LAPORAN KASUS KELOLAAN STASE KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

TAHAP PROFESI NERS PRODI KEPERAWATAN FIK UMS

I. PENGKAJIAN
A. Identitas diri
1. Klien
Nama : Ny. P
Umur : 79 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pendidikan : SD
Pekerjaan : IRT
Suku : Jawa
Alamat : Kartasura, Sukoharjo
Dirawat di ruang : Kultura Lantai 6
Sumber informasi : Pasien dan keluarga
Tanggal masuk RS : 28 Mei 2021
Tanggal pengkajian : 07 Juni 2021
No. CM : 072XXX
2. Penanggungjawab
Nama : Tn. S
Umur : 49 tahun
Alamat : Kartasura, Sukoharjo
Hub dengan klien : Anak

B. Riwayat penyakit
1. Keluhan Utama Saat Masuk RS
Sesak nafas
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien mengatakan datang ke IGD RS UNS pada tanggal 28 Mei 2021 pukul 17.45
WIB dengan keluhan sesak nafas selama 3 hari yang semakin memberat, dada terasa
ampek, disertai batuk dahak berwarna putih kental, terasa nyeri ulu hati, mual dan

2
 nafsu makan menurun. Di IGD dilakukan pengukuran TTV didapatkan TD : 147/74
mmHg, N : 116 x/menit, RR : 28 x/menit, S : 37,50C, SpO2 : 81% akral teraba
hangat, dokter mendiagnosa dyspneu dengan pneumonia (susp covid 19) hasil swab
negative, pasien diberikan O2 NRM 10 lpm. Kemudian pada pukul 23.00 WIB
pasien dipindahkan ke ruang rawat inap (Lt. 4 Kreativa) untuk dilakukan pengobatan
lanjutan. Pada tanggal 29 Mei 2021 pukul 10.30 WIB pasien dipindahkan ke Lt. 5
(bangsal covid) untuk menjalani pengobatan dan pemantauan secara intensif karena
kondisi pasien yang semakin sesak. Pada tanggal 2 Juni 2021 pasien dipindahkan ke
ruang ranap biasa (Lt. 6 Kultura) karena kondisi pasien yang sudah mengalami
perbaikan. Pasien mengatakan saat dipindahkan ke ruang Kultura pasien masih
mengalami sedikit sesak nafas dan masih batuk-batuk. Saat dilakukan pengkajian
tanggal 7 Juni 2021 pukul 07.30 WIB pasien mengatakan masih batuk berdahak,
sesak nafas berkurang, badan terasa ngreges panas naik turun dan sulit tidur.
Dilakukan pengukuran tanda-tanda vital didapatkan TD : 116/64 mmHg, N : 84
x/menit, RR : 24 x/menit, S : 37,80C, SpO2 : 98 %. Akral teraba hangat, bunyi
aukultasi ronkhi dikedua lapang paru, pernafasan cepat, tidak ada retraksi dinding
dada dan tidak ada otot bantu nafas. Pasien terpasang O2 nasal kanul 5 lpm.
3. Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien mengatakan satu tahun lalu pasien dirawat di RS dengan keluhan yang sama
yaitu sesak nafas dan batuk-batuk. Pasien mengatakan bahwa cucunya seorang
perokok aktif.
4. Riwayat Penyakit Keluarga
Pasien mengatakan tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit seperti
pneumonia, hipertensi, diabetes, jantung dll.

II. PENGKAJIAN SAAT INI

1. Persepsi Dan Pemeliharaan Kesehatan
Pasien mengatakan selalu berdoa kepada Allah supaya segera diberi kesehatan dan
kesembuhan. Begitu halnya dengan anak dan cucunya juga selalu mendoakan pasien
agar selalu sehat dan diberikan umur panjang. Biasanya jika ada anggota keluarga yang
sakit langsung dibelikan obat diapotek atau dibawa ke puskesmas, klinik atau RS
terdekat.
2. Pola Nutrisi/Metabolic
a. A (Antropometri)

3
 IMT = (BB/ TB2) = 58 kg/1602cm
= 22,6 (Normal)
Normal IMT (18,5- 24,9)
b. B (Biochemical)
Hasil laboratorium tanggal 3 Juni 2021
1) Hemoglobin : 10,3 g/dl
2) Hematokrit : 30,0 %
3) Trombosit : 172 ribu/ul
4) Leukosit : 11,84 ribu/ul
5) Eritrosit : 3,63 juta/ul
c. C (Clinical Sign)
Konjungtiva merah muda, rambut pendek putih beruban, mukosa lembab
d. D (Diit)
Diit tinggi protein rendah garam
e. Pengkajian Pola Nutrisi
Sebelum Sakit Saat Sakit
Frekuensi Makan 3 x Makan 3 x sehari,
sehari, minum + minum + 700 ml
1,5 liter
Jenis Makan : Nasi, Makan : Nasi
sayur, lauk dan lauk
Minum : air Minum : air
putih dan teh putih
Porsi Makan : 1 porsi Makan :
habis Setengah porsi
Minum : 6 gelas Minum : 2
gelas lebih
Keluhan Tidak ada Mual

