BAB III

TINJAUAN KASUS

A. PENGKAJIAN
Tanggal masuk : 11 September 2019
Tanggal Pengkajian peserta didik : 16 September 2019

IDENTITAS
Pasien Penanggungjawab Pasien
Nama : Tn. A Ny. H
Umur : 50 tahun 38 tahun
Pendidikan : SMA SMP
Pekerjaan : Buruh Tani IRT
Status Pernikahan : Menikah Menikah
Alamat : Desa Mabet Bangka Desa Mabet
Dx Medik : Abses Mandibula
No. MR : 04.46.85

1. Alasan utama datang ke RS :

Klien datang ke rumah sakit dengan keluhan ± 5 hari nyeri dan pipinya
bengkak.
2. Riwayat penyakit saat ini (P,Q,R,S,T):
Pada saat melakukan pengkajian, klien mengeluh nyeri di pipi kanan
bawah, terasa panas, bengkak, nyerinya seperti tertusuk-tusuk, skala nyeri
9
Keluhan Utama (saat pengkajian) :
Keluhan utama pasien adalah nyeri
3. Riwayat kesehatan lalu :
Keluarga pasien mengatakan pasien belum pernah menderita penyakit
seperti ini sebelumnya dan klien juga belum pernah dirawat di rumah sakit
 sebelumnya. Klien biasa berobat ke puskesmas dan mantri keliling
dengan keluhan sakit gigi.
4. Riwayat kesehatan keluarga :
Keluarga klien mengatakan pasien tidak memiliki riwayat penyakit
keturunan dalam silsilah keluarganya. Ank klien juga sering mengalami
sakit gigi.
Genogram :

Klien anak ke 6 dari 8 bersaudara, klien tinggal serumah dengan istri dan 2
anaknya.
Didalam silsilah keluarga klien, tidak ada yng menderita penyakit seperti klien.
5. Riwayat pengobatan dan alergi :
Keluarga klien mengatakan klien tidak memiliki riwayat alergi terhadap
obat-obatan dan makanan.
6. Pengkajian Fisik
a. Keadaan Umum
Sakit/nyeri: skala nyeri 9
Status gizi: Berat badan sebelum masuk rumah sakit 75 kg
Berat badan terakhir 70 kg
Tinggi badan : 165 cm
IMT = 70 / (1,65)2 = 25,73 (berat badan lebih)
Sikap: klien tampak gelisah dan menahan nyeri.
Personal hygiene :
 Selama klien dirawat dirumah sakit, klien hanya mandi dengan washlap
2 kali sehari, rambut tampak kotor, keadaan kulit kotor, dan kuku
hitam.
Masalah Keperawatan :
• Nyeri
• Defisit Perawatan Diri
• Ketidakseimbangan nutrisi lebih dari kebutuhan tubuh

b. Data Sistemik
1) Sistem Persepsi Sensori
Pendengaran: klien dapat mendengar dengan baik dan tidak
menggunakan alat bantu dengar.
Penglihatan: klien memakai kacamata saat membaca
(hipermetropi), mata kiri dan kanan tampak baik, tidak tampak
kerusakan pada mata.
Pengecap, Penghidu: klien tidak mengalami gangguan indra
penghidu. Klien dapat merasakan makanan dengan baik.
Peraba: indera peraba klien normal dan tidak mengalami gangguan
indera peraba.
Pemeriksaan mulut dan gigi: terdapat perdarahan digusi ,gigi
geraham kanan bawah.
Masalah Keperawatan : Resiko perdarahan

