FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN DEWASA

Instansi Kesehatan : RS.Prof Dr. W.Z Yohanes

Ruang : Asoka No RM: 0565122
Mahasiswa : Diana Andria
Pembimbing Institusi : Ns. Erna Febrianti., S.Kep. MAN ttd:

Pembimbing Klinik : Albina jenita, S.Kep., Ns .ttd:

Tanggal Pengkajian : Jum’at 13 januari 2023 Jam Pengkajian: 08:00

A. IDENTITAS
1. Nama Inisial : Tn. A. W. B Panggilan Tn. A
2. Umur : 27 Tahun
3. Jenis kelamin : Laki – Laki
4. Agama : Kristen Protestan
5. Pendidikan : D3
6. Pekerjaan : PNS
7. Suku/bangsa : Timor/ Indonesia
8. Status perkawinan : Belum Menikah
9. Alamat : Liliba
10. Penanggung biaya : BPJS

B. RIWAYAT SAKIT DAN KESEHATAN

1. Keluhan utama : pasien mengatakan batuk berdahak berwarna putih
becampur darah dan sesak
2. Riwayat penyakit saat ini: pasien Mengatakan batuk berdahak dan sesak
mulai tanggal 13 januari 2023 jam 03: WIT, selain batuk dan sesak pasien
juga mengatakan nyeri saat BAK, hilang timbul dan keluar darah saat BAB.
3. Penyakit yang pernah diderita: tidak ada penyakit yang pernah diderita
4. Penyakit yang pernah diderita keluarga: pasien mengatakan mama dari
pasien mempunyai riwayat kanker
5. Riwayat alergi: ada
Jelaskan: pasien mengatakan alergi makanan yaitu udang
6. Diagnosa medic saat masuk rumah sakit (MRS): tumor testis, hematuria,
anemia
7. Diagnosa medic saat ini: tumor testis
8. Lainnya: tidak ada
9. Masalah Keperawatan: Bersihan Jalan napas tidak efektif

Profesi_Ners_UCB
C. OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK
 Keadaan umum: baik, sedang, lemah
 Kesadaran: composmentis
 Usia: 27 Tahun TB: 170 cm BB: 55 kg BB ideal: 19,03
 Suhu: 36,7
 Denyut nadi: 113 x/mnt …….. kuat/lemah, …….. teratur/tidak
 Tekanan darah: 90/70 mmHg Tidur …… duduk ……… berdiri ……
 Frekuensi nafas: 47 x/m
 Saturasi Oksigen: 95%
Masalah keperawatan: bersihan jalan napas tidak efektif
1. B1 (Breathing)/Pernafasan:
 Irama pola nafas : teratur, tidak teratur
 Jenis : dispnea, kusmaul, cheyne stokes,
Takipnea
 Suara nafas : Vesikuler, Stridor, Wheesing, Ronchi
lain-lain:
 Sesaknafas :ya, tidak
 Batuk :ya, tidak
 Auskultasi :
 Lobus kanan atas: Vesikuler
 Lobus kiri atas: Vesikuler
 Lobus kanan bawah: Vesikuler
 Lobus kiri bawah: Vesikuler
 Lobus kanan tengah:
 Lainnya : Tidak ada
Masalah keperawatan: bersihan jalan nafas tidak efektif
2. B2 (Blood)/Kardiovaskuler
 Irama jantung : S1, S2, S3, S4, teratur, tidak teratur
 Nyeri dada : ya, tidak
 Bunyi jantung : normal, mur-mur, gallop
 Capillary Refill Time (CRT): < 3 detik, > 3 detik
 Akral : hangat, panas, dingin kering, dingin, basah
 Lainnya : Hb: 6,1 g
Masalah keperawatan: perfusi perifer tidak efektif
Profesi_Ners_UCB
 3. B3 (Brain) / persarafan dan Pengindraan
Bila Diagnosa Medis pasien adalah Stroke, Meningitis dll, lakukan juga
pemeriksaan 12 Nervus
 GCS : 4 eye, 5 verbal, 6 motorik, total: 15
 Refleks fisiologi : patella, triceps, biceps,
 Refleks patologis: babinsky, brudzinsky, kernig,
 Istirahat/tidur : 10 jam/hari
 Gangguan tidur : Pasien mengatakan Tidak Ada gangguan saat tidur
 Lainnya : Tidak Ada
Masalah keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan
 Pupil : isokor, anisokor
 Sklera/konjungtiva : anemis, ikterus
 Reaksi terhadap cahaya: mengecil
 Gangguan penglihatan : ya tidak
 Bentuk telinga : normal tidak
 Gangguan pendengaran: ya tidak
 Bentuk hidung : normal tidak
 Gangguan penciuman : ya tidak
 Masalah keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan
4. `1B4 (Bladder)/Perkemihan
 Kebersihan: bersih kotor
 Jumlah urine: 2750 cc/hari, warna urine:merah , bau urine: menyengat
 Alat bantu (kateter, dll): ada, tidak ada
 Kandung kemih: Membesar: ya, tidak
 Nyeri tekan: ya, tidak
 Gangguan: anuria, oliguria, retensi, inkontinensia
nokturia, lain-lain : hematuria
 Masalah keperawatan: gangguan eliminai urin
5. B5 (Bowel)/Pencernaan
 Nafsu makan: baik, menurun,
 Mual : ya, tidak
 Muntah: ya, tidak