3. Pola Eliminasi
a. BAB
Sebelum Sakit Saat Sakit
Frekuensi 1-2 kali/hari + 1 kali/hari

4
 Konsistensi Lunak Lunak kadang keras

Warna Kuning kecoklatan Kuning kecoklatan

Tidak ada Tidak ada

Alat bantu

Keluhan Tidak ada Kadang BAB susah keluar

b. BAK
Sebelum Sakit Saat Sakit

Frekuensi 5 – 6 x Sehari 4 – 5 x Sehari

Jumlah Urine ± 250 cc sekali BAK ± 150 cc sekali BAK

Warna Kuning Kuning

Tidak ada Tidak menggunakan kateter

Alat bantu

Keluhan Tidak ada Tidak ada

4. Pola Aktivitas dan Latihan

Kemampuan Sebelum Sakit Selama Sakit

Perawatan Diri 0 1 2 3 4 0 1 2 3 4
Makan/Minum √ √
Mandi √ √
Toiletting √ √
Berpakaian √ √
Mobilitas di √ √

tempat tidur
Berpindah √ √
Ambulasi/ROM √ √
Keterangan :
0 : mandiri
1 : alat bantu

5
 2 : dibantu orang lain
3 : dibantu orang lain dan alat
4 : tergantung total
5. Pola Tidur dan Istirahat

Sebelum Sakit Saat Sakit

Jumlah tidur siang 1 - 2 jam + 1 Jam

Jumlah tidur malam 7 - 8 jam 4 – 6 jam

Gangguan tidur Tidak ada Terkadang sesak nafas,

batuk berdahak dan
badan terasa greges
Perasaan waktu bangun Segar Lemes

6. Pola Perceptual
a. Penglihatan :
Pasien mengatakan indera penglihatannya sudah menurun dikarenakan usia pasien yang
sudah mencapai lebih 70 tahun. Dan pasien tidak menggunakan alat bantu penglihatan.
b. Pendengaran :
Pasien dan keluarga mengatakan indera pendengaran pasien masih berfungsi dengan baik.
Ketika perawat memanggil pasien masih berespon.
c. Pengecapan :
Pasien mengatakan indera pengecapan pasien masih berfungsi dengan baik. Namun pada
saat sakit makanan yang dikonsumsi dilidah rasanya tidak enak.
d. Penciuman :
Pasien mengatakan indera penciumannya masih dapat berfungsi dengan baik.
e. Sensasi :
Sensasi pasien masih berfungsi dengan baik, pada saat pasien disuntik pasien reflex
menarik tangan akibat adanya rasa sakit (nyeri).
7. Pola Persepsi Diri
a. Gambaran diri/ Citra tubuh
Pasien mengatakan pasien menyukai semua bagian anggota tubuhnya danbersyukur
dengan apa yang pasien miliki saat ini karena itu pemberian terbaik dari Tuhan.
b. Ideal diri
Pasien mengatakan ingin cepet sembuh dan segera pulang ingin berkumpul dengan anak

6
 cucunya dan menjalankan kegiatan dirumah seperti biasanya.
c. Harga diri
Pasien mengatakan tidak malu dengan kondisi pasien saat ini, pasien selalu bersyukur dan
berserah diri kepada Allah SWT.
d. Peran diri
Pasien mengatakan didalam keluarga sebagai ibu dan nenek untuk anak-anak dan
cucunya. Di lingkungan sekitar tempat tinggal pasien aktif dalam kegiatan di RTnya serta
rutin mengikuti posyandu lansia yang diadakan diaderah setempat. Keseharian pasien
ketika dirumah salah satunya mengasuh cucunya, membantu kegiatan rumah seperti
masak dan bersih-bersih rumah. Namun, selama sakit pasien tidak dapat menjalankan
kewajibannya yang seharusnya dilakukannya karena harus dirawat.
e. Identitas diri
Pasien mengatakan bahwa pasien merupakan seorang perempuan lansia yang berusia 79
tahun, sebagai ibu dan nenek yang baik bagi keluarganya.
8. Pola Seksualitas
Pasien mengatakan bahwa sudah menikah namun suami sudah meninggal + 1 bulan lalu dan
mempunyai anak. Pasien mengatakan sudah tidak mengalami menstruasi karena usianya
yang sudah lansia, pasien tidak menggunakan kontrasepsi apapun.
9. Pola Hubungan Peran
Pasien mengatakan hubungan pasien dengan keluarga harmonis dan baik, saling melengkapi
satu sama lain dan saling menguatkan saat kondisi kesehatan pasien tergganggu dan bolak
balik masuk dan dirawat di RS keluarganya selalu ada bersamanya dan selalu menemaninya
di RS.
10. Pola Mekanisme Koping
Pasien mengatakan pada saat pasien memiliki masalah selalu didiskusikan dengan keluarga.
Keluarga mengatakan saat pasien sakit keluarga selalu berdoa kepada Allah SWT agar pasien
segera diberi kesembuhan.
11. System Nilai dan Keyakinan
Pasien mengatakan pasien beragama islam, menjalankan sholat 5 waktu, berpuasa begitu
juga dengan anggota keluarga yang lain.

7
III. PEMERIKSAAN FISIK HEAD TO TOE
1. Keadaan umum
Sedang
2. Kesadaran
Composmentis, GCS : E4V5M6
3. Tanda-tanda vital
TD : 116/64 mmHg
N : 84 x/menit
RR : 24 x/menit
S : 37,80C
SpO2 : 98 %
4. Kepala
Bentuk kepala mesochepal, kulit kepala bersih tidak ada luka, rambut bersih, pendek
dan beruban, persebaran merata, tidak terasa nyeri pada kepala.
5. Mata
Simetris, konjungtiva merah muda, pupil normal +2/+2, sclera putih, tidak
menggunakan alat bantu, tampak kantung mata.
6. Hidung
Simetris, tidak ada benjolan, bersih, tidak ada nyeri, menggunakan O2 nasal kanul 5
Lpm.
7. Mulut
Simetris, gigi bersih, mukosa lembab
8. Leher
Simetris, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada pembesaran kelenjar limfe,
tidak ada peningkatan vena jugularis.
9. Telinga
Simetris, bersih, tidak ada nyeri
10. Thorax
a. Paru-paru
- Inspeksi : Bentuk dada simetris antara kanan dan kiri, tidak ada jejas, tidak ada
luka, pernafasan cepat, tidak ada retraksi dinding dada dan tidak ada otot bantu
nafas, terpasang O2 nasal kanul 5 lpm
- Palpasi : Vocal fremitus kanan dan kiri sama, tidak terasa nyeri
- Perkusi : Perkusi sonor

