap sehat sakit:
Pasien tampak cemas dengan kondisi penyakit yang dialaminya dan pasien dapat
menerima dengan sabar terhadap penyakit yang dideritanya serta menganggap ini adalah
cobaan dan teguran dari Tuhan
Konsep diri :
1) Gambaran diri : px menyukai semua bagian tubuhnya
2) Ideal diri : px mengatakan ingin segera sembuh dan segera pulang, berkumpul
dengan cucunya.
3) Harga diri : px merasa merepotkan keluarganya yang sudah lansia juga
dengan keluhan penyakitnya
4) Peran diri : px sehari-hari berperan sebagai nenek yang tinggal bersama suaminya
5) Identitas diri : px mengatakan bahwa dirinya adalah seoang nenek dan berjenis
kelamin wanita

Kemampuan berbicara : tidak ada masalah Bahasa sehari-hari : Jawa

Kemampuan adaptasi terhadap masalah : Meyakinkan diri pasti sembuh serta keluarga
pasien selalu sabar dan selalu memberikan support dan berdoa untuk kesembuhan pasien.
Ansietas : Tidak jika ya, jelaskan :
Aktivitas sehari-hari : Menonton TV, memasak, berbincang-bincang dengan tetangga
Rekreasi : kerumah anak untuk bertemu dengan cucu
Olahraga : Tidak terkaji
Sistem pendukung : Keluarga Hubungan dg orang lain : terbuka dan aktif
Kegiatan ibadah : Terpenuhi
Masalah Keperawatan: Tidak Ada Masalah Keperawatan
 16. Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium
Tgl pemeriksaan: 15 April 2023

No Jenis Pemeriksaan Hasil (satuan) Nilai Normal (satuan)

1. hemoglobin 9.80 12 – 15 g/dL

2. Natrium 119,60 135,0-147,0 mmol/L

3. hematikrit 27.50 37.0 – 47.0 %

4. Gkukosa darah 210 < 200 mg/dl

5. Eritrosit 3.12 10 ^6/ uL

6. BUN 9 10 – 24 mg/dl

Photo : -
Lain-lain: -

17. Terapi/ Tindakan Lain-lain:

Tgl:11 April 2023

No Nama Obat Dosis Rute Indikasi

1. Inf. Nacl 21 tpm. IV Mengganti cairan saat diare,
500ml/8 mengganti elektrolit dan cairan
jam yang hilang di intravaskuler.
2. Inj. ranitidin 2x50mg IV Merdahkan/ Mengurangi akibat
naiknya asam lambung dan
lainnya
3. Inj. metoclopramide 2x10 mg IV Untuk mengatasi mual dan
muntah
4 candesartan 1-0-0 Oral Untuk menstabilkan darah tinggi

Surabaya, 15 April 2023

Rahmatullah
2231022
B. Analisa Data (Diagnosa Keperawatan)

No Data (Symptom) Penyebab (Etiologi) Masalah (Problem)

1. DS: Penurunan konsentrasi Perfusi perifer tidak efektif

hemoglobin
Pasien mengatakan bahwa
kepala terasa pusing saat
SDKI, 2016 D.0009
bangun dari tempat tidur,
penglihatan berkunang – Kategori: Fisiologis
kunang dan tensinya terus Subkategori: Sirkulasi
meningkat dikarenakan Halaman: 37
penyakit anemia yang
dideritanya.

DO:

- Composmentis, GCS: 456

- Pasien tampak pucat
- Konjungtiva anemi
- Akral dingin, basah, pucat
- CRT< 2 detik
- Nadi teraba lemah
- TTV:
TD: 104/62 mmHg
N: 90x/ menit
S: 36.4ºC
RR: 20x/ menit
SPO2 : 98%
2. Agen pencedera Nyeri Akut
DS : Px mengatakan nyeri pada
fisiologis
sekujur tubuh
DO : SDKI, 2016 D. 0077
Kategori: Psikologis
- Pasien tampak meringis Subkategori: Nyeri dan
kesakitan Kenyamanan
- Mengungkapkan rasa Halaman: 172
nyeri yang tidak dapat
ditahan.
- Pengkajian Nyeri:
P: Anemia (Kepala pusing)
Q: Cenut – cenut
R: Kepala
 S: 6
T: Hilang timbul
- TTV:
TD: 104/62 mmHg
N: 90x/ menit
S: 36.4ºC
RR: 20x/ menit
SPO2 : 98%
3. DS: Intoleransi Aktivitas
Pasien mengatakan bahwa Kelemahan
tubuhnya terasa lemah, letih,
dan aktivitas sehari – hari
klien dibantu oleh keluarga. SDKI, 2016 D.0056
DO: Kategori: Fisiologis
- Pasien berbaring di tempat Subkategori:
tidur Aktivitas/Istirahat
- Pasien terlihat pucat dan
lemas
- TTV:
TD: 104/62 mmHg
N: 90x/ menit
S: 36.4ºC
RR: 20x/ menit
SPO2 : 98%

