PENGKAJIAN NEONATUS

Tanggal pengkajian : 06 Agustus 2012

Nama mahasiswa : Kristina elvia
Ruang praktek : Perina Atas
Pukul : 13.00 WIB

A. PENGKAJIAN
1. Data Bayi
Nama bayi : By. S
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : Desa Pingku RT 02/02 Parung Panjang Bogor
Tanggal lahir/usia : 03 Agustus 2012
Nama orang tua : Ny. Tn.M
Pendidikan ayah/ibu :-
Pekerjaan ayah/ibu :-
Usia ayah/ibu :
Diagnosa medis : Neonatus belum cukup bulan dengan H 29 minggu,
inpartu kala I dengan janin gemeli.

2. Riwayat bayi
APGAR Score : 4/5 untuk 5 menit pertama 6/7 5 menit ke dua
Usia gestasi : 29 mingggu
Berat badan : 1390 gram
Berat badan sekarang : gram
LK : 27 cm
LD : 20 cm
PB : 38 cm
Partus : Sungsang
Komplikasi persalinan : ada
a. Aspirasi mekonium : tidak ada
b. Denyut jantung janin abnormal : tidak ada
 c. Masalah lain : PEB (pre eklamsi berat)
d. Prolaps tali pusat/lilitan tali pusat : tidak ada
e. Ketuban pecah dini : tidak ada

Riwayat ibu
Usia Gravida Partus Abortus

Jenis persalinan : Persalinan pervaginam

Komplikasi persalinan : ada (PEB)
Perawatan antenatal : tidak ada
Ruptur plasenta/plasenta previa :tidak ada
Pre eklamsia/toxcemia : tidak ada
Suspect sepsis : ada
Persalinan premature/post matur : ada
Masalah lain : PEB

a. Pengkajian fisik neonatus

1. Reflek:
a. Kornea
Positif, ditandai dengan bayi berkedip saat cahaya lampu didekatkan.
b. Pupil
Positif, kontraksi saat cahaya didekatkan, dilatasi saat cahaya
dijauhkan.
c. Mata boneka
Tidak ada
d. Bersin
Positif, bayi terlihat bersin
e. Glabela
Positif, bayi berkedip saat diberi ketukan halus pada glabela.
f. Menghisap
 Lemah
g. Muntah
Positif, saat di pasang OGT By tampak mengalami reflex mutah
h. Rooting
Positif, ditandai sentuhan pada sisi mulut tapi lemah
i. Ekstrusi
Lemah
j. Menguap
Positif, bayi terlihat menguap
k. Menggenggam
Lemah
l. Babinski
positif, ditandai dengan jari kaki hiperekstensi saat diberi tekanan pada
telapak kaki.
m. Moro
Ekstensi abduksi tapi lemah
n. Startle
Tidak ada
o. Perez
Positif, bayi menangis saat diberi tekanan disepanjang spina.
p. Gallant
Positif, ditandai dengan panggul bayi bergerak saat diberi sentuhan
pada punggung.
q. Menari/melangkah
Belum terkaji
r. Melangkah
Belum terkaji
2. Tonus/aktivitas: lemah, bayi merintih
3. Wajah : simetris
4. Kepala: simetris, tidak ada benjolan.
Fontanel anterior :ada, berbentuk berlian panjang 4 cm. diameter
2 cm
 Fontanel Posterior : ada, berbentuk segitiga berdiameter 1 cm
Sutura sagitalis : tepat dan menyatu
Fontanel diraba halus datar, lunak dan padat.
5. Mata : simetris
Mata terlihat bersih, jarak interkantus normal, tidak ada sekresi,
sklera berwana putih, mata terlihat edema, ada reflek glabela.
6. Mulut : mulut simetris, ada palatum, terpasang OGT dan bayi minum 8x30
cc PASI/OGT. Bibir kering. Bayi masih puasa.
7. THT
Telinga : normal, posisi puncak pinna berada pada garis hirizontal bersama
bagian luar kantus mata, pinna lentur adanya kartilago.
Hidung : simetris, tidak ada sekresi, ada reflek bersin.
8. Leher : leher pendek dan terdapat lipatan kulit disekeliling leher.
9. Toraks: bentuk simetris, retraksi dada +
10. paru-paru: pernafasan menggunakan abdominal, respirasi spontan, bunyi
nafas bronkial, frekuensi 37 x/menit.
11. jantung: suara S2 lebih tinggi dari S1, nadi kuat dan cepat, frekuensi
130x/menit.
12. abdomen: bentuk silindris, teraba lunak, lever di raba 2 cm, tali pusat
belum puput, tali pusat berwarna kehijauan, tali pusat telah terpotong, tali
pusat dalam kondisi terbuka.
13. Ekstremitas: jari-jari tangan dan kaki lengkap, telapak datar, ada reflek
plantar/plamar tapi lemah, reflek menggenggam lemah, terpasang infus
pada tangan sebelah kiri.
14. Genitalia laki-laki: normal, skrotum ada, glan penis ada, meatus uretra di
ujung glan penis.
15. Anus: lubang anus paten, sudah keluar feses warna kekuningan.
16. Spina: spina utuh, tidak menonjol
17. Kulit: kulit tangan dan kaki terlihat tidak kering, tidak
mengelupas/bersisik, kulit tipis dan transparan.
18. Suhu tubuh 38,1c, bayi dirawat didalam incubator dengan seting suhu
35,7c.
 19. Data tambahan
Hasil lab tanggal 03 Agustus 2012
Hematologi
Hasil lab nilai normal
1. Hb : 20,8 g/dl 14-18 g/dl
2. leukosit : 6.600L 4.000-10.000 L
3. Ht : 58 % 44-65%

