Nama Mahasiswa : Diana Andria NIM: 223111114

Hari / Tanggal : senin,13 feburuari 2023

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MATERNITAS

A. PENGKAJIAN
Tanggal MRS : 13 – 02 -2023
Tanggal pengkajian : 13 – 02 - 2023 Jam : 14:00
Ruang/kelas : sasando/III Diagnosa : Kista Ovarium
Jam partus :-
No RM : 0567010
Identitas
Biodata
Nama : Nn. M.E.L
Umur : 15 tahun
Jenis kelamin : perempuan
Agama : KP
Suku/bangsa : Rote/Indonesia
Status perkawinan: belum menikah
Pendidikan : SMA
Alamat : Manulai 1

Keluhan Utama : Nyeri perut sebelah kiri, skala nyeri 6, nyeri hilang timbul.
 Riwayat Penyakit Saat Ini: Pasien mengetakan sudah merasakan nyeri di perut sebelah mulai bulan
sd kelas 4. pada bulan November pasien mengatakan melakukan pengobatan di soe dan hasilnya
menyatakan bahwa pasien lambung. setelah itu pasien datang ke kupang dan melakukan pemeriksaan
pertama di puskesmas bakunase, di puskesmas bakunase hasilnya pasien didiagnosa infeksi saluran
kencing dan pasien diberikan paracetamol 3x1,amoxcilin 3x1, ibu profen 3x1, minggu kedua control
Kembali di puskesmas bakunase didiagnosa batu ginjal. lalu dokter merujuk klien ke RSUD. Prof.Dr. W.Z
Johanes kupang untuk melakukan pemeriksaan USG dan hasilnya pasien didiagnosa kista ovarium. Lalu
pasien masuk ke poli urologi dari poli urologi di sarankan untuk ke poli kandungan. Jam 13:30 pasien
dipindahkan ke ruangan sasando.
Riwayat Kesehatan Terdahulu: -
Riwayat Kesehatan Keluarga: pasien mengatakan ibu dari pasien juga mengalami penyakit yang
sama.
Riwayat Obstetri: -
1. POLA PERSEPSI DAN MANAJEMEN KESEHATAN
OBJEKTIF
1) GCS : Respon Buka Mata__4_ Respon Verbal_5__ Motorik__6_
2) Penglihatan
a. Ketajaman penglihatan : Kedua mata ___; Kanan ___; Kiri ___; Tidak dinilai___
b. Ukuran Pupil : Kanan: Normal
Kiri : Normal
c. Reaksi pupil : Kanan: Normal : pupil mengecil
Kiri : Normal : pupil mengecil
3) Pendengaran
Tidak dinilai:
Telinga kanan: baik
Telinga Kiri : baik
Alat bantu dengar: Tidak ada
4) Rasa
a. Manis: Normal
b. Asam: Normal
c. Gerakan lidah: Normal
d. Penampilan lidah: Bersih
 5) Sentuhan
Proprioception: Normal
a. Panas: Normal
b. Dingin: Normal
c. Mati rasa: Tidak
d. Kesemutan: Tidak

6) Penciuman
a. Lubang hidung kanan: penciuman pada hidung kanan baik
b. Lubang hidung kiri: penciuman pada hidung kiri baik
7) Ada kelenjar getah bening yang membesar di leher? Tidak
Bila Ya, Lokasi dan ukuran

SUBJEKTIF
Riwayat Alergi

Apakah memepunyai riwayat alergi? Ya

Bila Ya, Apa? Pasien mengatakan setelah makan ikan pasien merasa gatal – gatal

(Obat-obatan, makanan, kosmetik, gigitan serangga, dll)