DS:
Hambatan Lingkungan Gangguan Pola Tidur
- Px mengatakan dalam sehari
SDKI, 2016 (D.0055)
tidur 4 jam 15 menit
Kategori: Fisiologis
- Pasien mengatakan sering
Sub Kategori: Aktivitas
terbangun jarena diare
dan Istirahat
DO:
Ttv : Td : 154/90 mmHg
N : 111x/menit
RR : 24x/menit
S : 36 C
Prioritas Masalah

Tanggal
No Masalah Keperawatan Paraf
ditemukan teratasi

1. Perfusi perifer tidak 15 April 2023 15 April 2023 Rahmat

efektif b.d penurunan
kosentrasi hemoglobin
2. Nyeri akut b.d agen 15 April 2023 15 April 2023 Rahmat
pencedera fisiplogis

3. Intoleransi Aktivitas b.d 15 April 2023 15 April 2023 Rahmat

kelemahan
C. Intervensi Keperawatan

No Masalah Keperawatan Tujuan Kriteria Hasil Intervensi Rasional

1. Perfusi perifer tidakSetelah dilakukan asuhan 1. Adanya 1. Identifikasi faktor resiko 1. Resiko gangguan sirkulasi
efektif keperawatan selama 3x 24 jam peningkatan berat gangguan sirkulasi. dapat menunjukkan tingkat
b.d penurunan diharapkan ketidakefektifan badan dengan 2. Hindari penekanan dan keparahan penyakit.
konsentrasi hemoglobin perfusi jaringan perifer pasien seiringnya waktu. pemasangan tourniquet 2. Penekanan pada area yang
dapat teratasi dan berfungsi 2. Mampu pada area yang cidera. cidera atau keterbatasan
kembali normal. mengidentifikasi 3. Anjurkan mengubah posisi perfusi bisa menyebabkan
SDKI, 2016 D.0009
kebutuhan pasien setiap 2 jam sekali. infeksi yang lebih lanjut.
Kategori: Fisiologis
nutrisi. 4. Anjurkan program 3. Mencegah komplikasi
Subkategori: Sirkulasi
3. Klien terlihat rehabilitasi vaskuler. dekubitus.
Halaman: 37
segar bugar. 5. Kolaborasi pemberian anti 4. Mendorong untuk
4. Klien tidak platelet atau anti melakukan latihan dengan
terjadi perdarahan. menggerakan otot dan sendi
penurunan berat agar tidak kaku.
badan secara 5. Meminimalkan adanya
drastis. bekuan darah.