8
 - Auskultasi : Ronkhi dikedua lapang paru
b. Jantung
- Inspeksi : Bentuk dada simetris, tidak ada luka, tidak ada jejas
- Palpasi : Tidak ada nyeri dan ictus cordis teraba kuat di ICS 5
- Perkusi : Perkusi pekak
- Auskultasi : Normal (S1 dan S2), tidak ada suara jantung tambahan
11. Abdomen :
- Inspeksi : Simetris, bersih, tidak ada luka, tidak ada jejas
- Auskultasi : Bising usus 11 x/menit
- Perkusi : Perkusi timpani pada semua kuadran
- Palpasi : Tidak ada nyeri tekan atau nyeri lepas pada semua kuadran
12. Ekstremitas atas :
Kanan Kiri
Kekuatan otot 5 5
Rentang gerak Aktif Aktif
Akral Hangat Hangat
CRT < 2 detik < 2 detik
Keluhan Terpasang IV Cath Tidak ada

13. Ekstremitas bawah

Kanan Kiri
Kekuatan otot 5 5
Rentang gerak Aktif Aktif
Akral Hangat Hangat
CRT < 2 detik < 2 detik
Keluhan Tidak ada Tidak ada

14. Genetalia
Tidak terpasang kateter

9
IV. PROGRAM TERAPI
Jenis Terapi Dosis Fungsi
Infus NaCl 0,9 20 tpm IV Menambahkan cairan pada tubuh pasien
% agar tidak dehidrasi
Ranitidine 50 mg/12 jam IV Untuk menangani gejala atau penyakit
yang berkaitan dengan produksi asam
berlebih di dalam lambung
NaC 200 mg Bekerja sebagai mukolitik atau
3 x 1 oral pengencer dahak
Omeprazole 20 mg/12 jam Mengurangi dan mengobati tukak
lambung
Paracetamol 500 mg Mengurangi demam dan rasa nyeri
3 x 1 oral
Metylprednisolon 62,5 mg/8 jam IV Mengobati penyakit yang menyebabkan
peradangan
O2 5 lpm Nasal kanul Membantu memberikan pemenuhan
oksigen pasien

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Laboratorium
Hari/Tanggal : Jum’at, 28 Mei 2021
Swab PCR Negatif
Antigen Positif

Hari/Tanggal : Sabtu, 29 Mei 2021

Swab PCR Negatif

Hari/Tanggal : Kamis, 03 Juni 2021 Jam : 12.58 WIB

Pemeriksaan Hasil Unit Nilai normal Keterangan
Leukosit 11.84 103/uL 4.5 – 11 Hight
Eritrosit 3.63 10^6/uL 3.9 – 5.3 Low
Hemoglobin 10.3 g/dL 12.1 – 17.6 Low

10
 Hematokrit 30.0 % 35 – 45 Low
Trombosit 172 103/uL 150 - 450

Hari/Tanggal : Sabtu, 05 Juni 2021 Jam : 07.21 WIB

Pemeriksaan Hasil Unit Nilai normal Keterangan
pH 7.510 7.350 – Hight
7.450
PCO2 37.0 mmHg 35.0 – 45.0
PO2 80.0 mmHg 80 – 100
HCO3 29.6 mmo/L 22.0 – 26.0 Hight
O2 Saturasi 97.0 % 95 - 99
FiO2 41.00 %

2. Rontgen thorax
Hari/Tanggal : Jum’at, 03 Juni 2021 Jam : 14.00 WIB
Hasil Pneumonia bilateral perbaikan minimal

VI. ANALISA DATA

No Data Problem Etiologi
1 DS : Sekresi yang tertahan Bersihan jalan napas tidak
1. Pasien mengatakan efektif (D.0001)
sesak nafas dan
batuk berdahak
2. Pasien mengatakan
bahwa cucunya
seorang perokok
aktif
DO :
1. Tanda-tanda vital
TD : 116/64 mmHg
N : 84 x/menit
RR : 24 x/menit

11
 S : 37,80C
SpO2 : 98 %
2. Suara nafas ronkhi
di kedua lapang paru
3. Hasil rontgen thorax
: Pneumonia
bilateral
2 DS : Hambatan upaya Pola nafas tidak efektif
1. Pasien mengatakan nafas (D.0005)
pernah dirawat
dengan keluhan
sama batuk dan
sesak (pneumonia)
2. Pasien mengatakan
sesak nafas
DO :
1. Tanda-tanda vital
TD : 116/64 mmHg
N : 84 x/menit
RR : 24 x/menit
S : 37,80C
SpO2 : 98 %
2. Pernafasan cepat
3. Terpasang O2 nasal
kanul 5 lpm
4. Hasil rontgen thorax
: Pneumonia
bilateral
3 DS : Perubahan membrane Gangguan Pertukaran gas
1. Pasien mengatakan alveolus- Kapiler (D.0003)
pernah dirawat
dengan keluhan
sama batuk dan