2) Sistem Penglihatan
Nyeri tekan: tidak terdapat nyeri tekan pada mata
Lapang Pandang: lapang pandang normal,mata kiri dan kanan
mengikuti satu arah, tidak terdapat strabismus, tidak terdapat
eksoftalmus.
Kesimetrisan mata: mata tampak simetris
Kelopak mata: kelopak mata tampak normal, tidak terdapat ptosis,
tidak ada bengkak, tidak terdapat midriasis
 konjungtiva: konjungtiva anemis, tidak bengkak, pupil bulat sama
besar.
Sklera : sklera unikterik, tidak edema.
Kornea: kornea tampak normal
Pupil: tampak isokor
respon cahaya: mata kiri dan kanan klien dapat merespon terhadap
cahaya dengan baik
Masalah Keperawatan: tidak ada masalah keperawatan

c) Sistem Pernafasan
Frekuensi: 20x/menit
Kualitas: kualitas pernafasan normal, tidak
menggunakan alat bantu nafas, tidak tampak retraksi dada.
Batuk dan suara nafas: tidak ada batuk, suara nafas normal
Bunyi nafas: bunyi nafas vesikuler
Sumbatan jalan nafas: tidak terdapat sumbatan jalan nafas
Masalah Keperawatan: tidak ada masalah keperawatan

d) Sistem Kardiovaskuler
Tekanan Darah: 110/70 mmHg
Denyut nadi: 92 x/menit, nadi teraba kuat
Irama: irama jantung teratur
Bunyi jantung: bunyi jantung normal, bunyi jantung suara 1 dan
suara 2 reguler, tidak ada bunyi tambahan
Kekuatan: kekuatan bunyi jantung normal
Akral: akral teraba hangat
Pengisian kapiler : pengisian kapiler ≤ 3 detik
Edema: tidak ada edema
Masalah Keperawatan:tidak ada masalah keperawatan

e) Sistem Saraf Pusat

 Kesadaran: compos mentis 15 GCS: E: 4 M: 6 V: 5
Bicara: klien tampak susah bicara, karena terdapat lendir didalam
mulut
Status motorik: klien tampak banyak berbaring ditempat
tidur, aktivitas klien dibantu keluarga. Klien hanya beraktivitas
diatas tempat tidur.
Kekuatan otot: derajat 4
4 4
4 4
Gaya berjalan dan keseimbangan: tidak terkaji. Klien banyak
berbaring ditempat tidur, aktivitas klien dibantu oleh istri, termasuk
kegiatan perawatan diri, makan dan minum.
Masalah Keperawatan: intoleransi aktivitas

f) Syaraf - syaraf otak

Nervus Olfaktorius (N I) Kanan Kiri
Penciuman : normal normal
Anosmia : tidak ada tidak ada
Hyposmia : tidak ada tidak ada
Parosmia : tidak ada tidak ada
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah keperawatan
Nervus Optikus (N II)
klien memakai kacamata saat membaca (hipermetropi) dan lapang
pandang normal kiri dan kanan
Masalah Keperawatan :tidak ada masalah keperawatan

Nervus Oculomotorius, Trochealis dan Abdusen (N III, IV, VI)

Diplopia : tidak ada kiri dan kanan
Ptosis : tidaka ada kiri dan kanan
Sikap bola mata : normal kiri dan kanan
Strabismus : tidaka kiri dan kanan
 Exophtalmus : tidak ada kiri dan kanan
Enophtalmus : tidak ada kiri dan kanan
Gerakan bola mata : baik kiri dan kanan
Pupil :
- Bentuk : bentuk pupil normal kiri dan
kanan
- Isokor/Anisokor : pupil isokor kiri dan kanan
- Midriasis/Miosis : tidak ada midriasis
- Reflek Cahaya : dapat mengikuti reflek cahaya
dengan baik
Reflek pupil : kiri dan kanan normal
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah keperawatan

Nervus Trigeminus ( N V)
Motorik
- Mengunyah : klien tidak dapat mengunyah, karena ada
abses dimandibula
- Membuka mulut : tidak dapat membuka mulut dengan baik
- Menggigit : tidak dapat menggigit dengan baik
Sensorik/sensibilitas
- Wajah : wajah klien tampak meringis, tampak
memegang pipi yang bengkak
Masalah Keperawatan : nyeri akut

