RESUME KEPERAWATAN

KELEBIHAN VOLUME CAIRAN

Nama Pengkaji : Gusti Ayu Komang Sri Sundari

NIM : P1337420918060
Tanggal : Senin, 27 Agustus 2018 / 17.00 wib
Ruang : ASOKA RSUD AMBARAWA

A. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. S
Umur : 61 tahun
Alamat : Dsn. Lengkong 2/3, Ds. Wonorejo
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Petani
Tanggal masuk : 25 Agustus 2018
Diagnosa medis : Obs. Dyspneu susp CHF
No. reg : 141032

B. KELUHAN UTAMA
Bengkak pada tangan dan kaki, sesak.

C. RIWAYAT KESEHATAN
1. Riwayat Kesehatan Sekarang
Pada tanggal 23 Agustus 2018 pasien dibawa ke IGD RSUD
Ambarawa dengan keluhan utama ekstermitas bengkak, sesak nafas ±
1 minggu sebelum masuk rumah sakit. Sesak muncul terutama setelah
melakukan aktivitas ringan. Pasien tidur menggunakan >1 bantal, perut
terasa penuh, mual (+), muntah (+) isi makanan yang sudah dimakan.
Di IGD RSUD Ambarawa pasien mendapatkan terapi RL 8 tpm, O2 8
lpm, furosemid 1-1-0, omeprazole 1 amp, ondansentron 1 amp, Ro.
Thorax dengan hasil cardiomegali dengan efusi bilateral, pemeriksaan
 GDS : 147 mg/dl. Pasien merupakan rujukan BKPM Ambarawa
dengan keterangan sindrom nefrotik, CHF, efusi pleura bilateral.
2. Riwayat Kesehatan Dahulu
Pasien mengatakan bahwa sebelumnya pasien pernah dirawat di RS
sebelumnya karena diabetes miletus. Pasien memiliki riwayat penyakit
hipertensi dan DM.
3. Riwayat Kesehatan Keluarga
Keluarga pasien mengatakan tidak tahu jika ada atau tidak anggota
keluarga yang mempunyai penyakit seperti pasien saat ini. Keluarga
pasien dan pasien mengatakan tidak tahu apakah ada anggota keluarga
yang memiliki riwayat penyakit kronis seperti TBC, DM, dan penyakit
jantung.

