FORMAT PENGKAJIAN 14 KEBUTUHAN DASAR

BERDASARKAN VIRGINIA HENDERSON

1. Identitas

A. Identitas Pasien B. Identitas Penanggung Jawab

 Nama   :  Suku Bangsa  :  Nama   :
 Umur   :  Alamat             :  Umur   :
 Agama      :  Tgl Masuk :  Pekerjaan :

 Jenis :  No. Register  :  Alamat  :

Kelamin   
 Status :  Dx. Medis :  No Tlp. :
 Pendidikan :  Tgl :  Hub. Dgn :
 Pekerjaan  : Pengkajian Pasien      

1. BERNAPASLAH DENGAN NORMAL

Pengkajian Sistem Pernapasan
1. Keadaan Umum  Baik  Gelisah
2. Kesadaran/ GCS  ..............  E M V
3. Tanda Tanda Vital  TD........mmhg  Nadi.......x/mnt  Suhu.......C  RR.....x/mnt
4. Keluhan Pasien  Tidak ada  Batuk  Sulit bicara  Dispnea
Keluhan  Sulit Bicara  Penglihatan  Diaporesis
 Orthopnea  Pusing Kabur
5. Bila Ada Batuk,  Ya  Tidak
kemampuan Batuk
6. Pola Napas  Eupnea  Takipnea  bradipnea  kussmaul
7. Suara Napas  Vesikuler  Wheezing  Ronkhi
8. Penggunaan otot  Ya  Tidak
bantu napas
9. Warna Kulit  Normal  Sianosis  Pucat

1. Sputum  Ya  Tidak
2. Bila Neonatus, Ada Mekonium dijalan napas  Ya  Tidak
Diagnosa Keperawatan
 Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif

1. Hasil penunjang AGD  PCO2 .........  PO2 ..........

2. Saturasi O2 ...............
3. Volume Tidal ...............
Diagnosa Keperawatan
 Gangguan Ventilasi spontan

1. Pernapasan Pursed-lip  Ya  Tidak

2. Pernapasan Cuping Hidung  Ya  Tidak
Diagnosa Keperawatan
 Pola Napas Tidak Efektif
1. Pernapasan Cuping Hidung  Ya  Tidak
2. Hasil penunjang AGD  PCO2 ..........  PO2 ..........  PH Arteri .........
Diagnosa Keperawatan
 Gangguan Pertukaran Gas

1. Terpasang ETT  Ya  Tidak

Diagnosa Keperawatan
 Resiko Aspirasi

2. MAKAN DAN MINUM SECUKUPNYA

Pengkajian Sistem Pencernaan
1 Keluhan Pasien  Tidak ada Keluhan  Cepat Kenyang  Napsu makan menurun

2 Berat Badan ..............Kg

3 Tinggi Badan .............Cm
4 Lingkar lengan .............Cm
5 Kram Abdomen  Ya  Tidak
6 Bising Usus .......... x/mnt
7 Membran Mukosa  Lembab  Pucat  Kering
8 Diare  Ya  Tidak
9 Bila Ya, Frekuensi/hari .......... x/hari

1. IMT ..........
Diagnosa Keperawatan
 Berat Badan Lebih

1. Sariawan  Ya  Tidak
2. Rambut Rontok  Ya  Tidak
3. Hasil Penunjang Albumin ..........
Diagnosa Keperawatan
 Defisit Nutrisi

1. Konsistensi  Cair
Diagnosa Keperawatan
 Diare

1. Keluhan Pasien  Tidak ada  Orthopnea  Dispnea  Paroxymal Nocturnal

Keluhan Dyspnea
2. Edema  Ya  Tidak
3. Bila Edema  Anasarka  Perifer
4. Berat Badan .......... Kg
5. Nilai JVP ..........
6. Reflek Hepatojugukar  Ya  Tidak
7. Distensi Vena  Ya  Tidak
Jugularis
8. Suara Napas  Vesikuler  Wheezing  Ronkhi
9. Balance Cairan  Positip  Negatif
10. Hasil Hemoglobin .......... g/dl
Diagnosa Keperawatan
 Hipervolemia
 1. Oliguria  Ya  Tidak
Diagnosa Keperawatan
 Hipovolemia

3. MENGHILANGKAN KOTORAN TUBUH

Pengkajian Sistem Eliminasi
 Urine  Fekal
1. Keluhan Pasien  Tidak  Urine Menetes  BAB kurang dari  Tidak Mampu
ada  Dribbling 2x/mgg menunda BAB
Keluhan  Nokturia  Tidak Dapat
 Sering  Pengeluaran Feses Mengontrol BAB
 Mengompol
lama dan sulit
berkemi  Sensasi penuh  Mengejan saat
h pada kandung BAB
 Euresis Kemih
2. Distensi  Ya  Tidak
Kandung Kemih
3. Volume Residu .......... ml
Urine
4. Konsistensi  Ya  Tidak
Feses Padat