Nervus Fasialis (NVII)

Motorik
- Mengerutkan dahi : dapat mengerutkan dahi dengan baik
- Menutup mata : dapat menutup mata dengan baik
- Menunjukan gigi : dapat menunjukkan gigi
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah keperawatan
 Nervus Statoakustikus/Nervus Vestibulo Kokhlearis (N VIII)
Pendengaran : klien dapat mendengar dengan baik
Keseimbangan : klien banyak berbaring ditempat tidur,
klien mengatakan lemas.
Masalah Keperawatan : intoleransi aktivitas

Nervus Glasso Faringeus (N IX)

Disfagia : terdapat disfagia, tidak terdapat diartria
Reflek : ada refleks mual
Muntah : tidak ada muntah
Batuk : tidak ada batuk
Takikardia/bradikardia : tidak takikardi, Pols = 92x/i
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah keperawatan

Nervus Vagus (N X)
Suara : suara pelan
Reflek menelan : terdapat gangguan menelan
Denyut jantung : teratur
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah keperawatan
Nervus Aksesorius (N XI)
Memutar Kepala : klien dapat menoleh ke kiri dan ke kanan
Angkat bahu : klien dapat mengangkat bahu
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah keperawatan

Nervus Hipoglosus (N XII)

Lidah dapat terkoordinasi dengan baik. Klien dapat menjulurkan
lidah dan menarik kembali dengan baik
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah keperawatan

g) Reflek
 1. Reflek tendon : +
2. Reflek brakhioradialis : +
3. Reflek trisep : +
4. Reflek lutut : +
5. Reflek archiles : +
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah keperawatan

h) Sistem Gastrointestinal
Diet: klien selama dirumah sakit hanya minum susu, tidak makan
nasi atau bubur
Porsi makan: porsi makan biasa
Keluhan: tidak ada keluhan mual dan muntah
Bibir : bibir tampak normal, mukosa bibir lembab
Mulut dan tenggorokan : tampak bengkak di mandibula
Kemampuan mengunyah: klien tampak kesulitan mengunyah
Kemampuan menelan: terganggu karena adanya abses
Perut: tidak ada asites, bising usus 20x/i
Colon dan rectum: BAB: klien mengatakan BAB 1 kali sehari,
konsistensi lunak, bau khas
Masalah Keperawatan: nyeri

i) Sistem Muskuloskeletal
Rentang gerak: rentang gerak terbatas, tampak edema di
ekstremitas bawah dextra dan sinistra, klien mampu mengangkat
kedua tangan, mampu melawan gravitasi tetapi tidak mampu
menahan tahanan. Klien mempu mengangkat kedua kaki, mampu
melawan gravitasi tetapi tidak mampu menahan tahanan.
Kekuatan otot : derajat 4
Keseimbangan dan cara jalan : klien hanya beraktivitas di tempat
tidur.
 Kemampuan memenuhi aktivitas sehari-hari: klien dibantu oleh
istrinya dalam memenuhi aktivitas sehari-hari di atas tempat tidur,
seperti menggosok gigi, makan dan minum.
Akral : hangat
Masalah Keperawatan: intoleransi aktivitas

j) Sistem Integument
Warna kulit: warna kulit normal, tidak ada sianosis dan tidak
ikterik
Turgor: turgor kulit baik, CRT <3 detik
Memar: tidak terdapat memar
Kemerahan : tampak kemerahan di daerah mandibula, dan bengkak
Masalah Keperawatan: resiko infeksi

k) System Reproduksi
Klien sudah menikah dan memiliki dua anak.
Masalah Keperawatan: tidak ada masalah keperawatan

l) System Perkemihan
Urine: Jumlah/24 jam : 1500cc
Warna` : kuning jernih
@BAK = 250 cc, tidak terdapat hematuria, tidak ada retensi urine,
tidak poliuria
Vesica urinaria : tidak terdapat nyeri tekan
Masalah Keperawatan: tidak ada masalah keperawatan