Therapy farmakologi
Aminofilin 5 mg
Ceftazidin 2 x 70 mg
Aminophilin 8 gr

Therapy cairan
Bayi minum per OGT dan tidak menggunakan stopper. Bayi masih puasa.

ANALISA DATA
IDENTITAS PASIEN
Nama : By. S Hari/tanggal : Jumat 15-03-2012
Umur : 10 hari No. medrek : 04.35.66.63
Diagnosa : NCB KMK BBLSR Ruangan : Perina atas
DATA ETIOLOGI MASALAH
DS:- Epidermis dan dermis Hipotermi
DO: belum terikat dengan baik
- Suhu tubuh dan tipis, jaringan lunak
36,30C pada sunkutan belum
- Bayi dirawat terbentuk sempurna
dalam incubator
dengan seting Kurangnya oksigen ke
suhu 35,7c jaringan
- Kulit tipis
- Usia gestasi 29 Mekanisme penguapan
 minggu panas
- Berat badan lahir
1390 gram. Resiko hipotermi

Tali pusat terputus Resiko tinggi infeksi

DS: - terlepasnya IgA (system
DO: kekebalan tubuh) pada
- Tali pusat telah bayi dari tali pusat
terpotong.
- Tali pusat belum Menurunnya system
puput kekebalan tubuh
- Warnanya
kehijauan Kurangnya imunologis
- Tali pusat tidak

tertutup.
Resiko tinggi ifeksi

Gangguan pola nafas

Prematuritas
tidak efektif

DS:
Pertumbuhan dinding
DO:
dada belum sempurna
- Bayi terpasang

oksigen nasal
Vaskuler paru belum
kanul.
sepurna
- Bayi premature

dengan usia
Gangguan pola nafas
kehamilan 29
tidak efektif
minggu.
- Inpartu kala I
dengan janin
 gemeli.
- R: 37 x/mnt
PRIORITAS MASALAH
1. Hipotermi berhubungan dengan perubahan suhu lingkungan.
2. Resiko infeksi berhubungan dengan kurangnya pertahanan imunologis.
3. Gangguan pola nafas tidak efektif berhubungan dengan imaturitas pusat
pernafasan.

INTERVENSI DAN RASIONAL

IDENTITAS PASIEN
Nama : By. S Hari/tanggal : Senin 06-08-2012
Umur : 3 hari No. medrek : 004.67.33.65
Diagnosa : NCB KMK BBLSR Ruangan : Perina atas

1. Hipotermi berhubungan dengan perubahan suhu lingkungan.

Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 24 jam
hipotermi dapat teratasi.
Criteria hasil : tidak terdapat gangguan perubahan suhu tubuh, suhu
norma (36,5-37,5), akral hangat, akral kemerahan
Intervensi :
Intervensi Rasional
1. Anjurkan ibu memeluk bayi untuk 1. Untuk memberikan rasa nyaman
memberikan kehangatan pada bayi. sekaligus memberiakan
2. Pakaikan topi kepada bayi. 2. Untuk mencegah hilangnya panas
melalui kepala.
3. Rawat bayi / letakkan bayi dalam 3. Memberikan kehangatan tambahan agar
inkubator. tidak terjadi hipotermi
4. Observasi: suhu kulit, penurunan suhu, 4. Untuk mengetahui ada atau tidaknya
pucat, sianosis, kemerahan edema kelainan yang disebabkan oleh
lengan / kaki, merintih saat ekspirasi, hipotermi.
malas minum, muntah, kembung dan
penurunan aktivitas atau refleks.
 2. Resiko infeksi berhubungan dengan kurangnya pertahanan imunologis.
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 24 jam.
Criteria hasil :

- Tali pusat mengering dan tertutup.

- Terhindari dari potensial infeksi melalui tali pusat yang sudah

terpotong.

Intervensi Rasional
1. Cuci tangan sebelum dan sesudah 1. Mencegah infeksi atau transmisi
merawat bayi, serta gunakan sarung mikroorganisme.
tangan.
2. Periksa pusat bayi setiap saat. 2. Melihat adanya infeksi atau tidak.
3. Jaga bayi dari sumber potensial infeksi 3. Mencegah infeksi.
dan mempertahankan potongan
umbilikus bersih dan kering.