Riwayat Menarche
Menarche: 12 siklus: 24 hari lama: 3-4 hari

2. POLA NUTRISI METABOLIK

OBJEKTIF
1. Pemeriksaan Kulit
a. Hangat
b. Lesi/Kemerahan: Tidak
c. Turgor Kulit : elastis
d. Warna : Pucat
2. Rambut
Rontok
3. Membran mukosa
 a. Mulut
1) Kering
2) Lesi: Tidak
3) Warna: Pucat
4) Gigi: Normal
5) Gigi palsu: Tidak
6) Gusi: Normal : tidak ada pembengkakan
7) Lidah: Normal
b. Mata
1) Simetris : Ya
2) Konjungtiva : Pink
3) Sklera : Ikterik
Nafsu makan Baik Terganggu
Mual Ya Tidak
Muntah Ya Tidak
BB sebelum sakit 41 kg BB saat sakit 37 kg IMT: -
Tinggi Badan - cm LILA - cm Kesan:
Penurunan BB 4 kg Tidak
Kesulitan menelan Ya Tidak
Kesulitan penyembuhan luka Ya Tidak

SUBJEKTIF
(a) Apakah Ibu memiliki masalah terkait pola makan?

(b) Berapa kali Ibu makan dalam satu hari? Porsi?

3. POLA ELIMINASI
OBJEKTIF
1. Auskultasi perut:
Suara Usus: Normal
Bising Usus : 16 x/mnt
2. Palpasi abdomen:
a. Massa: Tidak
b. Distensi (termasuk kandung kemih): Tidak
 3. Hemoroid: Tidak

Kebiasaan BAB Frekuensi: 1 x/hari

1. Konsistensi Padat Cair
2. Warna Kuning Merah
Hitam Kuning
Coklat Abu-abu
3. Gangguan Inkontinensia Konstipasi
4. Perdarahan Ya Tidak
Kebiasaan BAK Frekuensi: 5 x/hari
1. Konsistensi Pekat Jernih
2. Warna Kuning Merah
3. Kandung kemih Kosong Penuh
4. Penggunaan bantuan Ya, ................ Tidak
5. Gangguan Retensi Inkontinensia

SUBJEKTIF
(a) Adakah keluhan yang Ibu rasakan terkait BAB dan BAK?

(a) Bagaimana pola BAB dan BAK Ibu saat ini?

4. POLA AKTIVITAS LATIHAN

OBJEKTIF
TANDA-TANDA VITAL:
Tekanan Darah : Lengan Kiri : 100/60
Berbaring
Nadi : 73x/mnt Teratur
Suhu : 36,8 0C; Dahi
Pernapasan : 19 x/mnt
a. Pernapasan dan sirkulasi
Kelainan bentuk toraks: Retraksi dinding dada

Inspeksi
Penggunaan otot bantu napas
Jelaskan:
Tampak ictus cordis,
di.............. sianosis
Perkusi
1. Jantung Sonor Redup
 2. paru Sonor Redup
Teraba ictus cordis
Palpasi
di........................
Auskultasi
1. jantung S1 S2 murni Gallop
Murmur Bunyi Tambahan lain:

2. paru Vesikuler Ronkhi

Wheezing

b. Ekstremitas
Suhu Hangat
Dingin
Panas
Rentang Gerak Normal Terbatas
Waktu Pengisian Kapiler < 2 detik >2 detik
Kuku Normal Abnormal
Jelaskan:

Kemampuan perawatan diri Mandiri Dengan bantuan

Keseimbangan tubuh Stabil Tidak stabil
Kekuatan otot e. atas e. bwh
Edema, di ......... Varises, di ................
......................... ...............................
Postur Tubuh Normal Tidak Normal
Kifosis
Lordosis
Skoliosis
Alat Bantu Gerak Ya Tidak
Jelaskan:

Kelaianan Ekstremitas Ya Tidak

Jelaskan:

SUBJEKTIF
(a) Apa aktivitas ibu sehari-hari saat ini?

(b) Adakah keluhan yang Ibu rasakan dalam aktivitas saat ini?
1. POL A TIDUR
OBJEKTIF
Penampilan Klien Tampak Ngantuk

Lingkar Mata Hitam Tidak

Penampilan lesu Ya

SUBJEKTIF
(a) Bagaimana pola tidur Ibu saat ini?

(b) Adakah keluhan yang Ibu rasakan dalam pola tidur saat ini?

