LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN

PADA PASIEN NY “R” DIAGNOSA POST OPERASI BATU PYELUM

DI PAVILIUN G2 RUMKITAL DR. RAMELAN
SURABAYA

Oleh :
AFISSA RAHMA AYUNDA
163.0003

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI

KEPERAWATAN STIKES HANG TUAH SURABAYA
TA. 2016/2017
 FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN HANG TUAH SURABAYA
PENDEKATAN REVIEW OF SISTEM (Adaptasi Henderson & Roy)

Tgl Pengkajian : 3 Januari 2017 Jam : 20.00 WIB

Tgl MRS : 2 Januari 2017 No Rekam Medik : 0511XXX
Ruang : Paviliun G2 Diagnosa Medis : Post Op Batu Pyelum

Nama Pasien : Ny.R Pekerjaan : Pensiunan

Umur : 67 Tahun Suku Bangsa : Jawa
Agama : Islam Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan : Sarjana Status perkawinan : Menikah
Alamat : Batu Lor Penanggung biaya : Keluarga

Riwayat Sakit dan kesehatan

Keluhan Pasien mengatakan nyeri pada luka bekas operasi di pinggang bagian kanan
utama
Riwayat Pasien datang ke Poli Urologi RSAL Dr. Ramelan Surabaya pada bulan
penyakit Desember dengan keluhan perut terasa kembung, dan terasa nyeri menjalar
ke punggung bagian kanan. Ketika di Poli pasien dilakukan tindakan cek
sekarang
urine, cek lab darah, USG, dan pemeriksaan jantung. Kemudian pasien
diberi pengantar untuk ke IGD RSAL Dr. Ramelan Surabaya. Pasien datang
ke IGD RSAL Dr. Ramelan Surabaya pada tanggal 2 Januari 2017. Setelah
itu pasien di diagnosa batu pyelum dan dianjurkan oleh dokter untuk rawat
inap di Ruang G2 RSAL Dr. Ramelan Surabaya. Setelah di ruangan pasien
diberi tindakan pemasangan infus NaCl 0,9% dan dianjurkan oleh dokter
untuk melakukan operasi. Pasien berangkat untuk operasi pada tanggal 3
Januari 2017 pada pukul 11.00 WIB dan pasien kembali ke ruang G2 pada
tanggal 3 Januari 2017 pada pukul 17.00 WIB
Riwayat Pasien mengatakan mempunyai riwayat penyakit hipertensi sejak tahun 2009
penyakit
dahulu

Riwayat Pasien mengatakan bahwa ibu pasien pernah mengalami penyakit batu empedu
penyakit
keluarga
Riwayat Pasien mengatakan bahwa tidak pernah memiliki alergi terhadap
Allergi makanan,maupun obat
Keadaan umum : Kesadaran :
Baik Compos mentis
Nadi 80x/menit Suhu 36,2° C RR 20x/menit Tensi 140/90
Lokasi : Axila mmHg

Genogram Laki-laki Meninggal

Perempuan ada hubungan

Pasien Tinggal 1 rumah

B1 : Breath/Pernapasan
Inspeksi : Pasien tidak terlihat sesak nafas, irama nafas regular dengan kecepatan
20x/menit, pasien tidak memakai selang O2, pernafasan cuping hidung tidak
ada, pergerakan dada simetris.
Palpasi : Vocal femitus teraba seimbang kanan dan kiri, pergerakan dada teraba
simetris.
Perkusi : Perkusi dada sonor
Auskultasi : Suara nafas vesikuler dan tidak ditemukan suara nafas tambahan

Masalah Keperawatan : Tidak Ada Masalah Keperawatan

B2 / Blood / Sirkulasi

Inspeksi : Konjungtiva tidak anemis, tidak ada pembesaran vena jugularis, bentuk dada
normo chest, akral tangan dan kaki tidak pucat.
Palpasi : CRT 2 detik, akral tidak pucat, ictus cordis teraba (ICS V MID Clavikula
sinistra), frekuensi nadi 80x/menit, irama reguler, teraba kuat, kecepatan cepat,
tidak ada nyeri tekan di dada.
Auskultasi : Irama jantung regular, bunyi jantung S1 S2 tunggal lup dup