D. PENGKAJIAN POLA FUNGSIONAL

1. Pola Manajemen dan Persepsi Kesehatan
Pasien mengatakan jika ada keluarga yang sakit maka membeli obat di
apotek, bila dirasa tidak membaik, maka berobat ke pelayanan
kesehatan seperti puskesmas terdekat, maupun rumah sakit.
2. Pola Nutrisi dan Metabolisme
a. Sebelum sakit
Sebelum sakit pasien makan dengan porsi sedang 3x sehari
dengan makanan yang dikonsumsi yaitu nasi, lauk pauk dan
sayur.
b. Pada waktu sakit
Pasien mengatakan pada saat sakit pasien kehilangan nafsu
makan, porsi makan 2 sendok makan setiap kali makan. Serta
minum dalam sehari ± 4 gelas sehari.
Observasi :
A : Antropometri :
 Berat Badan : 76 kg
 Tinggi Badan : 160 cm
 B: Biochemical tanggal 26 Agustus 2018 :
 Hb : 8,3 g/dL
 Hb A1C : 7,21 %
 HT : 26,2 %
 Trombosit : 379/uL
 Leukosit : 7,6/uL
 HbsAg : non reaktif
 GDS : 160 gr/dL
C: Clinical sign :
 Tugor kulit kurang elastis
 Rambut tidak kering
 Konjungtiva tidak anemis
 Capillary refill: <2 detik
D: Diet :
Jumlah menu makanan yang dikonsumsi 3x dalam sehari dengan
menu yang diberikan adalah nasi.
3. Pola Eliminasi
a. Sebelum Sakit
Keluarga pasien BAB 1 kali per hari dan BAK ± 5 per hari.
Fecal : pasien mengatakan warna feses kuning kecoklatan, berbau
khas, dengan konsistensi lembek
Urine : pasien mengatakan warna urine kekuningan berbau khas
urine. Buang air kecil seperti biasa, tidak ada nyeri saat
buang air kecil
b. Pada waktu sakit
Selama dirawat pasien tidak mengalami masalah BAK tetapi belum BAB
dari pertama masuk rumah sakit.
4. Pemenuhan Kebutuhan Istirahat dan Tidur
a. Sebelum sakit
 Sebelum sakit pasien mengatakan tidak ada keluhan dengan
kebiasaan tidur yaitu 6- 8 jam/hari. Kualitas tidur juga baik. Biasanya
pasien tidur jam 22.00 dan bangunya jam 06.00.
b. Pada waktu sakit
Pasien mengatakan ketika sakit pasien pasien mengalami gangguan
tidur karena sesak nafas. Keluarga pasien mengatakan pasien tidur
malam sekitar 2-3 jam. Siang jarang tidur karena pasien sesak.
5. Pemenuhan Aktivitas dan Latihan
a. Sebelum sakit
Sebelum sakit pasien mengatakan bahwa selalu beraktivitas seperti
biasa yaitu melakukan aktivitas harian di rumah. Apabila pasien
memiliki waktu luang ia cenderung menghabiskan waktu luangnya
untuk beristirahat.
b. Pada waktu sakit
Pasien mengatakan tidak kuat untuk berjalan. Bahkan berpindah
posisi dari tempat tidur juga tidak kuat, harus pelan-pelan dan kadang
dibantu oleh suami. Untuk aktivitas toileting pasien dilakukan di atas
tempat tidur.
Kemampuan
perawatan Sebelum sakit Selama sakit
diri
0 1 2 3 4 0 1 2 3 4
Makan √ √
Minum √ √
Mandi √ √
Toileting √ √
Berpakaian √ √
Mobilitas
ditempat √ √
tidur
Berpindah √ √
Ambulansi √ √
Naik tangga √ √

Keterangan :
0 = Mandiri
 1 = Bantuan alat
2 = Bantuan orang lain
3 = Bantuan orang lain dan alat
4 = Tergantung total

6. Pola Peran dan Hubungan

Pasien mengatakan pasien adalah seorang istri, ibu, nenek bagi
keluarganya. Hubungan dengan suami anak-anak, dan cucu sangat baik.
7. Pola Presepsi Kognitif dan Sensori
Pasien mengatakan menerima keadaannya saat ini dan optimis
tentang keadaannya yang mana ia merasa bahwa dirinya yakin akan
sembuh setelah menjalani perawatan di rumah sakit. Pasien juga akan
melakukan terapi sesuai program yang sudah ditentukan oleh tenaga
kesehatan. Selain itu pasien pun mampu berkomunikasi dengan baik.
Persepsi sensori pasien baik karena mampu merasakan nyeri serta
mengerti apa yang disampaikan perawat dengan pengkajian nyeri..
P : saat berpindah posisi
Q : seperti ditusuk-tusuk
R : di kedua kaki
S : skala nyeri 3
T : hilang timbul

8. Pola Presepsi diri / Konsep Diri

Konsep diri yang ada pada pasien tidak terkaji sepenuhnya.
a. Identitas diri : Pasien mengetahui siapa dan ada apa dengan dirinya saat
ini.
b. Body image : Pasien tetap percaya diri dengan kondisinya saat ini.
c. Harga diri : Pasien tidak merasa minder dengan keadaan yang sekarang
dan kooperatif dengan perawat.
d. Peran diri : Pasien adalah seorang istri, ibu, dan nenek di keluarganya
 e. Ideal diri : Pasien mengatakan ingin segera sembuh dan berkumpul
dengan keluarga di rumah
9. Pemenuhan Kebutuhan Seksualitas dan Reproduksi
Pasien adalah berada di kategori lansia. Pasien memiliki suami, anak-
anak, dan cucu yang saat ini tinggal serumah dengan pasien.
10. Pola Mekanisme dan Koping
Pasien mengatakan sebelum sakit pasien selalu meminta pendapat
dengan keluarga bila ada masalah, termasuk dengan kondisi yang dialami
saat ini. Keluarganya selalu memberikan support, motivasi, dan selalu
menyemangati pasien agar pasien tidak terlalu stres dan tidak terlalu
membebani hidupnya. Suami pasien tampak selalu mendampingi pasien
selama perawatan.
11. Pola Nilai dan Kepercayaan
Sebelum sakit pasien masih menjalankan ibadah rutin sebagai seorang
muslim namun selama sakit pasien tidak menjalankan ibadah. Keluarga
pasien juga membantu untuk berdoa dan ibadah yang rutin.