12
 sesak (pneumonia)
2. Pasien mengatakan
sesak nafas
DO :
1. Tanda-tanda vital
TD : 116/64 mmHg
N : 84 x/menit
RR : 24 x/menit
S : 37,80C
SpO2 : 98 %
2. pH arteri = 7.510
(Hight)
3. PCO2 : 37.0 mmHg
4. PO2 : 80.0 mmHg
5. HCO3 : 29.6
mmo/L (Hight)
6. Suara nafas ronkhi
di kedua lapang
paru
7. Hasil rontgen
thorax : Pneumonia
bilateral
8. Terpasang O2 nasal
kanul 5 lpm
4 DS : Proses Penyakit Hipertermia (D.0130)
Pasien mengatakan badan (Infeksi)
nggreges, panas naik turun
DO :
1. Tanda-tanda vital
TD : 116/64 mmHg
N : 84 x/menit
RR : 24 x/menit
S : 37,80C

13
 SpO2 : 98 %
2. Akral teraba hangat
3. Leukosit : 11.84
103/uL (Hight)
4. Eritrosit : 3.36
106/uL
5. Hemoglobin : 10.3
g/dL
6. Hematokrit : 30.0%
7. Trombosit : 172
103/uL
5 DS : Kurang kontrol tidur Gangguan pola tidur
1. Pasien mengatakan (D.0055)
sebelum sakit pasien
tidur siang 1 – 2 jam
dan tidur malam 7 –
8 jam, namun
selama sakit pasien
tidur siang kurang
lebih 1 jam dan tidur
malam 4 – 6 jam
2. Pasien mengatakan
susah tidur karena
terkadang merasa
sesak nafas, batuk
berdahak dan badan
terasa greges
3. Pasien mengatakan
pada saat bangun
terasa lemas
DO :
1. Tanda-tanda vital
TD : 116/64 mmHg

14
 N : 84 x/menit
RR : 24 x/menit
S : 37,80C
SpO2 : 98 %
2. Tampak terdapat
kantung mata

VII. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. (D.0001) Bersihan jalan napas tidak efektif b.d sekresi yang tertahan dibuktikan dengan
sputum berlebih, ronkhi, dispnea dan frekuensi nafas berubah
2. (D.0005) Pola nafas tidak efektif b.d hambatan upaya nafas dibuktikan dengan dispnea
dan pola nafas abnormal
3. (D.0003) Gangguan pertukaran gas b.d perubahan membrane alveolus-kapiler
dibuktikan dengan pH meningkat, bunyi nafas tambahan dan dispnea
4. (D.0130) Hipertermia b.d proses penyakit (infeksi) dibuktikan dengan suhu tubuh
diatas nilai normal dan kulit terasa hangat
5. (D.0055) Gangguan pola tidur b.d kurang kontrol tidur dibuktikan dengan mengeluh
sulit tidur

VIII. INTERVENSI KEPERAWATAN

No Diagnosa (SDKI) Luaran (SLKI) Intervensi (SIKI)
1 Bersihan jalan napas Bersihan Jalan Nafas Manajemen Jalan Nafas
tidak efektif b.d Meningkat (L.01001) (I.01011)
sekresi yang tertahan Observasi :
Setelah dilakukan tidakan 1. Monitor pola nafas
keperawatan 3 x 24 jam (frekuensi, kedalaman, usaha
maka bersihan jalan nafas nafas)
meningkat dengan kriteria 2. Monitor bunyi nafas
hasil : tambahan (ronkhi, gurgling,
1. Batuk efektif meningkat mengi, wheezing)
2. Produsi sputum menurun 3. Monitor sputum (jumlah,
3. Dispnea menurun warna, aroma)
4. Sianosis menurun Terapeutik :

15
 5. Frekuensi nafas membaik 4. Posisikan semi-fowler atau
(RR normal 12 – 20 fowler
x/menit) 5. Berikan minum hangat
6. Lakukan fisioterapi dada, jika
perlu
7. Lakukan pengisapan lender
kurang dari 15 detik
Edukasi :
8. Anjurkan asupan cairan 2000
ml/hari, jika tidak ada
kontraindikasi
9. Ajarkan teknik batuk efektif
Kolaborasi :
10. Kolaborasi pemberian
bronkodilator, ekspectoran
atau mukolitik, jika perlu
2 Pola nafas tidak Pola nafas membaik Manajemen Jalan Nafas
efektif b.d hambatan (L.01004) (I.01011)
upaya nafas Observasi :
Setelah dilakukan tidakan 1. Monitor pola nafas
keperawatan 3 x 24 jam (frekuensi, kedalaman, usaha
maka pola nafas membaik nafas)
dengan kriteria hasil : 2. Monitor bunyi nafas
1. Dispnea menurun tambahan (ronkhi, gurgling,
2. Frekuensi nafas mengi, wheezing)
membaik (RR normal 12 Terapeutik :
– 20 x/menit) 3. Posisikan semi-fowler atau
fowler
4. Berikan oksigen
3 Gangguan pertukaran Pertukaran Gas Pemantauan Respirasi
gas b.d perubahan Meningkat (L.01003) (I.01014)
membrane alveolus- Observasi :
kapiler Setelah dilakukan tidakan 1. Monitor frekuensi, irama,