7. Pemeriksaan Penunjang dan terapi medis

a. Pemeriksaan Laboratorium
Tanggal Pemeriksaan : 15 September 2019
Pemeriksaan hasil Nilai Rujukan
I. Hematologi
 Hemoglobin 11.3 P : 13,0-18,0 W : 11,5-16,5 (g/dL)
Leukosit 8.300 4.000-10.000/uL
Trombosit 20.000 150.000-400.000/uL
Eritrosit 4,1 jt P : 4,5-6,5 W : 4,0-5,0 (juta/ul)
Hematokrit 33 P : 40-48 W : 37-43 (%)
MCV 80 82-92 fl
MCH 27 23-31 pg
MCHC 34 32-36%

Tanggal Pemeriksaan : 16 September 2019

Pemeriksaan hasil Nilai Rujukan
II. Hematologi
Hemoglobin 12,4 P : 13,0-18,0 W : 11,5-16,5 (g/dL)
Leukosit 12.000 4.000-10.000/uL
Trombosit 59.000 150.000-400.000/uL
Eritrosit 4,5 jt P : 4,5-6,5 W : 4,0-5,0 (juta/ul)
Hematokrit 35 P : 40-48 W : 37-43 (%)
MCV 79 82-92 fl
MCH 27 23-31 pg
MCHC 34 32-36%

Tanggal Pemeriksaan : 17 September 2019

Pemeriksaan hasil Nilai Rujukan
III. Hematologi
Hemoglobin 11,2 P : 13,0-18,0 W : 11,5-16,5 (g/dL)
Leukosit 7.600 4.000-10.000/uL
Trombosit 112.000 150.000-400.000/uL
Eritrosit 4,1 jt P : 4,5-6,5 W : 4,0-5,0 (juta/ul)
Hematokrit 32 P : 40-48 W : 37-43 (%)
MCV 78 82-92 fl
 MCH 27 23-31 pg
MCHC 34 32-36%

Tanggal Pemeriksaan : 18 September 2019

Pemeriksaan hasil Nilai Rujukan
IV. Hematologi
Hemoglobin 10,3 P : 13,0-18,0 W : 11,5-16,5 (g/dL)
Leukosit 10.600 4.000-10.000/uL
Trombosit 180.000 150.000-400.000/uL
Eritrosit 3,7 jt P : 4,5-6,5 W : 4,0-5,0 (juta/ul)
Hematokrit 29 P : 40-48 W : 37-43 (%)
MCV 79 82-92 fl
MCH 27 23-31 pg
MCHC 34 32-36%