E. PEMERIKSAAN FISIK
Tanggal 27 Agustus 2018
Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : Compos mentis (E4V5M6)
Tekanan Darah : 140/90 mmHg
Nadi : 84x/ menit
Pernafasan : 26x/ menit
Suhu tubuh : 36,10 C
SaO2 : 98%
Head to Toe Assesement
a. Kulit : Turgor kulit kurang elastis, warna kulit sawo matang, kulit kering
terutama pada bagian ekstermitas
b. Kepala : Bentuk kepala mesosephal,, tidak ada lesi, rambut beruban
 c. Mata : Pupil isokor dengan ukuran 2 mm, adanya reflek terhadap cahaya,
konjungtiva tidak anemis dan sclera tidak ikterik
d. Hidung : Simetris, tidak ada polip, tidak ada pernafasan cuping hidung,
tidak ada sekret dalam hidung
e. Telinga : Simetris, tidak ada penumpukan serumen, bersih, ketajaman
pendengaran baik
f. Mulut : bibir tidak sianosis, mukosa bibir lembab
g. Leher : Tidak terdapat pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada pembesaran
kelenjar getah bening, tidak ditemukan distensi vena jugularis.
h. Thorax
Jantung
Inspeksi : simestris antara kanan dan kiri
Palpasi : nyeri tekan dada (-)
Perkusi : terdengar suara redup
Auskultasi : tidak terdengar adanya bunyi jantung tambahan
Paru
Inspeksi : simetris antara perkembangan dada kanan dan kiri, adanya
retraksi dinding dada
Palpasi : tidak teraba tacti premitus,. RR : 26x/menit.
Perkusi : terdengar suara redup
Auskultasi : terdengar bunyi suara ronchi
i. Abdomen
Inspeksi : tidak terlihat adanya asites
Auskultasi: terdengar suara bising usus 8x/menit
Palpasi : tidak adanya pembesaran hepar, nyeri tekan (+)
Perkusi : redup
f. Pelvis
Inpeksi : tidak terlihat benjolan
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
g. Perineum dan rectum : tidak dikaji
h. Genetalia : terpasang kateter dilakukan pemasangan tanggal 27/8/18.
Pengeluaran urine 200 cc
i. Ekstermitas
Ekstermitas atas : terpasang infus pada tangan sebelah kiri, Nadi teraba
84x/menit, CRT < 2 detik. Kedua tangan edema.
Ekstremitas bawah : tidak ditemukan lesi pada ekstremitas bawah, Kedua
kaki edema.
j. Neurologis
Fungsi sensorik : baik
Fungsi motorik : baik

F. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Pemeriksaan laboratorium dilakukan pada tanggal 26 Agustus 2018
a. Pemeriksaan hematologi :
Hb : 8,3 g/dL (11,7 – 15,5)
HT : 26,2 % ( 35 – 47)
Trombosit : 379/uL (150 – 440)
Leukosit : 7,6 rb (3,6 – 11)
Eritrosit : 3,32 jt (3,8 – 5,2)
MCV : 78,8 fL (82-98)
MCH : 25,0 pq (27 – 32)
MCHC : 31,8 g/dL (32-37)
Limfosit % : 23,8 % (25 - 40)
Monosit % : 18,6 % (2 - 8)
Eosinofil % : 1,5 % (2 – 4)
Neutrofil % : 55,8 % (60 – 70)
b. Pemeriksaan kimia klinik :
GDS : 160 mg/dL (74-106)
Ureum : 91,4 mg/dL (10-50)
Kreatinin : 4,38 mg/dL (0,45 – 0,75)
Total protein : 4,80 g/dL (6-8)
 Albumin : ,57 g/dL (3,4 – 4,8)
HBsAg : Non reaktif
c. Pemeriksaan serologi :
HbAIC : 7,21 % (4-6 = normal, <7 = DM terkontrol baik, 7-
8 = DM terkontrol kurang baik, >8 = tidak
terkontrol)