2. Nyeri Akut b.d agen Setelah dilakukan asuhan 1. Mampu 1. Identifikasi lokasi, 1. Mengidentifikasi secara
pencedera fisiologis keperawatan selama 3x 24 jam mengontrol nyeri karekateristik, durasi, mendetail dan utuh
diharapkan nyeri yang dengan frekuensi, kualitas, mengenai keluhan pasien.
dirasakan pasien hilang dan mengetahui intensitas nyeri. 2. Mengidentifikasi tingkat
SDKI, 2016 D. 0077 berkurang secara bertahap. penyebab dan 2. Identifikasi skala nyeri nyeri pasien.
Kategori: Psikologis cara untuk dengan pengkajian 3. Untuk mengalihkan
Subkategori: Nyeri mengurangi PQRST. perhatian pasien dari rasa
dan Kenyamanan nyeri. nyeri.
3. Identifikasi respon non –
Halaman: 172 2. Mampu verbal. 4. Untuk mengetahui apakah
mengenali nyeri 4. Tentukan faktor yang nyeri yang dirasakan klien
(skala, intensitas, dapat memperburuk nyeri. berpengaruh terhadap yang
frekuensi, dan 5. Modifikasi lingkungan lainnya.
tanda dari nyeri). (mis. suhu ruangan, 5. Gangguan lingkungan dapat
3. Klien pencahayaan, merangsang dan
 menyatakan rasa dan kebisingan) meningkatkan tekanan
nyaman 6. Kolaborasikan dengan vaskuler serebral yang
setelah nyeri dokter dengan pemberian membuat nyeri semakin
berkurang. analgetik, bila perlu. bertambah.
4. Skala nyeri 6. Pemberian analgetik dapat
menurun sampai membantu meredakan nyeri
tidak terasa nyeri yang dirasakan oleh pasien.
dengan skala 0.
3. Intoleransi Aktivitas b.d Setelah dilakukan asuhan 1. Berpartisipasi 1. Kaji hal – hal yang mampu 1. Mengetahui tingkat
kelemahan keperawatan selama 3x 24 jam dalam aktivitas dilakukan klien. ketergantungan klien dalam
diharapkan pasien dapat fisik tanpa 2. Bantu klien memenuhi memenuhi kebutuhannya.
bertoleransi terhadap aktivitas disertai kebutuhan aktivitasnya 2. Bantuan sangat diperlukan
SDKI, 2016 D.0056 kembali. peningkatan sesuai dengan tingkat klien pada saat kondisi
Kategori: Fisiologis tekanan darah, keterbatasan klien. lemah dalam pemenuhan
Subkategori: nadi, dan RR. 3. Beri penjelasan tentang hal kebutuhan sehari – hari
Aktivitas/Istirahat 2. Mampu – hal yang dapat tanpa mengalami
melakukan membantu dan ketergantungan pada orang
aktivitas sehari – meningkatkan lain.
hari (ADLs) kekuatan fisik klien. 3. Untuk memotivasi klien
secara mandiri. 4. Libatkan keluarga dalam dengan kooperatif selama
3. Mampu pemenuhan ADL klien. perawatan terutama
berpindah dengan 5. Jelaskan pada keluarga terhadap tindakan yang
atau tanpa dan klien pentingnya dapat meningkatkan
bantuan alat. bedrest di tempat tidur. kekuatan fisiknya.
4. Tanda – tanda 4. Karena keluarga merupakan
vital normal. orang terdekat dengan
klien.
5. Untuk mencegah terjadinya
keadaan yang lebih parah.
D. Implementasi Keperawatan

No Waktu Waktu Catatan Perkembangan

Tindakan TT TT
Dx (Tgl & jam) (Tgl & jam) (SOAP)

1 15 April 2023 Rahmat 15 April 2023 : Pasien mengatakan bahwa kepala Rahmat
terasa pusing saat bangun dari
2020 - Observasi TTV tempat tidur, penglihatan berkunang
- Memonitor sirkulasi perifer (nadi – kunang dan tensinya terus
07.30 perifer, edema, CRT, warna, suhu). menurun dikarenakan penyakit
- Melakukan pencegahan infeksi anemia yang dideritanya.
09.15 dengan meminimalkan kejadian O:
yang beresiko. - Kesadaran composmentis, GCS:
10.10 - Melakukan perawatan kulit yang 456
tepat dengan cara melembabkan - Pasien tampak pucat
kulit kering pada tubuh. - Konjungtiva anemi
10.30 - Mengedukasi tentang suhu air - Akral dingin, basah, pucat
mandi untuk menghindari kulit - CRT 3 detik
10.45 terbakar. - Nadi teraba lemah
- Menganjurkan meminum obat - TTV:
pengontrol tekanan darah secara TD: 104/62 mmHg
teratur. N: 90x/ menit
- Kolaborasi dengan resep dokter S: 36.4ºC
RR: 20x/ menit
SPO2 : 98%
A: Masalah teratasi sebagian.
 2 15 april 2023 1. Menanyakan nyeri yang dirasakan oleh 15 april 2023 P: Intervensi dilanjutkan.
klien termasuk lokasi, karakteristik, Rahmat S: Klien mengatakan pusing dan
2020 durasi, frekuensi dan kualitas nyeri. nggeliyeng pandangan menjadi
2. Melihat reaksi non-verbal klien kabur dan badan lemas.
07.35 terhadap nyeri. O:
3. Mengajarkan terapi hipnosis 5 jari a. Klien terlihat menahan rasa sakit
untuk mengurangi rasa nyeri dengan dan nyeri.
09.10 teknik non-farmakologis. b. Klien terlihat meringis kesakitan
4. Memberikan edukasi kepada klien dan nggliyeng saat hendak bangun dari
10.15 keluarga untuk menciptakan tempat tidur.
lingkungan rumah yang bersih, rapi, c. Pengkajian Nyeri:
dan nyaman. P: Anemia (Kepala pusing)
10.25 5. Menjelaskan dan memberi informasi Q: Cenut – cenut
kepada klien dan keluarga tentang R: Kepala
penyebab nyeri dan cara mengurangi S: 6
10.50
nyeri dengan teknik farmakologi dan T: Hilang timbul
non farmakologi. A: Masalah belum teratasi.
11.15
6. Kolaborasi dokter untuk terapi obat P: Intervensi dilanjutkan.
meredakan nyeri.