1. Berkemih Tidak Tuntas  Ya  Tidak

Diagnosa Keperawatan
 Gangguan Eliminasi Urine

1. Disuria/anuria  Ya  Tidak
Diagnosa Keperawatan
 Retensi Urine

1. Kemerahan di Perianal  Ya  Tidak

2. Feses Keluar Sedikit-sedikit dan Sering  Ya  Tidak
3. Frekuensi BAB ........ x/hari
Diagnosa Keperawatan
 Inkontinensia Fekal

1. Distensi abdomen  Ya  Tidak

2. Ada massa di rektal  Ya  Tidak
3. Bising Usus ........ x/mnt
Diagnosa Keperawatan
 Konstipasi

4. GERAKKAN DAN PERTAHANKAN POSTUR YANG DIINGINKAN

1. Keluhan Pasien  Tidak ada  Sulit menggerakan  Sakit saat bergerak
Keluhan ektremitas  Lemas
2. Kekuatan otot menurun  Ya  Tidak
3. ROM menurun  Ya  Tidak
4. Sendi Kaku  Ya  Tidak
5. Gerakan tidak terkoordinasi  Ya  Tidak
6. Gerakan terbatas  Ya  Tidak
Diagnosa Keperawatan
 Gangguan Mobilitas Fisik

1. Keluhan Pasien  Tidak ada Keluhan  Lelah  Dispnea setelah aktivitas

  Tidak nyaman setelah aktivitas  Lemah
2. Sianosis  Ya  Tidak
3. Gambaran EKG  Normal  Aritmia  Iskemik
Diagnosa Keperawatan
 Intoleransi Aktivitas

1. Keluhan Pasien  Tidak ada  Lelah  Dispnea setelah aktivitas

Keluhan  Lesu  Kurang bertenaga
2. Libido  Ya  Tidak
3. Kebutuhan Istirahat Meningkat  Ya  Tidak
Diagnosa Keperawatan
 Keletihan

5. TIDUR DAN ISTIRAHAT

1. Keluhan Pasien  Tidak ada Keluhan  Sulit tidur  Tidur tidak puas
 Tidak cukup istirahat  Sering terjaga
2. Pola tidur berubah  Ya  Tidak
3. Intensitas Tidur ............. Jam/hari
Diagnosa Keperawatan
 Gangguan Pola Tidur

6. PILIH PAKAIAN YANG COCOK – GAUN DAN MENANGGALKAN PAKAIAN

 Pakaian kesukaan Pasien ...........................................................................................................

7. MENJAGA SUHU TUBUH DALAM KISARAN NORMAL DENGAN MENGATUR

PAKAIAN DAN MENGUBAH LINGKUNGAN

1. Keluhan Pasien  Tidak ada Keluhan  Demam

2. Kulit merah  Ya  Tidak
3. Kulit terasa hangat  Ya  Tidak
Diagnosa Keperawatan
 Hipertermia

1. Keluhan Pasien  Tidak ada Keluhan  Menggigil

2. Kulit teraba dingin  Ya  Tidak
3. akprisianosis  Ya  Tidak
4. Pengisian kapiler ..... 3 detik
5. Kulit memorata (pada Neonatus)  Ya  Tidak
6. Penggunaan Oksigen  Ya  Tidak
7. Bila Ya, Berapa Liter ........ Lpm
Diagnosa Keperawatan
 Hipotermia

8. JAGA AGAR SUHU TUBUH TETAP BERSIH DAN TERAWAT SERTA LINDUNGI
INTEGUMEN

1. Keluhan Pasien  Mau Perawatan diri  Menolak Perawatan diri

2. Mandi  Ya  Tidak
3. Bila Ya, Berapa kali/hari .......... x/hari
4. Ganti Baju  Ya  Tidak
5. Bila Ya, Berapa kali/hari .......... x/hari
 6. Berhias  Ya  Tidak
Diagnosa Keperawatan
 Defisit Perawatan Diri

9. HINDARI BAHAYA LINGKUNGAN DAN HINDARI MELUKAI ORANG LAIN

1. Keluhan Pasien  Tampak  Mengumpat 6. Amuk/ agresif  Ya  Tidak
mengancam Kata kata kotor
2. Suara Keras  Ya  Tidak 7. Pandangan  Ya  Tidak
Tajam
3. Bicara Keras  Ya  Tidak 8. Tangan  Ya  Tidak
Mengepal
4. Melukai diri  Ya  Tidak 9. Rahang  Ya  Tidak
sendiri Mengatup
5. Merusak  Ya  Tidak 10. Wajah memerah  Ya  Tidak
Lingkungan
11. Postur Tubuh  Ya  Tidak
Kaku
Diagnosa Keperawatan
 Perilaku Kekerasan

1. Riwayat Jatuh  Ya  Tidak 5. Pasca Operasi  Ya  Tidak

2. Alat Bantu Jalan  Ya  Tidak 6. Kekuatan otot  Ya  Tidak
menurun
3. Perubahan fungsi kognitif  Ya  Tidak 7. Gangguan  Ya  Tidak
Pendengaran
4. Lingkungan tidak aman  Ya  Tidak 8. Gangguan  Ya  Tidak
Penglihatan
9. Mengkonsumsi Obat  Ya  Tidak
psikosis
Diagnosa Keperawatan
 Resiko Jatuh