16
 keperawatan 3 x 24 jam kedalaman, dan upaya nafas
maka pertukaran gas 2. Monitor pola nafas
meningkat dengan kriteria 3. Monitor saturasi oksigen
hasil : 4. Monitor nilai AGD
1. Dispnea menurun Terapeutik :
2. Bunyi nafas tambahan 5. Atur interval pemantauan
menurun (normal respirasi sesuai kondisi
vesikuler tidak ada suara pasien
nafas tambahan) 6. Dokumentasi hasil
3. pH arteri membaik (pH pemantauan
normal : 7.350 – 7.450) Edukasi :
7. Jelaskan tujuan dan prosedur
pemantauan
8. Informasikan hasil
pemantauan, jika perlu
4 Hipertermia b.d proses Termoregasi Membaik Manajemen Hipertermia
penyakit (infeksi) (L.14134) (I.15506)
Observasi :
Setelah dilakukan tidakan 1. Identifikasi penyebab
keperawatan 3 x 24 jam hipertemia
maka termoregulasi 2. Monitor suhu tubuh
membaik dengan kriteria 3. Monitor kadar elektrolit
hasil : 4. Monitor komplikasi akibat
1. Suhu tubuh membaik hipertermia
(normal dewasa : 36.5 – Terapeutik
37.50C) 5. Sediakan lingkungan yang
dingin
6. Longgarkan atau lepaskan
pakaian
7. Berikan cairan oral
8. Ganti linen setiap hari
9. Lakukan pendinginan
eksternal

17
 10. Berikan oksigen, jika perlu
Edukasi
11. Anjurkan tirah baring
Kolaborasi
12. Kolaborasi pemberian cairan
dan elektrolit intravena, jika
perlu
5 Gangguan pola tidur Pola tidur membaik Dukungan tidur (I.05174)
b.d kurang kontrol (L.05045) Observasi :
tidur 1. Identifikasi pola aktivitas dan
Setelah dilakukan tindakan tidur
keperawatan 3 x 24 jam 2. Identifikasi faktor
maka pola tidur membaik pengganggu tidur
dengan kriteria hasil : Terapeutik :
1. Keluhan sulit tidur 3. Modifikasi lingkungan
menurun (normal 7 – 9 4. Tetapkan jadwal tidur rutin
jam perhari) 5. Lakukan prosedur untuk
meningkatkan kenyamanan
Edukasi :
6. Jelaskan pentingnya tidur
cukup selama sakit
7. Anjurkan menepati kebiasaan
waktu tidur
8. Ajarkan relaksasi otot
autogenic atau cara
nonfarmakologi lainnya

IX. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Hari/Tanggal,
No No. Dx Implementasi Respon TTD
Jam
1 Senin, 7 Juni 1,2,3,4 1. Mengukur tanda- DS :
2021/ 08.20 tanda vital 1. Pasien mengatakan
WIB 2. Memonitor terkadang masih

18
 pernafasan pasien sesak nafas dan masih
(frekuensi, batuk berdahak susah
kedalaman, usaha keluar
nafas) 2. Pasien mengatakan
3. Monitor pola nafas badan terasa greges
4. Memonitor sputum dan panas naik turun
5. Mengukur saturasi
oksigen DO :
6. Memonitor suhu 1. Tanda-tanda vital
tubuh TD : 108/76 mmHg
N : 76 x/menit
RR : 24 x/menit ULFA
S : 37,40C
SpO2 : 97 %
2. Akral teraba hangat
3. Pernafasan regular
dan tidak ada retraksi
dinding dada, tidak
ada otot bantu nafas
2 08.30 WIB 1,2,3,4 Memberikan obat sesuai DS :
advis dokter yaitu NaC, Pasien mengatakan
Omeprazole, bersedia diberikan obat
Paracetamol, DO :
Metylprednisolon, O2 Obat masuk :
1. NaC 200 mg peroral
2. Paracetamol 500 mg ULFA
peroral
3. Omeprazole 20 mg
IV
4. Mrtylprednisolone
62,5 mg IV
5. O2 nasal kanul 5
Lpm

19
3 08.45 WIB 1,2,3 Mengatur posisi semi DS :
fowler Pasien mengatakan lebih
nyaman dengan posisi
semi fowler
DO : ULFA
Pasien tampak nyaman
4 09.00 WIB 5 1. Mengidentifikasi pola DS :
aktivitas dan tidur 1. Pasien mengatakan
2. Mengidentifikasi susah tidur semalam
faktor pengganggu karena batuk
tidur berdahak dan sesak
nafas yang hilang
timbul tidur + 5 jam
dan sering terbangun
2. Pasien mengatakan
badan terasa lemes ULFA
greges saat bangun
tidur seperti orang
kurang tidur
DO :
1. Pasien tampak
terdapat kantung
mata
2. Pasien tampak lemas
3. N : 84 x/menit
5 10.30WIB 4,5 1. Menyediakan DS :
lingkungan pasien 1. Pasien mengatakan
yang dingin dan lebih nyaman dengan
nyaman dengan ruangan yang tidak
menutup sampiran terlalu terang dan
supaya tidak terlalu susah tidur jika
terang dan panas ruangan terlalu terang
2. Mengedukasi pasien 2. Pasien mengatakan

20
 dan keluarga untuk lebih nyaman dengan ULFA
melonggarkan pakaian longgar
pakaian supaya tidak 3. Keluarga mengatakan
menambah panas akan memberikan
tubuh minum yang cukup
3. Mengedukasi pasien kepada pasien
dan keluarga untuk DO :
memberikan air Pasien dan keluarga
minum yang cukup kooperatif
supaya tidak dehidrasi
4. Menjelaskan kepada
pasien dan keluarga
pentingnya tidur
cukup selama sakit
6 11.00 WIB 4 Menganjurkan pasien DS :
tirah baring Pasien dan keluarga
mengatakan bersedia

DO :
Pasien dapat melakukan ULFA
tirah baring dengan baik
dengan didampingi
keluarga
7 12.00 WIB 1,2,3,4 1. Memonitor DS :
pernafasan pasien 1. Pasien mengatakan
(frekuensi, sudah tidak terlalu
kedalaman, usaha sesak nafas
nafas) 2. Pasien mengatakan
2. Monitor pola nafas greges berkurang
3. Memonitor sputum 3. Pasien mengatakan
pasien masih batuk-batuk
4. Mengukur saturasi DO : ULFA
oksigen 1. SpO2 : 98%