3.Gangguan pola nafas tidak efektif berhubungan dengan imaturitas

pusat pernafasan.
Tujuan : Tujuan : setelah dilakukan tindakan pola nafas menjadi
efektif.
Criteria hasil : neonatus akan mempertahankan pola pernafasan
periodic, membrane mukosa merah muda.
Intervensi :
Intervensi Rasional
1. Kaji frekuensi dan pola pernafasan, 1. Membantu dalam membedakan
perhatikan adanya apnea dan perubahan perputaran periode pernafasan normal
frekuensi jantung. dari serangan apnetik sejati.
2. Isap jalan nafas sesuai kebutuhan. 2. Menghilangkan mucus yang
menyumbat jalan nafas.
3. Posisikan bayi pada abdomen atau posisi 3. Posisi ini memudahkan pernafasan
terlentang dengan gulungan popok dan menurunkan periode apnea,
dibawah bahu untuk menghasilkan khususnya bila ditemukan adanya
hiperekstensi. hipoksia, asidosis metabolic, atau
4. Tinjau ulang riwayat ibu terhadap obat- hiperkapnea.
obatan yang dapat memperberat depresi 4. Magnesium sulfat dan narkotik
pernafasan pada bayi. menekan pusat pernafasan dan
5. Berikan oksigen sesuai indikasi. aktivitas susuan syaraf pusat SSP.
5. Perbaikan kadar oksigendan
6. Kolaborasi dengan tim kesehatan lain karbondiogsida dapat meningkatkan
seperti fungsi pernafasan.
 a. Pantau pemeriksaan laboratorium 6. Tujuannya:
(GDA, glukosa, serum, elektrolit,
kultur dan kadar obat) sesaui indikasi. a. Hipoksia, asidosis metabolic,
b. Berikan obat-obatan sesuai indikasi, hiperkapnea, hipoglikemia,
seperi berikut: hipokalsemia, dan sepsis dapat
- Natrium bikarbonat memperberat dapat memperberat
- Antibiotic serangan apnetik.
b. Untuk:
- Aminopilin
- Memperbaiki asidosis
- Mengatasi infeksi pernafasan
dan sepsis
- Dapat meningkatkan aktifitas
pusat pernafasan dan
menurunkan sensitivitas
terhadap CO2, menurunkan
frekuensi apnea.

Implementasi
Hari/tgl/jam No Imlementasi Paraf
dx
Senin 1 1. Merawat bayi / meletakkan bayi dalam Kristina S
inkubator.
06-08-12
Ef: bayi berada dalam incubator dengan suhu
13.00 35,7oC
2. Mengobservasi: suhu kulit, penurunan suhu,
13.05 Kristina S
pucat, sianosis, kemerahan edema lengan / kaki,
merintih saat ekspirasi, malas minum, muntah,
kembung dan penurunan aktivitas atau refleks.
Ef: suhu kulit hangat dengan suhu 36,3oC,
kulitnya merah, tidak ada sianosis, tidak ada
edema pada lengan/kaki, tidak merintih saat
ekspirasi, tidak ada muntah, ada penurunan
reflek.

Senin 1 1. Mencuci tangan sebelum dan sesudah merawat Kristina S

bayi, serta menggunakan sarung tangan.
06-08-2012
13.10
2. Memeriksa pusat bayi setiap saat.
13.11 Kristina S
3. Menjaga bayi dari sumber potensial infeksi dan
13.12 mempertahankan potongan umbilikus bersih Kristina S
dan kering.
 Senin 3 1. Mengkaji frekuensi dan pola pernafasan, Kristina S
perhatikan adanya apnea dan perubahan
06-08-2012
frekuensi jantung.
13.13 Ef: frekuensi pernafasan 37 x/ menit, pola
pernafasan menggunakan otot perut.
2. Memposisikan bayi pada abdomen atau
13.15 posisi terlentang dengan gulungan bantal Kristina S
dibawah bahu untuk menghasilkan
hiperekstensi.
Ef: pasien tidur dengan posisi terlentang
3. Memerikan oksigen sesuai indikasi.
13.17 Kristina S
Ef: pasien terpasang oksigen nasal kanul.

Evaluasi
Hari/tgl/jam No Evaluasi Paraf
Dx
Senin 1 S :- Kristina S
06-08-2012 O:- Suhu tubuh 36,30C
13.30 - Bayi dirawat dalam incubator dengan seting
suhu 35,7C
- Kulit tipis
A: masalah teratasi sebagian
P: lanjut intervensi

Senin 2 S: Kristina S
06-08-2012 O: - Tali pusat telah terpotong.
13.35 - Tali pusat belum puput
- Warnanya kehijauan
- Tali pusat tidak tertutup.
A: masalah teratasi sebagian
 P: lanjutkan intervensi 1-3

Senin S :- Kristina S
06-08-2012 O: - Bayi terpasang oksigen nasal kanul.
13.40 - Pernafasan 37 x/menit
A: masalah teratasi sebagian
P: lanjut intervensi 1,2,4,5,6
 LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN ANAK

DENGAN KASUS BBLR

DI RUANG PERINA A RSU TANGERANG

NAMA MAHASISWI : KRISTINA SELVIA

NIM : 080210153

SEMESTER: 6 A

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BANTEN

SERPONG

2012