1. POLA SEKSUAL REPRODUKSI

OBJEKTIF
Riwayat penggunaan KB Melaksanakan KB :
Ya Tidak
Bila ya, jenis KB yang digunakan:
Keluhan:

Kontrol KB terakhir:

Riwayat perdarahan vagina Adanya lesi : Tidak

Melakukan Pap Smear/ Terakhir dilakukan:

Mammogram di
Riwayat penularan penyakit seksual Ya___ Tidak___

Payudara Hiperpigmentasi Nyeri tekan

pada puting
Benjolan/massa Simetris
Pengeluaran ASI
Genitalia Varises Edema

SUBJEKTIF
(a) Adakah keluhan yang Ibu rasakan dalam aktivitas seksual saat ini?

(b) Adakah keluhan yang Ibu rasakan pada organ reproduksi (payudara, vulva vagina) saat ini

1. POLA PERSEPSI KOGNITIF

 OBJEKTIF
Status mental GCS: composmentis
Bicara Normal Gagap
Afasia Blocking
Kemampuan membaca Bisa Tidak bisa
Pendengaran Normal Terganggu
1. Gangguan Tuli (kanan/kiri) Tinnitus (kanan/kiri)
Nyeri telinga Pengeluaran sekret
2. Penggunaan alat bantu Ya Tidak
Penglihatan Normal Terganggu
1. Gangguan Glaukoma Katarak
Nyeri Pengeluaran sekret
2. Penggunaan alat bantu Ya Tidak
1. Nyeri Ya Tidak
Lokasi:perut bawah
sebelah kiri
Durasi: kurang dari
5 menit
Sifat: hilang timbul
Skala nyeri: 6

Subjektif
Apa yang Ibu ketahui tentang penyakit saat ini?

1. POLA PERSEPSI DAN KONSEP DIRI

OBJEKTIF
1. Selama pengkajian, pasien tampak: Tenang

2. Bahasa tubuh yang diamati selama pengkajian: menahan nyeri

SUBJEKTIF
(a) Bagaimana Ibu memandang diri Ibu saat ini?

(b) Bagaimana pandangan suami/anggota keluarga lain pada Ibu saat ini?
 1. POLA PERAN HUBUNGAN, TOLERANSI STRES KOPING DAN NILAI KEPERCAYAAN
OBJEKTIF
1. Pola bicara
a. Bahasa yang pasien gunakan:
Bahasa Indonesia Bahasa Lainnya:
b. Masalah dalam bicara? Tidak

2. Pola keluarga
Selama wawancara dan observasi, apakah ada disfungsional interaksi keluarga?
Ya
3. Tanda stres yang mencolok (menangis, meremas tangan, mengepalkan tangan,dan lain lain):

SUBJEKTIF
(a) Apakah Ibu mengalami masalah/stres saat ini?

(b) Apa yang Ibu lakukan apabila mengalami masalah/stres saat ini?

(c) Siapa yang membantu Ibu apabila mengalami masalah/stres saat ini (dukungan spiritual)?

PEMERIKSAAN PENUNJANG
A. Pemeriksaan Radiologi
Tanggal Pemeriksaan Jenis Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan

07-02-2023 Foto BOF - Tak tampak dstens abdomen,

prepertoneal fat lne tegas
- Dstrbus gas usus normal
- Bayangan hepar dan len tak tampak
membesar
- Kontur gnjal kanan kr tampak normal
- Tampak gambaran ground glass pada
cavum pelvs
- Tak tampak gambaran bau radiopaque
pada traktus
- Psoas line kanan kiri simestris
- Tulang tulang tak tampak kelanan

Kesan: - tak tampak gambaran batu radiopaque

 pada traktus urnals

- Gambaran ground glass pada cavum pelvs

susp bul penuh

08 -02-2023 USG Lower Abdomen - Ginjal kanan : ukuran normal, densitas

parenchym normal, tak tampak ekstans
pelvocalyceal, tak tampak
batu/kista/massa
- Ginjal kiri: : ukuran normal, densitas
parenchym normal, tak tampak ekstans
pelvocalyceal, tak tampak
batu/kista/massa
- Buli : ters urne cukup, tak tampak
penebalan dndng buli, tak tampak
batu/massa
- Uterus: Ukuran normal, densitas
parenchym normal, tak tampak
batu/massa
- Adneska kanan terdapat massa dengan
ukuran 4,08 x 3.84 cm
- Adneska kiri terdapat masa denga ukuran
3.00 x 1.95 cm