b. Pemeriksaan Radiologi
Pemeriksaan Rontgen Thoraks pada tanggal 12 September 2019
Kesimpulan : (COR prominent)
Cor : kesan membesar
Pulmo : tak tampak infiltrate di kedua lapang paru, corakan
bronkovaskuler normal
Sinus : phrenicocostalis kanan kiri tajam
Hemidiafragma kanan kiri normal
Trakea di tengah
Scoliosis Torakalis
8. Terapi yang diberikan
Obat/Tindakan Golongan Dosis Indikasi Kontra Indikasi
Ceftriaxone Anti 2 x 1 gr Menghamb Tidak
biotik Injeksi IV at dianjurkan
Waktu : pertumbuh untuk ibu
17.00 dan an bakteri hamil, bayi
05.00 atau baru lahir
membunuh dengan kadar
bakteri bilirubin tinggi,
dalam
tubuh
Ketorolac Anti 3 x 30 mg Meredakan Infeksi mata,
inflamasi/ Injeksi IV peradanga rheumatoid
anti nyeri Pukul n dan rasa arthritis
13.00, nyeri
21.00,
05.00
Ranitidin Anti 2 x 50 mg Pengobata Tidak
histamin Injeksi IV n ulkus dianjurkan
Pukul : lambung untuk ibu hamil
17.00 dan dan menyusui,
05.00 gangguan
ginjal,
gangguan
jantung
Methilpredniso Obat 1 x Menguran Riwayat
lon kortikoste 125mg gi reaksi penyakit
roid Pukul : peradanga epilepsi,
11.00 n seprti hipertensi,
ruam, penyakit ginjal
nyeri, atau atau hati,
 pembengk penyakit
akan dan jantung,
menekan gangguan otot
sistem jantung dan
kekebalan. depresi
Metronidazole Obat 3 x Mengobati Penyakit liver,
antibiotik 500mg infeksi hipersnsitivitas
IVFD bakteri dan metronidazol
Flash IV parasit
Pukul
13.00,
21.00,
dan 05.00
Vitamin K Golongan 1 x 2 mg Mengobati Tidak
vitamin perdarahan dianjurkan pada
gangguan
ginjal, penyakit
hati
Dexametason Obat 1 x 2 mg Mengobati Infeksi jamur,
kortikostr kondisi penyakit ginjal,
eoid gangguan hati,
darah,
hormon
dan sistem
kekebalan
tubuh.
9. Masalah Psikososial, budaya dan spiritual
a. Psikologis
Perasaan klien setelah mengalami masalah ini adaalah klien merasa
penyakitnya adalah ujian dari Tuhan. klien mempercayakan
pengobatannya kepada petugas kesehatan di Rumah sakit. Klien berharap
penyakitnya cepat sembuh dan klien dapat bekerja kembali seperti biasa.

b. Sosial
Aktifitas atau peran klien di masyarakat adalah selama klien sakit tidak
dapat bersosialisasi dengan lingkungan sekitar,karena kesulitan dalam
berkomunikasi.
c. Budaya
Klien memiliki hubungan sosial yang baik dengan orang lain.
d. Spiritual
Selama klien dirawat, klien tidak dapat melakukan ibadah.
ANALISA DATA

No. Data Senjang Etiologi Masalah

keperawatan
1. DS : klien mengatakan nyeri pada Nyeri akut
pipi sebelah kanan
DO :
- Klien tampak menahan
nyeri
- Wajah klien tampak
meringis
- TD : 110/80 mmhg
- RR : 20 x/i
- Pols : 92x/i
- T : 36,8 C
- Pipi hingga leher tampah
bengkak
2. DS : klien mengatakan lemas Intoleransi
DO : Aktivitas
- Klien tampak beraktivitas
diatas tempat tidur
- Kekuatan otot : derajat 4
- Aktivitas klien dibantu
keluarga
- Terpasang IVFD
DS : klien mengatakan pipinya Infeksi
bengkak
DO :
- Tampak kemerahan dan
bengkak di daerah
mandibula
- TD : 110/80 mmhg
- RR : 20 x/i
- Pols : 92x/i
- T : 36,8 C
- Leukosit : 10.600/uL
-
4. DS :
DO :
Masalah Keperawatan :

Nyeri

Intoleransi aktivitas

Resiko infeksi
B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen injury fisik
2. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan
3. Resiko infeksi berhubungan dengan