3 15 April 2023 Rahmat 15 April S: Pasien mengatakan bahwa tubuhnya Rahmat

1. Mengidentifikasi gangguan fungsi terasa lemah, letih, dan aktivitas
202314.30
tubuh yang mengakibatkan kelelahan. sehari – hari klien dibantu oleh
2. Memonitor lokasi dan keluarga.
ketidaknyamanan pasien selama O:
melakukan aktivitas. - Pasien berbaring di tempat tidur
3. Menyediakan lingkungan yang nyaman - Pasien telah meniru distraksi yang
 dan rendah stimulus (cahaya, suhu, diberikan secara pelan – pelan dan
kunjungan). bertahap.
4. Memberikan aktivitas distraksi yang - TTV:
menenangkan. TD: 104/62 mmHg
5. Menganjurkan tirah baring N: 90x/ menit
6. Mengedukasi untuk melakukan S: 36.4ºC
aktivitas secara bertahap. RR: 20x/ menit
7. Kolaborasi dokter dengan ahli gizi cara SPO2 : 98%
meningkatkan asupan makanan. A: Masalah teratasi sebagian.
P: Intervensi dilanjutkan.

No Waktu Waktu Catatan Perkembangan

Tindakan TT TT
Dx (Tgl & jam) (Tgl & jam) (SOAP)

1 17 April 2023 Rahma 17 April 2023 : Pasien mengatakan bahwa kepala Rahmat
terasa pusing saat bangun dari
t
2020 - Observasi TTV tempat tidur, penglihatan berkunang
- Memonitor sirkulasi perifer (nadi – kunang dan tensinya terus
07.30 perifer, edema, CRT, warna, suhu). menurun dikarenakan penyakit
- Melakukan pencegahan infeksi anemia yang dideritanya.
09.15 dengan meminimalkan kejadian O:
yang beresiko. - Kesadaran composmentis, GCS:
10.10 - Melakukan perawatan kulit yang 456
tepat dengan cara melembabkan - Pasien tampak pucat
kulit kering pada tubuh. - Konjungtiva anemi
10.30 - Mengedukasi tentang suhu air - Akral dingin, basah, pucat
 mandi untuk menghindari kulit - CRT 3 detik
10.45 terbakar. - Nadi teraba lemah
- Menganjurkan meminum obat - TTV:
pengontrol tekanan darah secara TD: 104/62 mmHg
teratur. N: 90x/ menit
- Kolaborasi dengan resep dokter S: 36.4ºC
RR: 20x/ menit
SPO2 : 98%
17 april 2023 A: Masalah teratasi sebagian.
7. Menanyakan nyeri yang dirasakan oleh P: Intervensi dilanjutkan.
2 17 april 2023
2020 klien termasuk lokasi, karakteristik,
durasi, frekuensi dan kualitas nyeri. S: Klien mengatakan pusing dan
Rahmat nggeliyeng pandangan menjadi
07.35 8. Melihat reaksi non-verbal klien
terhadap nyeri. kabur dan badan lemas.
9. Mengajarkan terapi hipnosis 5 jari O:
09.10 untuk mengurangi rasa nyeri dengan d. Klien terlihat menahan rasa sakit
teknik non-farmakologis. dan nyeri.
10.15 10. Memberikan edukasi kepada klien e. Klien terlihat meringis kesakitan
dan keluarga untuk menciptakan nggliyeng saat hendak bangun dari
lingkungan rumah yang bersih, rapi, tempat tidur.
10.25 dan nyaman. f. Pengkajian Nyeri:
11. Menjelaskan dan memberi P: Anemia (Kepala pusing)
informasi kepada klien dan keluarga Q: Cenut – cenut
10.50 tentang penyebab nyeri dan cara R: Kepala
mengurangi nyeri dengan teknik S: 6
11.15 farmakologi dan non farmakologi. T: Hilang timbul
12. Kolaborasi dokter untuk terapi obat A: Masalah belum teratasi.
meredakan nyeri. P: Intervensi dilanjutkan.
3 17 April 2023 Rahma 17 April S: Pasien mengatakan bahwa tubuhnya Rahmat
8. Mengidentifikasi gangguan fungsi terasa lemah, letih, dan aktivitas
t 202314.30
tubuh yang mengakibatkan kelelahan. sehari – hari klien dibantu oleh
9. Memonitor lokasi dan keluarga.
ketidaknyamanan pasien selama O:
melakukan aktivitas. - Pasien berbaring di tempat tidur
10. Menyediakan lingkungan yang - Pasien telah meniru distraksi yang
nyaman dan rendah stimulus (cahaya, diberikan secara pelan – pelan dan
suhu, kunjungan). bertahap.
11. Memberikan aktivitas distraksi - TTV:
yang menenangkan. TD: 104/62 mmHg
12. Menganjurkan tirah baring N: 90x/ menit
13. Mengedukasi untuk melakukan S: 36.4ºC
aktivitas secara bertahap. RR: 20x/ menit
14. Kolaborasi dokter dengan ahli gizi SPO2 : 98%
cara meningkatkan asupan makanan. A: Masalah teratasi sebagian.
P: Intervensi dilanjutkan.
No Hari/ Implement Paraf Hari/ Evaluasi formatif SOAPIE Paraf
Dx Tgl asi Tgl / Catatan perkembangan
Jam Jam
1. 18 April 18 April S: Pasien mengatakan bahwa kepala masih
2023 2023 terasa pusing saat bangun dari tempat tidur
Rahmat dan penglihatan berkunang – kunang. rahmat
13.00 1. Observasi TTV O:
13.15 2. Memonitor sirkulasi perifer (nadi perifer, - Kesadaran composmentis, GCS: 456
edema, CRT, warna, suhu). - Pasien tampak pucat
14.00 3. Melakukan pencegahan infeksi dengan - Konjungtiva anemi
meminimalkan kejadian yang beresiko. - Akral dingin, basah, pucat
14.30 4. Menganjurkan meminum obat pengontrol - CRT 3 detik
tekanan darah secara teratur. - Nadi teraba lemah
15.15 5. Kolaborasi dengan resep - TTV:
TD: 100/60 mmHg
N: 80x/ menit
S: 36.5ºC
RR: 20x/ menit
SPO2 : 98%
A: Masalah teratasi sebagian.
P: Intervensi dihentikan.