Kesan: - tumor dextra dan sinistra

B. Pemeriksaan Laboratorium
Tanggal Jenis Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan Rentang Nilai Normal

Darah rutin
07-02-2023 - Hemoglobin 11.4 g/dL 12.0 – 16.0

MCV,MCH,MCHC
79.1 fL 81.0 – 96.0
- MCV
24.1 pg 27.0 – 36.0
- MCH
30.5 g/L 31.0 – 37.0
- MCHC

Kimia Darah

- Urea N 5.00 mg/dL 6.00 – 20.00

C. Terapi Obat
 Tanggal Jenis terapi Rute terapi Dosis

14 – 02 -2023 Kaltrofen supp supp 3x1

D. Analisa Data
No. Data Masalah Keperawatan
1. Data Subjektif: pasien mengatakan nyeri di perut Nyeri kronis berhubungan dengan infiltrasi tumor
bagian kiri bawah, nyeri hilang timbul, nyeri ± < 5
menit, skala nyeri 6( sedang)

Data Objektif: Pasien tampak meringis, pasien

tidak mampu menuntaskan aktivtas, pasien
tampak Gelisah. Bersikap protektif

Data Penunjang:
- Adneska kanan terdapat massa dengan
ukuran 4,08 x 3.84 cm
- Adneska kiri terdapat masa denga
ukuran 3.00 x 1.95 cm

2. Data Subjektif:

Data Objektif:

Data Penunjang:

3. Data Subjektif:
 Data Objektif:

Data Penunjang:

A. Diagnosis Keperawatan

1. nyeri kronsi berhubungan dengan infiltrasi tumor

2.

3.
B. Perencanaan Keperawatan

Tanggal No Diagnosis keperawatan & pendukung Tujuan Intervensi / rencana tindakan Nama &
tanda
tangan
13 februari 1. SDKI (D.0078) SLKI (L.08066) SIKI (I.08238)
nyeri kronis berhubungan dengan
2023 Setelah dilakukan tindakan keperawatan Manajemen nyeri
infiltrasi tumor dibuktikan dengan pasien
mengatakan nyeri di perut bagian kiri Selama 1 x 24 jam diharapkan tingkat Observasi :
bawah, nyeri hilang timbul, nyeri ± < 5
nyeri menurun , dengan kriteria hasil : 1. identfikasi lokasi,
menit, skala nyeri 6( sedang), Pasien
tampak meringis, pasien tidak mampu - kemampuan menuntaskan aktvtas karakteristik, durasi,
menuntaskan aktivtas, pasien tampak
meningkat frekuensi, kualitas,
Gelisah. Bersikap protektif, Adneska
kanan terdapat massa dengan ukuran 4,08 - keluhan nyeri menurun intensitas
x 3.84 cm , Adneska kiri terdapat masa
- meringis menurun 2. identifikasi skala nyeri
denga ukuran 3.00 x 1.95 cm
- sikap protektif menurun 3. identfikasi factor yang
- gelisah menurun memperberat dan
memperngan nyeri
Terapeutik :
4. berikan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi nyeri
(relaksasi nafas dalam)
5. Fasilitas istirahat dan
tidur
Edukasi :
6. Jelaskan strategi
meredakan nyeri
 7. Ajarkan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi nyeri.
Kolaborasi :
Kolaborasi pemberian
ketrofen 3 x1