C. INTERVENSI KEPERAWATAN

No. Diagnosa NOC NIC Paraf

Keperawatan perawat
1. Nyeri akut NOC : NIC :
berhubungan dengan  Pain  Lakukan
agn injuri biologis, Level, pengkajian nyeri
ditandai dengan :  pain secara
DS : klien control, komprehensif
mengatakan nyeri  comfort termasuk lokasi,
pada pipi sebelah level karakteristik,
kanan Setelah dilakukan durasi, frekuensi,
DO : tinfakan kualitas dan
- Klien keperawatan faktor presipitasi
tampak selama …. Pasien  Observasi reaksi
menahan tidak mengalami nonverbal dari
nyeri, dengan ketidaknyamanan
nyeri
kriteria hasil:  Bantu pasien dan
- Wajah klien
 Mampu keluarga untuk
tampak mengontrol mencari dan
meringis nyeri (tahu menemukan
- TD : 110/80 penyebab nyeri, dukungan
mmhg mampu  Kontrol
- RR : 20 x/i menggunakan lingkungan yang
tehnik dapat
- Pols : 92x/i
nonfarmakologi mempengaruhi
- T : 36,8 C untuk nyeri seperti suhu
- Pipi hingga mengurangi ruangan,
leher nyeri, mencari pencahayaan dan
tampah bantuan) kebisingan
bengkak  Melaporkan  Kurangi faktor
bahwa nyeri presipitasi nyeri
berkurang  Kaji tipe dan
dengan sumber nyeri
menggunakan untuk
manajemen menentukan
nyeri intervensi
 Mampu  Ajarkan tentang
mengenali nyeri teknik non
(skala, farmakologi:
 intensitas, napas dala,
frekuensi dan relaksasi,
tanda nyeri) distraksi,
 Menyatakan rasa kompres hangat/
nyaman setelah dingin
nyeri berkurang  Berikan analgetik
 Tanda vital untuk
dalam rentang mengurangi
normal nyeri: ……...
 Tidak  Tingkatkan
mengalami istirahat
gangguan tidur  Berikan
informasi tentang
nyeri seperti
penyebab nyeri,
berapa lama nyeri
akan berkurang
dan antisipasi
ketidaknyamanan
dari prosedur
Monitor vital sign
sebelum dan
sesudah pemberian
analgesik pertama
kali
Intoleransi aktivitas NOC : NIC :
berhubungan dengan  Self Care :  Observasi
Ditandai dengan : ADLs adanya
DS : klien  Toleransi pembatasan
mengatakan lemas aktivitas klien dalam
DO :  Konservasi melakukan
- Klien eneergi aktivitas
tampak Setelah dilakukan  Kaji adanya
beraktivitas tindakan faktor yang
keperawatan menyebabkan
diatas
selama …. Pasien kelelahan
tempat tidur bertoleransi  Monitor nutrisi
- Kekuatan terhadap aktivitas dan sumber
otot : derajat dengan Kriteria energi yang
4 Hasil : adekuat
- Aktivitas  Berpartisipasi  Monitor pasien
klien dalam akan adanya
aktivitas fisik kelelahan fisik
dibantu
tanpa disertai dan emosi
keluarga peningkatan secara
tekanan berlebihan
Terpasang IVFD
 darah, nadi  Monitor respon
dan RR kardivaskuler
 Mampu terhadap
melakukan aktivitas
aktivitas (takikardi,
sehari hari disritmia, sesak
(ADLs) nafas,
secara diaporesis,
mandiri pucat,
 Keseimbanga perubahan
n aktivitas hemodinamik)
dan istirahat  Monitor pola
tidur dan
lamanya
tidur/istirahat
pasien
 Kolaborasikan
dengan Tenaga
Rehabilitasi
Medik dalam
merencanakan
progran terapi
yang tepat.
 Bantu klien
untuk
mengidentifikasi
aktivitas yang
mampu
dilakukan
 Bantu untuk
memilih
aktivitas
konsisten yang
sesuai dengan
kemampuan
fisik, psikologi
dan sosial
 Bantu untuk
mengidentifikasi
dan
mendapatkan
sumber yang
diperlukan untuk
aktivitas yang
diinginkan
 Bantu untuk
 mendpatkan alat
bantuan aktivitas
seperti kursi
roda, krek
 Bantu untuk
mengidentifikasi
aktivitas yang
disukai
 Bantu klien
untuk membuat
jadwal latihan
diwaktu luang
 Bantu
pasien/keluarga
untuk
mengidentifikasi
kekurangan
dalam
beraktivitas
 Sediakan
penguatan
positif bagi yang
aktif beraktivitas
 Bantu pasien
untuk
mengembangka
n motivasi diri
dan penguatan
 Monitor respon
fisik, emosi,
sosial dan
spiritual