Profesi_Ners_UCB
  Porsimakan: habis, tidak
 Minum : 1000 cc/hari, jenis yang diminum: Air hangat
 Mulut : bersih, kotor, berbau
 Membran mukosa: lembab, kering, stomatitis
 Tenggorokan: sakit menelan/nyeri tekan, kesulitan menelan
Pembesaran tonsil, tidak ada nyeri menelan
 Abdomen: tegang, kembung, asites, nyeri tekan nyeri tekan
 Peristaltik : 24 x/menit
 Pembesaran hepar: ya, tidak
 Pembesaran lien : ya, tidak
 Buang air besar: 1 kali/hari, teratur: ya, tidak
 Konsistensi: Lunak , bau: amoniak warna: Kuning
 Lain-lain : Tidak ada
 Balance cairan:

Intake Output
Minum : 1000 Cc Urine : 2750 cc
Infus :1100 cc IWL : 15 x 55 = 825 cc
825 : 24 = 34,37
34,375 x 7 = 240,6
IWL : 240 cc / 7 jam
Soup/kuah/air buah: … cc Muntah/diare/perdarahan:…cc
Obat cair lainnya (mis; albumin
(sebutkan)…. Cc
JumlahI= 2.100cc Total O = 2.990
Balance cairan: Total I-Total O = 2.100 – 2.990 = - 890 cc

Masalah keperawatan: tidak ada masalah keperawatan

6. B6 (Bone)/ Muskuloskeletal dan Integumen
 Kemampuan pergerakan sendi: bebas, terbatas
 Warna kulit: ikterus, sianosis, kemerahan, pucat
 Turgor kulit: baik, sedang, jelek
 Edema: ada, tidak ada,

Profesi_Ners_UCB
  Kekuatan Otot: 5 5
5 5
Lain-lain: Tidak ada
Masalah keperawatan: tidak ada masalah keperawatan
7. Endokrin
 Pembesaran tiroid : ya, tidak
 Hiperglikemia : ya, tidak
 Hipoglikemia : ya, tidak
 Luka gangren : ya, tidak
 Lain-lain : tidak ada
Masalah keperawatan: tidak ada masalah keperawatan
8. Personal hygiene
 Lap badan :1 x/hari (mandiri/dibantu sebagian/diabntu total)
 Ganti pakaian :1 x/hari (mandiri/dibantu sebagian/diabntu total)
 Sikat gigi :2 x/hari (mandiri/dibantu sebagian/diabntu total)
 Memotong kuku :1 x/seminggu (mandiri/dibantu sebagian/diabntu total)
Masalah keperawatan: tidak ada masalah keperawatan
9. Psiko-sosio-spiritual
 Orang yang paling dekat: orang tua
 Hubungan dengan teman dan lingkungan sekitar: baik
 Kegiatan ibadah: pasien mengatakan ada kegiatan beribadah setiap
seminggu sekali.
 Konsep diri:
a. Gambaran diri : pasien mengatakan sejak sakit jarang melakukan
aktivitas berlebih
b. Ideal diri : pasien mengatakan bahwa yakin akan bias sembuh
seperti sediakala
c. Harga diri : pasien mengatakan selama sakit tidak pernah ada yang
berubah
d. Peran diri : pasien mengatakan setelah sembuh akan kembali
memenuhi kebutuhanyya sendiri secara mandiri