C. Implementasi Keperawatan Dan Catatan Perkembangan Hari 1

No Tanggal Diagnosis Jam Tindakan Keperawatan Evaluasi (Catatan Nama &

Keperawatan Perkembangan: Soap) TTD
1. 14 nyeri kronis 08:00 - mengidentfikasi lokasi, durasi Jam 13:30
Desember berhubungan dengan Hasil : abdomen bawah sebelah kiri, ± < 5 menit
2022 infiltrasi tumor 08:05 - mengidentifikasi skala nyeri S : nyeri di abdomen
dibuktikan dengan Hasil : skala 5 (sedang) bawah sebelah kiri
pasien mengatakan 08:10 - mengidentfikasi factor yang memperberat dan O : skala nyeri 4, pasien
nyeri di perut bagian memperingan nyeri tampak gelisah, dan tampak
kiri bawah, nyeri Hasil: pasien mengatakan saat melakukan aktivitas meringis
hilang timbul, nyeri ± berlebih A : nyeri kronis belum
< 5 menit, skala nyeri 08:30 - Jelaskan strategi meredakan nyeri teratasi
6( sedang), Pasien Hasil: pasen tampak mengerti P : intervensi dilanjutkan
tampak meringis, 08:50 - memberikan teknik nonfarmakologis untuk
pasien tidak mampu mengurangi nyeri (relaksasi nafas dalam)
menuntaskan aktivtas, Hasil: pasien tampak mengerti
pasien tampak 09:00 - mengajarkan teknik nonfarmakologis (relaksasi nafas
 Gelisah. Bersikap
protektif, Adneska
kanan terdapat massa
dengan ukuran 4,08 x
3.84 cm , Adneska kiri
terdapat masa denga
ukuran 3.00 x 1.95 cm
dalam)
Hasil: pasien tampak rileks
09:10 - Fasilitas istirahat dan tidur
Hasil : memberikan waktu 2 jam untuk istirahat
12:00 - memberikan ketrofen 3 x1

Implementasi Keperawatan Dan Catatan Perkembangan Hari 2

No Tanggal Diagnosis Jam Tindakan Keperawatan Evaluasi (Catatan Nama &

Keperawatan Perkembangan: Soap) TTD
1. 15 nyeri kronis 08:15 - mengidentfikasi lokasi, durasi Jam 13:30
Desember berhubungan dengan Hasil : abdomen bawah sebelah kiri, ± < 5 menit
2022 infiltrasi tumor 08:20 - mengidentifikasi skala nyeri S : nyeri di abdomen
dibuktikan dengan Hasil : skala 4 (sedang) bawah sebelah kiri sedikit
pasien mengatakan 08:30 - mengidentfikasi factor yang memperberat dan berkurang
nyeri di perut bagian memperingan nyeri O : skala nyeri 3, pasien
kiri bawah, nyeri Hasil: pasien mengatakan saat melakukan aktivitas tampak rileks
hilang timbul, nyeri ± berlebih A : nyeri kronis belum
< 5 menit, skala nyeri 09:00 - Fasilitas istirahat dan tidur teratasi
6( sedang), Pasien Hasil : memberikan waktu 2 jam untuk istirahat P : intervensi dilanjutkan
tampak meringis, 12:00 - memberikan ketrofen 3 x1
pasien tidak mampu
menuntaskan aktivtas,
pasien tampak
 Gelisah. Bersikap
protektif, Adneska
kanan terdapat massa
dengan ukuran 4,08 x
3.84 cm , Adneska kiri
terdapat masa denga
ukuran 3.00 x 1.95 cm

Implementasi Keperawatan Dan Catatan Perkembangan Hari 3

No Tanggal Diagnosis Jam Tindakan Keperawatan Evaluasi (Catatan Nama &

Keperawatan Perkembangan: Soap) TTD
1. 16 nyeri kronis 08:15 - mengidentfikasi lokasi, durasi Jam 13:30
Desember berhubungan dengan Hasil : abdomen bawah sebelah kiri, ± < 5 menit
2022 infiltrasi tumor 08:20 - mengidentifikasi skala nyeri S : nyeri di abdomen
dibuktikan dengan Hasil : skala 2 (sedang) bawah sebelah kiri
pasien mengatakan 08:30 - Fasilitas istirahat dan tidur berkurang
nyeri di perut bagian Hasil : memberikan waktu 2 jam untuk istirahat O : skala nyeri 1, pasien
kiri bawah, nyeri 12:00 - memberikan ketrofen 3 x1 tampak rileks
hilang timbul, nyeri ± A : nyeri kronis teratasi
< 5 menit, skala nyeri P : intervensi dihentikan
6( sedang), Pasien pasien pulang
tampak meringis,
pasien tidak mampu
menuntaskan aktivtas,
pasien tampak
Gelisah. Bersikap
protektif, Adneska
kanan terdapat massa
dengan ukuran 4,08 x
3.84 cm , Adneska kiri
terdapat masa denga
ukuran 3.00 x 1.95 cm