1. Terpapar Pathogen  Ya  Tidak 5. Perubahan sensasi  Ya  Tidak

2. Terpapar zat kimia  Ya  Tidak 6. Perubahan Fungsi  Ya  Tidak
Psikomotor
3. Terpapar agen nosokomial  Ya  Tidak 7. Perubahan fungsi  Ya  Tidak
kognitif
4. Ketidakamanan transportasi  Ya  Tidak 8. Disfungsi autoimun  Ya  Tidak
Diagnosa Keperawatan
 Resiko Cedera

ASPEK PSIKOLOGIS BERKOMUNIKASI DAN BELAJAR

1. Pasien sering bertanya  Ya  Tidak
2. Prilaku tidak sesuai anjuran  Ya  Tidak
3. Persepsi yang salah terhadap masalah  Ya  Tidak
4. Histeria/ agitasi  Ya  Tidak
Diagnosa Keperawatan
 Deficit Pengetahuan

1. Mampu Bicara  Ya  Tidak 7. Disatria  Ya  Tidak

2. Mampu Mendengar  Ya  Tidak 8. Afoksia  Ya  Tidak
3. Afasia  Ya  Tidak 9. Pelo  Ya  Tidak
4. Disfasia  Ya  Tidak 10. Gagap  Ya  Tidak
5. Apraksia  Ya  Tidak 11. Kontak Mata  Ya  Tidak
6. Disleksia  Ya  Tidak 12. Sulit  Ya  Tidak
memahami
 komunikasi
Diagnosa Keperawatan
 Gangguan Komunikasi verbal

10. BERKOMUNIKASI DENGAN ORANG LAIN DALAM MENGUNGKAPKAN EMOSI,

KEBUTUHAN, KETAKUTAN, ATAU PENDAPAT

1. Keluhan Pasien  Tidak nyaman dengan situasi sosial  Sulit ungkapkan perasaan
2. Kurang Responsif  Ya  Tidak
3. Kontak Emosi dan Fisik  Ya  Tidak
4. Kontak Mata  Ya  Tidak
5. Ekspresi wajah Responsif  Ya  Tidak
Diagnosa Keperawatan
 Gangguan Interaksi sosial

1. Keluhan Pasien  Menyendiri  Merasa tidak aman  Merasa berbeda

2. Menarik diri  Ya  Tidak 6. Menunjukan  Ya  Tidak
permusuhan
3. Afek datar  Ya  Tidak 7. Mampu Memenuhi  Ya  Tidak
harapan orang lain
4. Afek sedih  Ya  Tidak 8. Kondisi Difabel  Ya  Tidak
5. Riwayat ditolak  Ya  Tidak 9. Ada Tindakan berulang  Ya  Tidak
10. Ada tindakan tidak  Ya  Tidak
berarti
Diagnosa Keperawatan
 Isolasi Sosial

SPIRITUAL DAN MORAL

1. Harapan pasien selama sakit ....................................................................................................
2. Partisipasi dalam kegiatan ibadah  Ya  Tidak
3. Ada konflik spiritual  Ya  Tidak
4. Hubungan spiritual dengan kesehatan ....................................................................................................
Diagnosa Keperawatan
 Resiko Distress Spiritual

11. IBADAH MENURUT KEYAKINAN SESEORANG, BERORIENTASI SOSIOLOGIS

PADA PEKERJAAN DAN REKREASI
1. Kebutuhan Pelaksanaan Ibadah .............................................................................................
2. Pemenuhan ritual khusus  Ya  Tidak
3. Kebutuhan diet sesuai agama yg di anut .............................................................................................
Diagnosa Keperawatan
 Resiko Distress Spiritual

12. BEKERJA SEDEMIKIAN RUPA SEHINGGA ADA RASA PENCAPAIAN

1. Harapan dari pekerjaan .............................................................................................................
2. Pekerjaan sesuai harapan  Ya  Tidak

13. BERMAIN ATAU BERPARTISIPASI DALAM BERBAGAI BENTUK REKREASI,

ASPEK PSIKOLOGIS BERKOMUNIKASI DAN BELAJAR
1. Perasaan, pengetahuan dan persepsi tentang bermain .....................................................
2. Motivasi saat sakit .....................................................
14. BELAJAR, TEMUKAN/ PUASKAN RASA INGIN TAHU YANG MENGARAH PADA
PERKEMBANGAN, KESEHATAN NORMAL SERTA GUNAKAN FASILITAS
KESEHATAN YANG TERSEDIA
1. Pengetahuan tentang sakit saat ini ........................................................................................
2. Hal yang ingin diketahui tentang sakitnya ........................................................................................
3. Fasilitas Kesehatan yang diketahui ........................................................................................