21
 5. Memonitor suhu 2. S : 36,90C
tubuh 3. RR : 22 x/menit
6. Memberikan obat 4. Pasien sudah tampak
sesuai advis tidak sesak, tidak ada
retraksi dinding dada
dan tidak ada otot
bantu nafas
5. Pasien tampak masih
batuk
6. Paracetamol 500 mg
peroral setelah makan
7. NaC 200 mg peroral
setelah makan
8. Akral teraba hangat
9. Pernafasan regular,
tidak ada otot bantu
nafas, tidak ada
retraksi dinding dada
8 12.10 WIB 4 Memberikan terapi infus DS :
sesuai advis dokter Pasien mengatakan
bersedia
DO :
Infus NaCl 0,9 ULFA
% 20 tpm IV
9 12.45 WIB 4 Memonitor suhu tubuh DS :
pasien Pasien mengatakan
badan terasa hangat
DO :
S : 37.0C ULFA
Akral teraba hangat
10 13.00 WIB 1,4 1. Mengajarkan pasien DS :
batuk efektif 1. Pasien mengatkan
2. Mengedukasi pasien bersedia diajarkan

22
 dan keluarga batuk efektif dan
pemeberian air akan mempraktikan
minum hangat untuk secara mandiri ULFA
membantu 2. Pasien mengatakan
mengeluarkan dahak menyukai music
3. Mengajarkan teknik klasik atau murotal
non farmakologi qur’an sebagai sarana
untuk membantu penghantar tidur
pasien mudah tidur DO :
1. Pasien kooperatif
dapat
mendemonstrasikan
dengan baik
2. Dahak keluar : kental
berwarna putih
11 14.00 WIB 1,2,3,4 1. Mengukur TTV DS :
2. Memonitor 1. Pasien mengatakan
pernafasan pasien sesak nafas berkurang
(frekuensi, 2. Pasien mengatakan
kedalaman, usaha masih terasa batuk
nafas) namun sudah terasa
3. Memonitor pola nafas longgar
4. Memonitor suara 3. Pasien mengatakan
nafas tambahan tidak merasa panas
5. Mengukur saturasi pada badan
oksigen 4. Pasien mengatakan
suhu naik turun
ULFA
DO :
1. Tanda-tanda vital
TD : 121/64 mmHg
N : 67 x/menit
RR : 22 x/menit

23
 S : 36,70C
SpO2 : 98 %
2. Suara ronkhi
3. Pasien saat bernafas
tampak tidak
menggunakan otot
bantu nafas dan tidak
ada retraksi dinding
dada, pernafasan
regular
4. Akral teraba hangat
12 Selasa, 8 Juni 1,2,3,4 1. Melakukan DS :
2021 / 14.00 pengukuran TTV 1. Pasien mengatakan
WIB 2. Memonitor sesek sudah
pernafasan pasien berkurang
(frekuensi, 2. Pasien mengatakan
kedalaman, usaha batuk sudah
nafas) berkurang dan terasa
3. Memonitor pola nafas longgar
4. Memonitor suara 3. Pasien mengatakan
nafas tambahan gereges berkurang,
5. Mengkaji batuk dan suhu tubuh tidak
produksi sputum sepanas kemaren
pasien DO :
6. Mengukur saturasi 1. Tanda-tanda vital : ULFA
oksigen TD : 102/81 mmHg
7. Mengatur posisi semi N : 73 x/menit
fowler RR : 22 x/menit
S : 37,00C
SpO2 : 98 %
2. Pasien saat bernafas
tampak tidak
menggunakan otot

24
 bantu nafas dan tidak
ada retraksi dinding
dada
3. Pernafasan regular
13 14.15 WIB 5 1. Mengidentifikasi pola DS :
aktivitas dan tidur Pasien mengatakan
2. Menyediakan semalam dapat tidur
lingkungan yang kurang lebih 6 jam dan
nyaman untuk pasien tidur sore 1 jam ULFA
DO :
Pasien tampak tenang
14 14.30 WIB 1,2,3,4 Memberikan obat sesuai DS :
advis dokter yaitu NaC, Pasien mengatakan
Omeprazole, bersedia diberikan obat
Paracetamol, DO :
Metylprednisolon, O2 Obat masuk :
1. NaC 200 mg peroral
2. Paracetamol 500 mg ULFA
peroral
3. Omeprazole 20 mg
IV
4. Mrtylprednisolone
62,5 mg IV
5. O2 nasal kanul 5 lpm
15 15.30 WIB 4 Mengganti linen pasien DS :
Pasien mengatakan
bersedia diganti
DO : ULFA
Pasien tampak tenang
16 16.00 WIB 4 1. Memberikan terapi DS :
infus sesuai advis 1. Pasien mengatakan
dokter bersedia
2. Mengukur suhu tubuh 2. Pasien mengatakan

25
 pasien badan sudah terasa
enakan ULFA
DO :
1. Infus NaCl 0,9
% 20 tpm IV
2. S : 36,50C
3. Akral teraba hangat
17 17.00 WIB 1,2,3 1. Mengkaji pernafasan DS :
pasien 1. Pasien mengatakan
2. Mengukur saturasi sesak nafas berkurang
oksigen 2. Pasein mengatakan
3. Mengkaji batuk batuk berkurang
pasien namun masih terasa
4. Memberikan terapi masih ada dahak
sesuai advis DO :
1. Tidak ada retraksi
dinding dada ULFA
2. Tidak ada otot bantu
nafas
3. Pernafasan regular
4. Suara nafas ronkhi
5. SpO2 : 99%
6. RR : 21 x/menit
7. Nac 200 mg setelah
makan
18 19.00 WIB 1 Mengajarkan batuk DS :
efektif 1. Pasien mengatakan
dada terasa longgar
ketika dahak keluar
2. Pasien mengatakan
lebih nyaman