Profesi_Ners_UCB
 e. Identitas diri : pasien mengatakan selama sakit tidak berpengaruh
pada identitas dirinya
Masalah keperawatan: tidak ada masalah keperawatan

D. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
1. Laboratorium :

No Hari/tgl Nama Hasil Satuan Nilai Interpretasi

Pemeriksaan Normal (maknanya)
A Darah
13/01/202 Hemoglobin 6.1 g/dL 13.0 – Tidak
3 18.0 normal
Jumlah eritrosit 2.30 10^6/uL 4.50 – Tidak
6.20 normal
Hematokrit 18.8 % 40.0 – Tidak
54.0 normal
MCH 26.5 Pg 27.0 – Tidak
36.0 normal
Jumlah lekosit 16.51 10^3/uL 4.00 – Tidak
10.00 normal
Limfosit 13.60 % 20.00 – Tidak
40.00 normal
Jumlah 253.00 10^3/uL 150.00 Tidak
trombosit – normal
400.00
B Urine
…

C Lain-lain : Hasil Hasil tes

spesimen mikroskopi cepat Xpert
dahak s MTB/RIF
13/01/202 Sewaktu Negative MTB NOT - -
3 Pagi Negative DETECTED
Rif
resistance
NOT
DETECTED

2. Radiologi: X-Ray, Ct Scan : Foto thorax AP pada tanggal pemeriksaan 02 - 1

- 2023
Kesan :
- Nodul paru multiple susp pulmonal metastase dd/ inflamasi (mohon
korelasi klinis)
- Susp hilar lymphadenopathy kanan
3. USG/Endoskopy dll : USG Lower Abdomen
Kesan :
- Susp Clotting dalam buli – buli

Profesi_Ners_UCB
 4. EKG
5. Lainnya : pemeriksaan patologi anatomi pada tanggal 23/12/2022
Kesimpulan :
testis sinistra, operasi: histomorfologi menunjukkan
- Mix seminoma dan non seminoma germ cell tumor (embryonal carcinoma
dan yolk sac tumor).
- Limpovascular invasi (+)
- Batas reseksi operasi (temi funiculus) bebas sel tumor
Masalah keperawatan: tidak ada masalah keperawatan

E. THERAPI SAAT INI

No Jeni sObat Dosis Indikasi Kontraindikasi

1 sodium cloride 20 tpm Ns 0,9 persen digunakan Jangan gunakan NaCl
pada kondisi kekurangan pada kondisi
natrium dan klorida, hiperhidrasi,
pengganti cairan isotonik hipernatremia,
plasma, juga digunakan hipokalemia, kondisi
sebagai pelarut sediaan asidosis, dan hipertensi
injeksi.
2 Levofloxacin 750 mg Iv/ pengobatan pada orang dewasa  Pasien yang
24 jam (≥18 tahun) dengan infeksi- hipersensitif terhadap
infeksi yang disebabkan oleh kandungan obat atau
mikroorganisme yang sensitif golongan quinolone
seperti pada sinusitis maxilaris lain.
akut, bronkitis kronik dengan  Pasien epilepsi.
eksaserbasi bakteri akut,  Pasien dengan sejarah
pneumonia, infeksi kulit dan gangguan pada tendon
struktur kulit tanpa komplikasi, yang berhubungan
infeksi saluran kemih dengan dengan pemberian
komplikasi, dan pielonefritis fluoroquinolone.
akut.  Anak-anak dan
remaja.
 Ibu hamil dan
menyusui.
3 Kalnex 500 mg/ 8 Kalnex digunakan hipersensitif,
jam untuk menghentikan pendarahan di otak,
pendarahan, tromboembolik, cedera
seperti: mimisan, perdaraha kepala, hematuria,
n abnormal pasca- kejang
operasi, pendarahan pasca-