2. 18 April 18 April S: Klien mengatakan makin pusing dan rahmat

2023 rahmat 2023 nggeliyeng karena tensi yang terus menerus
menurun.
12.10 1. Menanyakan nyeri yang dirasakan oleh O:
 klien termasuk lokasi, karakteristik, durasi, a. Klien terlihat menahan rasa sakit dan nyeri.
frekuensi dan kualitas nyeri. b. Klien terlihat meringis kesakitan nggliyeng
12.20 2. Melihat reaksi non-verbal klien terhadap saat hendak bangun dari tempat tidur.
nyeri. c. Pengkajian Nyeri:
13.20 3. Mengajarkan terapi hipnosis 5 jari untuk P: Anemia (Kepala pusing)
mengurangi rasa nyeri dengan teknik non- Q: Cenut – cenut
farmakologis. R: Kepala
14.45 S: 5
4. Memberikan edukasi kepada klien dan T: Hilang timbul
keluarga untuk menciptakan lingkungan
15.20 rumah yang bersih, rapi, dan nyaman. A: Masalah belum teratasi.
5. Kolaborasi dokter untuk terapi obat P: Intervensi dihentikan.
meredakan nyeri.
3. 18 April rahmat 18 April S: Pasien mengatakan bahwa tubuhnya terasa rahmat
2023 1. Mengidentifikasi gangguan fungsi tubuh 2023 sangat lemas dan terasa letih.
yang mengakibatkan kelelahan. O:
12.10 2. Menyediakan lingkungan yang nyaman dan - Pasien berbaring di tempat tidur
rendah stimulus (cahaya, suhu, kunjungan). - TTV:
12.55 3. Memberikan aktivitas distraksi yang TD: 100/60 mmHg
menenangkan. N: 80x/ menit
13.10 4. Menganjurkan tirah baring S: 36.5ºC
5. Kolaborasi dokter dengan ahli gizi cara RR: 20x/ menit
13.45 meningkatkan asupan makanan. SPO2 : 98%
15.20 A: Masalah teratasi sebagian.
P: Intervensi dihentikan.