DO : ULFA

26
 1. Dahak dapat keluar :
sedikit, berwarna
putih
2. Pasien tampak
nyaman
19 21.30 WIB 1,2,3,4,5 1. Mengukur tanda- DS :
tanda vital 1. Pasien mengatakan
2. Mengkaji keluhan sesak berkurang,
pernafasan pasien batuk berkurang
3. Memberikan terapi sudah terasa longgar
sesuai advis 2. Pasien mengatakan
4. Menutup sampiran badan sudah tidak
5. Mematikan lampu terasa nggreges
ruangan 3. Pasien mengatakan
6. Mengkaji pola tidur pasien dapat tidur
pasien nyaman dengan
7. Memberikan terapi lampu mati dan
O2 diiringi music klasik
4. Pasien mengatakan
dapat tidur sore ULFA
kurang lebih 1,5 jam
DO :
1. Tanda-tanda vital :
TD : 99/71 mmHg
N : 64 x/menit
RR : 22 x/menit
S : 36,70C
SpO2 : 99 %
2. Pasien tampak tenang
3. Akral teraba hangat
4. Paracetamol 500 mg
3x1
5. Ranitidine 50 mg

27
 6. Omeprazole 20 mg
7. O2 nasal kanul 2 lpm
20 Rabu, 9 Juni 1,2,3,4 1. Mengukur tanda- DS :
2021/ 07.30 tanda vital 1. Pasien mengatakan
WIB 2. Mengkaji batuk dan sudah tidak merasa
pernafasan pasien sesak nafas
3. Memposisikan semi 2. Pasien mengatakan
fowler masih sedikit batuk
3. Pasien mengatakan
badan sudah merasa
enak
4. Pasien mengatakan
dari kemaren sudah
tidak panas tubuhnya
DO :
1. Tanda-tanda vital :
TD : 123/83 mmHg ULFA
N : 77 x/menit
RR : 20 x/menit
S : 36,80C
SpO2 : 99 %
2. Pasien tampak rileks
3. Pernafasan regular
21 08.00 WIB 1,2,3,4 Memberikan terapi DS :
sesuai advis Pasien mengatakan
bersedia diberikan obat
DO :
Obat masuk :
1. NaC 200 mg peroral
2. Paracetamol 500 mg ULFA
peroral
3. Omeprazole 20 mg
IV

28
 4. Mrtylprednisolone
62,5 mg IV
5. O2 nasal kanul 2 lpm
22 09.00 WIB 5 Mengkaji pola tidur DS :
pasien Pasien mengatakan
semalam dapat tidur
nyenyak dengan nyaman
+ 7,5 jam karena sudah
tidak merasa sesak dan ULFA
batuk berkurang
DO :
Pasien tampak rileks
23 10.30 WIB 1,2,3 1. Mengkaji pernafasan DS :
pasien Pasien mengatakan
2. Memonitor SpO2 sudah tidak sesak nafas
dan batuk tinggal sedikit
DO :
1. Tidak ada retraksi
dinding dada dan otot ULFA
bantu nafas
2. Pernafasan regular
3. SpO2 : 99%
4. RR : 18 x/menit
24 11.30 WIB 4 Memonitor suhu tubuh DS :
pasien Pasien mengatakan
tubuhnya tidak terasa
panas
DO : ULFA
1. S : 36.60C
2. Akral teraba hangat
25 13.15 WIB 1,2,3,4 1. Mengukur tanda- DS :
tanda vital Pasien mengatakan sudah
2. Lepas infus (BLPL) tidak sesak dan badan

29
 sudah terasa membaik
DO : ULFA
1. Tanda-tanda vital :
TD : 110/76 mmHg
N : 66 x/menit
RR : 18 x/menit
S : 36,60C
SpO2 : 98 %
2. Pasien tampak rileks

X. EVALUASI
Hari/Tanggal, Jam No TTD
No Evaluasi
Dx
1 Senin, 7 Juni 2021/ 14.10 1 S:
WIB 1. Pasien mengatakan sesak nafas
sudah berkurang
2. Pasien mengatakan masih batuk
namun sudah terasa longgar
O:
1. TTV terakhir :
TD : 121/64 mmHg
N : 67 x/menit
RR : 22 x/menit
S : 36,70C
SpO2 : 98 % ULFA
2. Pasien kooperatif dan dapat
mendemonstrasikan batuk efektif
dengan baik
3. Dahak dapat keluar : putih, kental
4. Suara nafas ronkhi
A : Masalah teratasi Sebagian
P : Lanjutkan intervensi (1,2,3,4,
5,10,11)

30
 14.15 WIB 2 S:
Pasien mengatakan sesak nafas
sudah berkurang
O:
1. TTV terakhir :
TD : 121/64 mmHg
N : 67 x/menit
RR : 22 x/menit
S : 36,70C
SpO2 : 98 %
2. Terpasang O2 nasal kanul 5 lpm ULFA
3. Pernafasan regular, tidak ada
retraksi dinding dada, tidak ada
otot bantu nafas
4. Posisi semi fowler
A : Masalah teratasi Sebagian
P : Lanjutkan intervensi (1,3,4)
14.20 WIB 3 S:
Pasien mengatakan sesak nafas
sudah berkurang
O:
1. TTV terakhir :
TD : 121/64 mmHg
N : 67 x/menit
RR : 22 x/menit
S : 36,70C ULFA
SpO2 : 98 %
2. Terpasang O2 nasal kanul
terpasang 5 lpm
3. Pernafasan regular
4. Posisi semi fowler
A : Masalah teratasi Sebagian
P : Intervensi dilanjutkan (1,2,3)