Profesi_Ners_UCB
 operasi gigi pada pasien
dengan hemophilia
4 Glutalan 200 mg/ 24 sebagai bagian dari regimen pada pasien dengan
jam nutrisi parenteral merupakan penurunan fungsi ginjal
suplemen asam amino atau yang parah (kreatinin <
asam amino yang 25 mL/menit) atau
terkandung regimen infus penurunan fungsi hati
pada pasien dengan kondisi yang parah, metabolik
membutuhkan tambahan asidosis berat.
glutamin.
5 Ceftriaxone 2 g/ 24 jam untuk mengatasi infeksi Kontraindikasi
bakteri gram negatif maupun ceftriaxone adalah pada
gram positif. Dosis individu dengan riwayat
ceftriaxone yang diberikan hipersensitivitas
biasanya berkisar antara 1–2 terhadap obat ini atau
gram per 12 atau 24 jam, golongan sefalosporin
tergantung pada penyakit lainnya. Penggunaan
dan tingkat keparahan harus hati-hati pada
infeksi pasien dengan riwayat
alergi penicillin karena
bisa terjadi reaksi
silang.
6. paracetamol 500 mg/ 8 Obat ini digunakan ada pasien
jam untuk meredakan nyeri dengan riwayat
ringan hingga sedang seperti hipersensitivitas dan
sakit kepala, sakit gigi, nyeri penyakit hepar aktif
otot, serta menurunkan derajat berat.
demam.
7. Ranitidine 50 mg/ 12 tukak lambung dan tukak Ranitidin
jam duodenum, refluks dikontraindikasikan
esofagitis, dispepsia pada pasien dengan
episodik kronis, tukak akibat riwayat hipersensitivitas
AINS, tukak duodenum terhadap ranitidin atau
karena H.pylori, sindrom kandungan lain dalam
Zollinger-Ellison, kondisi sediaan.
lain dimana pengurangan
asam lambung akan
bermanfaat.
8. Dexamethason 1 ampul/ IV  pada penyakit sendi pada kasus
Premedikasi inflamatori, meningitis hipersensitivitas, infeksi
tranfusi bakterial, eksaserbasi akut yang tidak diobati,

Profesi_Ners_UCB
 akut multiple sclerosis, dan adanya infeksi
dan unresponsive shock, jamur. Penggunaan
seperti syok anafilaksis. pada pasien
Dexamethasone juga tuberkulosis juga perlu
digunakan secara off- berhati-hati karena
label untuk COVID-19, dapat membuat infeksi
mual dan muntah akibat aktif kembali.
kemoterapi, nyeri karena Sementara itu,
kanker, serta sebagai peringatan penggunaan
pencegahan komplikasi dexamethasone adalah
neurologis pada meningitis. pada pasien dengan
ulkus peptikum.

F. MASALAH KEPERAWATAN

Bersihan jalan nafas tidak efektif

1.
Perfusi perifer tidak efektif
2.
Gangguan eliminasi urin
3.

Kupang, 13 januari 2023

Mahasiswa (Pengambil Data)

( Diana Andria )

NIM: 223111026

Profesi_Ners_UCB
ANALISA DATA

TANGGA ETIOLOGI MASALAH

No L DATA SUBJEKTIF DATA
OBJEKTIF
1. 13 januari pasien mengatakan Frekuensi nafas Proses infeksi Bersihan jalan
2023 batuk berdahak 47x/menit, spo2 napas tidak
berwarna putih 95%, irama nafas efektif
bercampur darah tidak teratur,
dan sesak. Jenis dispnea dan
takipnea, hasil
thorax AP : Nodul
paru multiple susp
pulmonal
metastase dd/
inflamasi (mohon
korelasi klinis),
Susp hilar
lymphadenopathy
kanan.
13 januari Pasien mengatak Hb :6.1, warna Penurunan Perfusi periifer
2023 lemas, dan tidak kulit pucat, konsentrasi tidak efeltif
bertenaga tekanan darah hemoglobin
90/70, CRT : > 3
detik.

13 januari pasien mengatakan warna urin merah, Efek tindakan Gangguan

2023 nyeri BAK hilang Produksi urine medis dan eliminasi urin

3. timbul, dan keluar 2750 cc diagnostik

darah saat BAK (hematuria)

Profesi_Ners_UCB
DIAGNOSIS KEPERAWATAN

1. Bersihan jalan napas tidak efektif b.d proses infeksi dibuktikan dengan pasien mengatakan
batuk berdahak berwarna putih bercampur darah dan sesak, Frekuensi nafas 47x/menit,
spo2 95%, irama nafas tidak teratur, Jenis dispnea dan takipnea, hasil thorax AP : Nodul
paru multiple susp pulmonal metastase dd/ inflamasi (mohon korelasi klinis), Susp hilar
lymphadenopathy kanan.

