LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA By. E

DENGAN BBLR DI RUANG PICU NICU
RSUD dr. LOEKMONO HADI KUDUS

DISUSUN OLEH :

SRI GELARTI
N520184400

PROGRAM PROFESI NERS

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH KUDUS
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA By. E
DENGAN BBLR DI PICU NICU
RSUD dr. LOEKMONO HADI KUDUS

Nama Mahasiswa : Sri Gelarti

Nim : N520184400
Hari/tanggal : 22 April 2019
Tempat Praktek : Picu Nicu

A. PENGKAJIAN
1. IDENTITAS
a. Identitas Pasien
Nama : By.E
Umur : 2 hari
Jenis kelamin : Laki-Laki
Agama : Islam
Alamat : Klaling 3/1
Tanggal masuk RS : 22 April 2019
No. RM : 804681
Diagnose Medis : BBLR
b. Identitas Penanggung jawab
Nama : Ny.E
Umur : 25 Tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Buruh Harian Lepas
Alamat : Klaling 3/1
2. RIWAYAT KESEHATAN
a. Keluhan utama : reflek hisap belum ada
b. Riwayat penyakit sekarang: pasien pindahan dari ruang bersalin dengan reflek hisap
imatur. Setelah dilakukan pemeriksaan didapatkan BB : 2100gr, PB : 42 cm, , LK :
30cm, LD: 29 CM. Nilai Apgar score : 7-8-9. Nilai HR : 121 x/mnt, RR : 30x/mnt,
Suhu : 36oC, SPO2 : 94%, GDS : 51mg/dl.
c. Riwayat penyakit dahulu : post operasi caesar indikasi Ketuban Pecah Dini.
d. Riwayat penyakit keluarga: Keluarga tidak ada yangmemiliki penyakit yang sama.
:
3. PEMERIKSAAN FISIK
a. Penampilan Umum: lemah, kesadaran Apatis
Posture: baik
BB : 2100 gram, Suhu : 36,0 oC, Heart rate : 120 x/menit, Respirasi : 30 x/menit, SPO2:
94%
b. Kepala :
lingkar kepala 30 cm, Tidak ada Penurunan
bentuk kepala : normal , oksipito frontal : ada , sutura :ada , moulage / caput
succedaneum : ada
fontanel anterior / posterior : ada dan menutup
c. Mata :
letak : normal
refleks merah terhadap cahaya : positif
warna sclera : putih , warna konjungtiva : merah muda
d. Telinga :
Vernics caseosa : tipis , lanugo : tipis
e. Hidung :
letak : normal
f. Mulut :
warna (bibir, lidah, palatum) : bibir, lidah dan palatum berwarna merah muda
pengeluaran air liur : sedikit
refleks rooting : negatif, sucking : negatif
lain-lain : terpasang OGT
g. Leher :
Bentuk leher : pendek , vernik scaseosa : tipis
Asymetrical Tonic Neck refleks : positif
h. Dada :
 Paru-paru
- Inspeksi:
Frekuensi nafas, 30x/menit, irama reguler, tidak menggunakan otot bantu pernafasan,
tidak ada retraksi dada.

- Palpasi:
Taktil fremitus kanan dan kiri kuat

- Perkusi:
Sonor

- Auskultasi: vesikuler

 Jantung
- Inspeksi:
Ictus cordis nampak, HR : 120x/mnt.

- Palpasi:
Ictus Cordis teraba di mid clavicula sinistra intercosta 4

- Perkusi:
Redup

- Auskultasi:
 Terdapat bunyi S1 dan S2

i. Abdomen :
I : Perut terlihat cembung, pada umbilical terpasang infus, umbilical masih basah

A : Bunyi bising usus 4x/mnt.

P : abdomen lunak

P : Timpani

j. Lengan :
lanugo : tipis , kuku : mencapai ujung jari.
reflek genggam : positif

k. Pinggul dan Bokong :

bentuk punggung : normal (√)

l. Genetalia dan Anus :

bentuk : normal, ukuran penis : normal, meatus urinarius : normal, testis : turun ,
scrotum : normal
Anus : ada

m. Tungkai dan kaki :

kuku : mencapai ujung jari

4. DATA PENUNJANG
a. Diet
ASI 8x5 cc

A. ANALISA DATA
NO HARI/TGL DATA FOKUS PROBLEM ETIOLOGI
JAM ( DS & DO)
1. Senin , 22/04/19 DS : tidak dapat dikaji Hipotermi Sedikitnya Lemak di
Pukul 14.00 DO :pasien terlihat lemas bawah kulit
RR : 30x/mnt
HR : 120x/mnt
Suhu : 36.0oC

2. Senin , 22/04/19 DS : tidak dapat dikaji Inefektif Reflek hisap imatur

Pukul 14.00 DO : RR : 30x/mnt pemenuhan Nutrisi
HR : 120x/mnt
Suhu : 36.0oC
GDS : 51 mg/dl
 Reflek hisap tidak ada

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Hipotermi b.d Sedikitnya lemak dibawah kulit
2. Inefektif pemenuhan nutrisi b.d reflek hisap imatur