31
 14.25 WIB 4 S:
1. Pasien mengatakan suhu naik
turun
2. Pasien mengatakan badan terasa
greges ULFA
3. Pasien mengatakan mau minum
air yang cukup supaya tidak
dehidrasi
O:
1. Suhu tubuh :
08.20 : 36,60C
12.00 : 36,90C
12.45 : 370C
14.00 :36,70C
2. Akral teraba hangat
A : Masalah teratasi Sebagian
P : Intervensi dilanjutkan (2,5,8,12)
14.30 WIB 5 S:
1. Pasien mengatakan susah tidur
karena batuk dan terkadang sesak
nafas, tidur + 5 jam dan sering
terbangun
2. Pasien mengatakan menyukai ULFA
lagu-lagu klasik penghantar tidur
O:
Pasien tampak lemas
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi (1,2,3,8)
2 Selasa, 8 Juni 2021/ 21.40 1 S:
WIB 1. Pasien mengatakan sesak nafas
sudah berkurang
2. Pasien mengatakan masih sedikit
batuk namun dada sudah terasa

32
 longgar
3. Pasien mengatakan dahak dapat
keluar
O: ULFA
1. TTV terakhir :
TD : 99/71 mmHg
N : 64 x/menit
RR : 22 x/menit
S : 36,70C
SpO2 : 99 %
2. Dahak dapat keluar : putih, kental
3. Terpasang O2 nasal kanul 5 lpm
4. Suara nafas ronkhi
A : Masalah teratasi Sebagian
P : Lanjutkan intervensi
(2,3,4,5,10,11)
21.45 WIB 2 S:
Pasien mengatakan sesak nafas
sudah berkurang
O:
1. TTV terakhir :
TD : 99/71 mmHg
N : 64 x/menit
RR : 22 x/menit
S : 36,70C ULFA
SpO2 : 99 %
2. Terpasang O2 nasal kanul 5 lpm
3. Posisi semi fowler
4. Pernafasan regular, tidak ada
retraksi dinding dada, tidak ada
otot bantu nafas
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi (1,3,4)

33
21.50 WIB 3 S:
Pasien mengatakan sesak nafas
sudah berkurang
O:
1. TTV terakhir :
TD : 99/71 mmHg
N : 64 x/menit
RR : 22 x/menit
S : 36,70C ULFA
SpO2 : 99 %
2. Terpasang O2 nasal kanul
terpasang 5 lpm
3. Pernafasan regular
A : Masalah teratasi Sebagian
P : Intervensi dilanjutkan (1,2,3)
21.55 WIB 4 S:
1. Pasien mengatakan badan sudah
terasa lebih membaik
2. Pasien mengatakan badan
terkadang masih terasa nggreges
3. Pasien mengatakan sudah cukup
minum air putih
O:
1. Suhu tubuh : ULFA
14.00 : 370C
16.00 : 36,50C
21.30 : 36.70C
2. Akral teraba hangat
A : Masalah teratasi Sebagian
P : Intervensi dilanjutkan (2,5,12)
22.00 WIB 5 S:
1. Pasien mengatakan semalam
dapat tidur kurang lebih 6 jam

34
 dan tidur sore 1 jam
2. Pasien mengatakan tidur sore + ULFA
1.5 jam
O:
Pasien tampak tenang
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi (1,3)
3 Rabu, 9 Juni 2021 / 14.10 1 S:
WIB Pasien mengatakan sudah tidak
sesak nafas dan batuk tinggal sedikit
O:
1. TTV terakhir :
TD : 110/76 mmHg ULFA
N : 66 x/menit
RR : 18 x/menit
S : 36,60C
SpO2 : 98 %
2. Pasien tampak rileks
A : Masalah teratasi
P : Hentikan intervensi (Edukasi
pulang : rutin minum obat, minum air
hangat cukup, menghindari asap
rokok, dan batuk efektif)
14.15 WIB 2 S:
Pasien mengatakan sudah tidak
sesak nafas
O:
3. TTV terakhir :
TD : 110/76 mmHg
N : 66 x/menit
RR : 18 x/menit ULFA
S : 36,60C
SpO2 : 98 %

35
 4. Pasien tampak rileks
A : Masalah teratasi
P : Hentikan intervensi
14.20 WIB 3 S:
Pasien mengatakan sudah tidak
sesak nafas
O:
1. TTV terakhir :
TD : 110/76 mmHg
N : 66 x/menit ULFA
RR : 18 x/menit
S : 36,60C
SpO2 : 98 %
2. Pasien tampak rileks
A : Masalah teratasi
P : Intervensi dihentikan
14.25 WIB 4 S:
1. Pasien mengatakan badan sudah
lebih membaik
2. Pasien mengatakan sudah tidak
terasa nggreges
3. Pasien mengatakan tubuhnya
sudah tidak panas lagi
O:
1. Suhu tubuh :
07.30 : 36.80C
11.30 : 36.60C ULFA
21.30: 36.60C
2. Akral teraba hangat
A : Masalah teratasi
P : Intervensi dihentikan

36
14.30 WIB 5 S:
Pasien mengatakan semalam dapat
tidur nyenyak dengan nyaman + 7,5
jam
O: ULFA
Pasien tampak rileks
A : Masalah teratasi
P : Intervensi dihentikan

37