2. Perfusi periifer tidak efektif b.d Penurunan konsentrasi hemoglobin dibuktikan dengan
Pasien mengatak lemas, dan tidak bertenaga, Hb :6.1, warna kulit pucat, tekanan darah
90/70, CRT : > 3 detik.

3. Gangguan eliminasi urin b.d Efek tindakan medis dan diagnostic dibuktikan dengan
pasien mengatakan nyeri BAK hilang timbul, dan keluar darah saat BAK, warna urin merah,
Produksi urine 2750 cc (hematuria).

Profesi_Ners_UCB
 PERENCANAAN KEPERAWATAN

Tanggal No Diagnosis keperawatan & pendukung Tujuan Intervensi / rencana tindakan Nama &
tanda
tangan
13 Januari 1. Bersihan jalan napas tidak efektif b.d proses Setelah dilakukan tindakan keperawatan Pemantauan respirasi
2023 infeksi dibuktikan dengan pasien Selama 1 x 24 jam diharapkan bersihan jalan Observasi :
mengatakan batuk berdahak berwarna putih nafas meningkat, dengan kriteria hasil : 1. Monitor pola napas
bercampur darah dan sesak, Frekuensi nafas - Batuk efektif meningkat (Frekuensi, kedalaman,
47x/menit, spo2 95%, irama nafas tidak - Frekuensi nafas membaik usaha napas)
teratur, Jenis dispnea dan takipnea, hasil - Produksi sputum menurun 2. Monitor sputum (jumlah,
thorax AP : Nodul paru multiple susp - Dispnea menurun warna,aroma).
pulmonal metastase dd/ inflamasi (mohon - Saturasi oksigen membaik Terapeutik :
korelasi klinis), Susp hilar lymphadenopathy 3. Berikan 02 sesuai kondisi
kanan. pasien
4. Posisikan semi fowler
atau fowler.
Edukasi :
5. Ajarkan teknik batuk
efektif
Kolaborasi :
6. Berikan terapi antibiotic :
- ceftriaxone 2 g/ IV/ 24
jam

Profesi_Ners_UCB
 - levofloxacin 750 mg/24
jam
13 Januari 2 Perfusi periifer tidak efektif b.d Penurunan Setelah dilakukan tindakan keperawatan Perawatan sirkulasi
2023 konsentrasi hemoglobin dibuktikan dengan Selama 1 x 24 jam diharapkan perfusi perifer Observasi :
Pasien mengatak lemas, dan tidak bertenaga, meningkat, dengan kriteria hasil : 1. Periksa sirkulasi perifer
Hb :6.1, warna kulit pucat, tekanan darah - Nyeri ekstremitas menurun 2. Monitor vital sign
90/70, CRT : > 3 detik. - Tekanan darah sistolik membaik 3. Monitor lab DL post
- Tekanan darah diastolic membaik tranfusi prc 3 bag
- Hemoglobin meningkat Kolaborasi :
- Warna kulit membaik 4. Berikan tranfusi PRC 3
bag, 1 bag/hari
premedkasi
dexamethasone 1 A/IV
13 januari 3 Gangguan eliminasi urin b.d Efek tindakan Setelah dilakukan tindakan keperawatan Manajemen eliminasi urin
2023 medis dan diagnostic dibuktikan dengan Selama 1 x 24 jam diharapkan eliminasi urin Observasi :
pasien mengatakan nyeri BAK hilang timbul, membaik, dengan kriteria hasil : 1. identifikasi tanda dan
dan keluar darah saat BAK, warna urin - Berkemih tidak tuntas menurun gejala retensi atau
merah, Produksi urine 2750 cc (hematuria). - Volume residu urine meningkat inkotinensia urine
- Karakteristik urin membaik 2. Monitor produksi urin
- Produksi urin mmeningkat Edukasi :
- Dysuria dan hematuria menurun 3. Anjurkan minum yang
cukup, jika tidaj ada
kontraindikasi
Kolaorasi :