C. INTERVENSI KEPERAWATAN
NO HARI/TGL DX NURSING OUT NURSING
JAM KEP COME INTERVENTION
(NOC) CLASIFICATION (NIC)
1. Senin , Domain 2: Setelah dilakukan O: 1. Monitor TTV
22/04/19 Kesehatan tindakan keperawatan a. Ukur RR,HR,suhu
Pukul 14.10 Fisiologis 3x 24 jam N : 1. Berikan Selimut
Kelas : Pengaturan Tanda-tanda vital E : 1. Berikan Penkes
Regulasi Skala target outcome : tentang cara metode
Dx: Hipotermi dipertahankan pada kanguru
cukup menyimpang K : 1. Pasang infus, dan
dari rentang normal berikan terapi yang
Ditingkatkan ke sesuai
sedikit menyimpang 2. Rawat di inkubator
dari rentang normal.
Skala outcome
keseluruhan :
Suhu tubuh : cukup
menyimpang dari
rentang normal
2. Senin , Domain 2: Setelah dilakukan O: 1. Monitor TTV
22/04/19 Kesehatan fisiologi tindakan keperawatan a. Ukur
Pukul 14.10 Kelas : pencernaan 3x 24 jam ,RR,HR,suhu,SPO2
dan nutrisi Status Nutrisi N : 1. Pantau intake ASI.
Dx: Inefektif Skala target outcome : E : 1. Anjurkan untuk
Pemenuhan Nutrisi dipertahankan pada menyusui yang benar.
cukup menyimpang K : 1. Pasang infus, dan
dari rentang normal berikan terapi yang
Ditingkatkan ke sesuai.
sedikit menyimpang
dari rentang normal.
Skala outcome
keseluruhan :
Pemenuhan nutrisi :
cukup menyimpang
dari rentang normal
D. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
NO HARI/TGL DX IMPLEMENTASI RESPON TTD
JAM KEP KEPERAWATAN
1. Senin,22/04/19 I, II Monitor TTV DS :tidak dapat
14.20 dikaji
DO : pasien terlihat
lemas
RR : 30x/mnt
HR : 120x/mnt
SPO2: 94%
GDS : 51 mg/dl
Reflek hisap tidak
ada

2. Senin,22/04/19 I Mengukur suhu tubuh DS : tidak dapat

14.25 dikaji
DO : Suhu : 36.0oC
3. Senin,22/04/19 I Memasukan ke inkubator DS : tidak dapat
14.30 dikaji.
DO : di inkubator
dengan suhu 37,6
o
C
4. Selasa, I, II Monitor TTV DS :tidak dapat
23/04/19 dikaji
14.00 DO : pasien terlihat
lemas
RR : 36x/mnt
HR : 125x/mnt
SPO2 : 95%
Suhu : 36,2 oC
4. Selasa, II Memberikan nutrisi ASI DS : tidak dapat
23/04/19 5cc dikaji.
14.10 DO : Reflek hisap
sedikit-sedikit, SI
habis 2cc
5. Selasa, I Mengukur suhu tubuh DS : tidak dapat
23/04/19 dikaji
15.20 DO : Suhu : 36.2oC
6. Rabu, I, II Monitor TTV DS :tidak dapat
24/04/19 dikaji
14.00 DO : pasien terlihat
lemas
 RR : 38x/mnt
HR : 124x/mnt
SPO2 : 96%
Suhu : 36,4 oC
7. Rabu, II Memberikan nutrisi ASI DS : tidak dapat
24/04/19 5cc dikaji.
14.30 DO : Reflek hisap
sedikit-sedikit, SI
habis 3cc
8. Rabu, I Mengukur suhu tubuh DS : tidak dapat
24/04/19 dikaji
15.00 DO : Suhu : 36.4oC
9. Rabu, I,II Melakukan penkes tentang DS: ibu pasien
24/04/19 menyusui yang benar mengerti dan mau
16.00 melakukan
DO : ibu
pasienterlihat
mengerti dan
menanyakan hal-
hal yg tidak
dimengerti.

E. EVALUASI KEPERAWATAN
NO HARI/TGL DX EVALUASI TTD
JAM KEP
1. Senin, 22/04/19 I S :tidak dapat dikaji
17.00 O : pasien terlihat lemas
Suhu tubuh : 36 oC
Bayi terdapat di inkubator dengan suhu
37,6 oC
A : Masalah Hipotermi belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi
2. Senin, 22/04/19 II S :tidak dapat dikaji
17.00 O : pasien terlihat lemas
RR : 30x/mnt
HR : 120x/mnt
GDS : 51 mg/dl
Reflek hisap tidak ada
A : Masalah Inefektif pemenuhan nutrisi
belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi
3. Selasa, 23/04/19 I S :tidak dapat dikaji
17.30 O : pasien terlihat lemas
Suhu tubuh : 36,2 oC
 Bayi terdapat di inkubator dengan suhu
37,6 oC
A : Masalah Hipotermi belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi
4. Selasa, 23/04/19 II S : tidak dapat dikaji
17.30 O : RR : 36x/mnt
HR : 125x/mnt
SPO2 : 95%
ASI masuk 2cc
A : Masalah Inefektif pemenuhan nutrisi
belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi
5. Rabu, 24/04/19 I S :tidak dapat dikaji
18.00 O : pasien terlihat lemas
Suhu tubuh : 36,4 oC
Bayi terdapat di inkubator dengan suhu
37,6 oC
A : Masalah Hipotermi teratasi sebagian
P : Lanjutkan Intervensi
6. Rabu, 24/04/19 II S : tidak dapat dikaji
18.00 O : RR : 38x/mnt
HR : 124x/mnt
SPO2 : 96%
ASI masuk 3cc
A : Masalah Inefektif pemenuhan nutrisi
teratasi sebagian.
P : Lanjutkan Intervensi