G. DATA FOKUS
No. Data Fokus Etiologi Problem
1. - Data subjektif Gangguan Kelebihan volume
Pasien mengatakan mekanisme cairan
kedua kaki dan regulasi
tangan bengkak
- Data objektif
Edema pada kedua
tangan dan kaki
(edema anasarka)
Terpasang kateter
output 200cc saat
pemasangan
Pasien tampak lesu
TD : 140/90 mmHg
N : 84x/ menit
RR : 26x/ menit
S : 36,10 C
SaO2 : 98%
HT : 6,2%

H. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Kelebihan volume cairan berhubungan dengan gangguan mekanisme
regulasi
I. INTERVENSI DAN IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
- INTERVENSI
NOC NIC RASIONAL
Electrolit and acid Fluid management 1. Untuk
balance 1. Pertahankan catatan mempertahan
Fluid balance intake dan output kan balance
Hydration yang akurat cairan
Kriteria Hasil : 2. Pasang urine kateter 2. Untuk
jika diperlukan mengetahui
1. Terbebas dari
3. Monitor hasil lab output cairan
edema, efusi,
(BUN, HT, tubuh pasien
anasarka
osmolalitas urine) 3. Untuk
2. Bunyi nafas bersih,
4. Monitor vital sign mengetahui
tidak ada
5. Kaji lokasi dan luas hasil
dispneu/otopneu
edema pemeriksaan
3. Terbebas dari
6. Monitor masukan penunjang
distensi vena
makanan/cairan yang
jugularis
7. Kolaborasi berhubungan
4. Terbebas dari
pemberian obat dengan cairan
kelelahan
8. Monitor BB elektrolit
5. Memelihara tekanan
4. Untuk
vena sentral,
mengetahui
tekanan kapiler
keadaan
paru, output jantung
umum pasien
dan vital sign DBN
5. Untuk
mengetahui
luas edema
dan
perkembangan
meluasnya
 atau
berkurangnya
area edema
6. Untuk
mempertahan
kan intake
cairan
7. Untuk
megatasi
masalah yang
ada
8. Untuk
memonitor
perkembangan
dari edema

- IMPLEMENTASI
Hari,
Dx Tanggal, Implementasi Respon TTD
Pukul
I Senin 27 1. Mengukur TTV DS : -
Agustus DO :
2018/ 14.00 TD : 130/80 mmHg
wib N : 78x/ menit
RR : 26x/ menit
S : 36,50 C
SaO2 : 97%
HT : 6,2%
 16.00 wib 2. Memasang urine DS :
kateter Pasien mengatakan
setuju untuk dipasang
kateter urine
DO :
Pasien tampak
kooperatif

16.15 wib 3. Memberikan terapi DS : Pasien setuju

obat diberikan obat
DO :
Diberikan
inj. furosemid 1-1-0
inj. omeprazole
inj. ondansentron

20.00 wib 4. Monitor output DS : -

urine bag DO :
Urine berwarna kuning
jernih
Urine : 250 cc

J. EVALUASI
Dx Evaluasi TTD
1. S:
Pasien mengatakan kedua kaki dan tangan bengkak
O:
Edema pada kedua tangan dan kaki (edema anasarka)
Terpasang kateter output 240cc
 Pasien tampak lesu
TD : 130/80 mmHg
N : 78x/ menit
RR : 26x/ menit
S : 36,50 C
SaO2 : 97%
HT : 6,2%
A:
Masalah belum teratasi
P:
Lanjutkan intervensi (fliud management)

Mengetahui Semarang, Agustus 2018

Pembimbing Mahasiswa

( ) (Gusti Ayu Komang Sri Sundari)