Profesi_Ners_UCB
 4. Pasang fc freeway no 24
dan lanjut irigasi Ns 0,9
% 20 tpm bila BAK
tersumbat dan hematuria

Profesi_Ners_UCB
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN DAN CATATAN PERKEMBANGAN HARI 1

No Tanggal Diagnosis Keperawatan Jam Tindakan Keperawatan Nama &

EVALUASI (CATATAN TTD
PERKEMBANGAN: SOAP)
1. 13 Januari Bersihan jalan napas tidak 08:00 - Melakukan monitor pola napas (Frekuensi) = Jam 13:00
2023 efektif b.d proses infeksi RR: 39x/ menit, spo2: 97%
dibuktikan dengan pasien - Melakukan Monitor sputum ( warna) = putih S : masih sesak, dan masih batuk
mengatakan batuk bercampur darah. berdahak
berdahak berwarna putih 09:30 - Memberikan posisi semi fowler O : Frekuensi nafas 39x/ menit,
bercampur darah dan 10:00 - Memasang 02 masker 7 liter Spo2 : 98%, irama nafas tidak
sesak, Frekuensi nafas - Mengajarkan teknik batuk efektif = pasien teratur, Jenis dispnea dan
47x/menit, spo2 95%, koperatif dan bisa mempraktekkannya. takipnea.
irama nafas tidak teratur, - Pemberian terapi antibiotic diberikan pada A : bersihan jalan napas tidak
Jenis dispnea dan sore hari. efektif belum teratasi
takipnea, hasil thorax AP P : intervensi no 1,2,3,4, 6
: Nodul paru multiple dilanjutkan
susp pulmonal metastase
dd/ inflamasi (mohon
korelasi klinis), Susp hilar
lymphadenopathy kanan.
2. 13 januari Perfusi periifer tidak 08:00 - Melakukan Periksa sirkulasi perifer = CRT > Jam 13:00
2023 efektif b.d Penurunan 3 Detik, konjungtiva masih pucat.
konsentrasi hemoglobin - Mengukur vital sign: TD : 90/60 , S: 36,8 , N: S : masih lemas dan tidak

Profesi_Ners_UCB
 dibuktikan dengan Pasien 09:10 104 , RR: 39 , Spo2: 98% bertenaga
mengatak lemas, dan - Menginjekasi dexamethasone 1 A/IV O : Hb :6.1, TD : 90/80, CRT : >
tidak bertenaga, Hb :6.1, 09:30 - Memasang tranfusi PRC bag 1/ 8 tpm = reaksi 3 detik
warna kulit pucat, tekanan 09:40 tranfusi negative A : Perfusi periifer tidak efektif
darah 90/70, CRT : > 3 - Mengukur vital sign: TD : 90/70, S: 36,7, N: belum teratasi
detik. 10:00 96 , RR: 39 , Spo2: 95% = mengontrol P : intervensi no 1,2,3,4
reaksi tranfusi negative (menaikkan tetesan dilanjutkan
tranfusi 12 tpm)
- Mengatur tetesan tranfusi = menaikkkan ke
16 tpm
10:15
- Mengatur tetesan tranfusi = menaikkan ke 20
tpm
10:30
- Mengukur vital sign: TD : 90/50 , S: 36,8 , N:
98 , RR: 39 , Spo2: 97%
10:45
- Tranfusi habis : mengganti tranfusi set dengan
infus Ns 0,9% 20 tpm
12:00 - Mengukur vital sign: TD : 90/60 , S: 36,8 , N:
83, RR: 39, Spo2: 97%
13:00
3. 13 januari Gangguan eliminasi urin 09:00 - mengidetifikasi tanda gejala retensi atau Jam 13:00
2023 b.d Efek tindakan medis inkotinensi urin = tidak terdapat tanda dan
dan diagnostic dibuktikan gejala retensi dan inkotinensia urin. S : nyeri berkurang dan masih
dengan pasien 10:00 - menganjurkan minum yang cukup, jika tidak keluar darah
mengatakan nyeri BAK ada kontraindikasi. O : warna urin masih merah

Profesi_Ners_UCB
 hilang timbul, dan keluar 13:00 - Melakukan monitor produksi urin = A : Gangguan eliminasi urin
darah saat BAK, warna menganjurkan keluarga untuk pasien belum teratasi
urin merah, Produksi tampung urine/ 24 jam P : intervensi no 2, 4, 5
urine 2750 cc (hematuria). - Pasang fc freeway no 24 dan lanjut irigasi Ns dilanjutkan
0,9 % 20 tpm bila BAK tersumbat dan
hematuria

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN DAN CATATAN PERKEMBANGAN HARI 2

No Tanggal Diagnosis Keperawatan Jam Tindakan Keperawatan Nama &

EVALUASI (CATATAN TTD
PERKEMBANGAN: SOAP)
1. 14 Januari Bersihan jalan napas tidak 08:30 - Melakukan monitor pola napas (Frekuensi) = Jam 13:30
2023 efektif b.d proses infeksi RR: 35x/ menit spo2: 98%
dibuktikan dengan pasien 08:45 - Melakukan Monitor sputum ( warna) = putih S : masih sesak, batuk berdahak
mengatakan batuk bercampur darah berkurang bercampur darah berkurang
berdahak berwarna putih 09:00 - Memberikan posisi semi fowler O : Frekuensi nafas 35x/ menit,
bercampur darah dan 09:15 - Memasang 02 masker 7 liter Spo2 : 98%, irama nafas seikit
sesak, Frekuensi nafas - Pemberian terapi antibiotic diberikan pada membaik, Jenis dispnea dan
47x/menit, spo2 95%, sore hari. takipnea
irama nafas tidak teratur, A : bersihan jalan napas tidak
Jenis dispnea dan efektif belum teratasi
takipnea, hasil thorax AP P : intervensi no, 1,2,3,4, 6

Profesi_Ners_UCB
 : Nodul paru multiple dilanjutkan
susp pulmonal metastase
dd/ inflamasi (mohon
korelasi klinis), Susp hilar
lymphadenopathy kanan.
14 januari Perfusi periifer tidak 08:30 - Melakukan Periksa sirkulasi perifer = CRT > Jam 13:30
2023 efektif b.d Penurunan 3 Detik, konjungtiva masih pucat.
konsentrasi hemoglobin 09:15 - Mengukur vital sign: TD : 90/80 , S: 36,7 , N: S : masih lemas dan tidak
dibuktikan dengan Pasien 100, RR: 35, Spo2: 98% bertenaga
mengatak lemas, dan 09:35 - Menginjekasi dexamethasone 1 A/IV O : Hb :6.1, TD : 90/90, CRT : >
tidak bertenaga, Hb :6.1, 09:45 - Memasang tranfusi PRC bag 2/ 8 tpm = reaksi 3 detik, warna kulit pucat.
warna kulit pucat, tekanan tranfusi negative A : Perfusi periifer tidak efektif
darah 90/70, CRT : > 3 - Mengukur vital sign: TD : 90/70, S: 36,6, N: belum teratasi
10:00
detik. 99, RR: 35, Spo2: 97% = mengontrol reaksi P : intervensi 1, 2,3, 4 dilanjutkan
tranfusi negative (menaikkan tetesan tranfusi
12 tpm)
- Mengatur tetesan tranfusi = menaikkkan ke
10:15
16 tpm
- Mengatur tetesan tranfusi = menaikkan ke 20
10:30
tpm
- Mengukur vital sign: TD : 90/70 , S: 36,8 , N:
10:45 98 , RR: 35 , Spo2: 97%
- Tranfusi habis : mengganti tranfusi set dengan
11:55 infus Ns 0,9% 20 tpm

Profesi_Ners_UCB
 - Mengukur vital sign: TD : 90/80 , S: 36,8 , N:
13:05 83, RR: 35, Spo2: 98%
14 januari Gangguan eliminasi urin 09:00 - menganjurkan minum yang cukup, jika tidak S : nyeri berkurang
2023 b.d Efek tindakan medis ada kontraindikasi. O : warna urin membaik
dan diagnostic dibuktikan 09:30 - Melakukan monitor produksi urin = A : Gangguan eliminasi urin
dengan pasien menganjurkan keluarga untuk pasien belum teratasi
mengatakan nyeri BAK tampung urine/ 24 jam P : intervensi no 2, 3, 4
hilang timbul, dan keluar 13:00 - Pasang fc freeway no 24 dan lanjut irigasi Ns dilanjutkan
darah saat BAK, warna 0,9 % 20 tpm bila BAK tersumbat dan
urin merah, Produksi hematuria
urine 2750 cc (hematuria).

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN DAN CATATAN PERKEMBANGAN HARI 3

No Tanggal Diagnosa Keperawatan Jam Tindakan Keperawatan Nama &

EVALUASI (CATATAN TTD
PERKEMBANGAN: SOAP)
1. 15 Januari Bersihan jalan napas tidak 08:00 - Melakukan monitor pola napas (Frekuensi) = Jam 13:30
2023 efektif b.d proses infeksi RR: 20x/ menit spo2: 98%
dibuktikan dengan pasien 08:15 - Melakukan Monitor sputum ( warna) = batuk S : sudah tdak sesak batuk
mengatakan batuk masih ada, warna putih tapi tidak ada darah bercampur darah tidak ada

Profesi_Ners_UCB
 berdahak berwarna putih - Memberikan posisi semi fowler O : Frekuensi nafas 20x/ menit,
bercampur darah dan 08:20 - Memasang 02 masker 7 liter Spo2 : 98% irama nafas membaik
sesak, Frekuensi nafas 08:25 - Pemberian terapi antibiotic diberikan pada A : bersihan jalan napas tidak
47x/menit, spo2 95%, sore hari. efektif teratasi
irama nafas tidak teratur, P : intervensi dihentikan pasien
Jenis dispnea dan pulang
takipnea, hasil thorax AP
: Nodul paru multiple
susp pulmonal metastase
dd/ inflamasi (mohon
korelasi klinis), Susp hilar
lymphadenopathy kanan.
15 januari Perfusi periifer tidak 08:00 - Melakukan Periksa sirkulasi perifer = CRT > Jam 13:30
2023 efektif b.d Penurunan 3 Detik, konjungtiva masih pucat.
konsentrasi hemoglobin 09:10 - Mengukur vital sign: TD : 90/60 , S: 36,4, N: S : lemas membaik dan sudah
dibuktikan dengan Pasien 92, RR: 20, Spo2: 98% bertenaga
mengatak lemas, dan 09:30 - Menginjekasi dexamethasone 1 A/IV O : Hb : 9,3 TD : 109/63, CRT :
tidak bertenaga, Hb :6.1, 09:40 - Memasang tranfusi PRC bag 3/ 8 tpm = reaksi <3 detik, warna kulit membaik,
warna kulit pucat, tekanan tranfusi negative konjungtiva merah muda..
darah 90/70, CRT : > 3 - Mengukur vital sign: TD : 90/70, S: 36,5, N: A : Perfusi periifer tidak efektif
10:00
detik. 93, RR: 20, Spo2: 98% = mengontrol reaksi teratasi
tranfusi negative (menaikkan tetesan tranfusi P : intervensi dihentikan pasien
12 tpm) pulang
- Mengatur tetesan tranfusi = menaikkkan ke

Profesi_Ners_UCB
 10:15 16 tpm
- Mengatur tetesan tranfusi = menaikkan ke 20
10:30 tpm
- Mengukur vital sign: TD : 90/50 , S: 36,5 , N:

10:45 90 , RR: 26 , Spo2: 98%

- Tranfusi habis : mengganti tranfusi set dengan

12:00 infus Ns 0,9% 20 tpm

- Mengukur vital sign: TD : 109/63 , S: 36,2 ,
N: 89, RR: 20, Spo2: 99%
13:00
15 januari Gangguan eliminasi urin 09:00 - menganjurkan minum yang cukup, jika tidak Jam 13:30
2023 b.d Efek tindakan medis ada kontraindikasi.
dan diagnostic dibuktikan 10:00 - Melakukan monitor produksi urin = S : sudah tidak nyeri
dengan pasien menganjurkan keluarga untuk pasien O : warna urin membaik
mengatakan nyeri BAK tampung urine/ 24 jam A : Gangguan eliminasi urin
hilang timbul, dan keluar - Pasang fc freeway no 24 dan lanjut irigasi Ns teratasi
darah saat BAK, warna 0,9 % 20 tpm bila BAK tersumbat dan P : intervensi dihentikan pasien
urin merah, Produksi hematuria pulang
urine 2750 cc (hematuria).

Profesi_Ners_UCB