Masalah Keperawatan : Tidak Ada Masalah Keperawatan

B3/ Brain / Persarafan

Inspeksi : Reflek mata 4 (membuka secara spontan), reflek verbal 5 (orientasi

baik), reflek motorik 6 (melakukan perintah dengan benar), kesadaran
composmentis.
Palpasi dan perkusi : - reflek fisiologis (patella +/+, kremaster +/+, trisep +/+, bisep +/+)
- reflek patologis (babinsky -/-, brudzinsky-/-, kernig -/-)
Auskultasi : ------
Anamnesa :
- N1 Olfaktorius : Pasien dapat mengidentifikasi bau dengan baik
- N2 Optikus : Pasien dapat memebedakan warna dengan baik dan memiliki
ketajaman penglihatan yang baik
- N3 Occulomotorius : Tidak ada edema palpebral konjungtiva tidak anemis dan reflek
pupil isokor
- N4 Trochlearis : Pergerakan bola mata pasien memiliki luas pandang baik
- N5 Trigeminus : Pasien bisa merasakan perubahan kualitas benda saat kontak
dengan kulit dan otot wajah berfungsi dengan baik
- N6 Abducen : Bola mata pasien bisa memfokuskan pandangan dan bisa mengikuti
perubahan arah dengan baik
- N7 Fasialis : Pasien dapat membedakan rasa dengan baik
- N8 Vestibulotrochleari : Pasien bisa membedakan dan mendengarkan sumber suara
dengan baik
- N9 Glosofaringeus : Reflek menelan pasien baik
- N10 Vagus : Getaran pita suara baik saat pasien berbicara
- N11 Assesorius : Kekuatan otot dan kesimetrisan bahu baik serta memiliki daya
dorong baik
- N12 Hipoglosus: Pasien memiliki pergerakan dan kekuatan lidah yang baik

Masalah Keperawatan : Tidak Ada Masalah Keperawatan

B4/ Bladder/ Perkemihan
Inspeksi : Jumlah urine kurang lebih 1000 cc/12 jam, warna urine kuning, pasien
terpasang kateter, input ± 1200 cc/24 jam
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan pada kandung kemih, tidak terdapat distensi pada
kandung kemih
Perkusi : Suara kandung kemih sonor
Auskultasi : ---------

Masalah Keperawatan : Tidak Ada Masalah Keperawatan

B5/ Bowel/ Pencernaan

Inspeksi : Pasien menghabiskan ½ porsi tiap makan, tidak di dapatkan
hematemesis dan melena pada feses pasien, pasien ,mendapatkan diet
(jenis lunak, sedian: nasi lunak)
Auskultasi : Tedengar peristaltic usus 10x/menit
Palpasi dan perkusi :Tidak ada nyeri tekan pada abdomen
Anamnesa : Pasien mengatakan mual

Masalah Keperawatan : Mual

B6/Bone/Muskuloskeletal

Inspeksi : Tidak terdapat edema, kemampuan pergerakan sendi bebas, skala kekuatan
otot
5555 5555
5555 5555 tidak ditemukan atrofi dan hiperatrofi, tidak ada paralisis, tidak
terdapat hemiparase dan tidak ada deformitas, nyeri sendi dan nyeri tulang
tidak ditemukan, tidak terdapat fraktur, tidak ditemukan adanya dislokasi dan
alat bantu seperti traksi atau gips
Palpasi : Turgor kulit baik dan elastis dan tidak terdapat krepitasi, tidak terjadi
kelemahan otot.
Perkusi : ------
Auskultasi : ------

Masalah Keperawatan : Tidak Ada Masalah Keperawatan

Sistem Integumen
Inspeksi : Warna kulit sawo matang, tidak ada kelainan pigmentasi, tidak ditemukan
kepucatan dan sianosis, terdapat luka bekas insisi pada pinggang sebelah
kanan sepanjang 5 cm dengan kondisi luka baik tidak ada rembesan, tidak ada
darah maupun pus, luka di tutup dengan kasa, terpasang drain dengan
produksi darah 58cc.
Palpasi : Turgor kulit baik, suhu kulit hangat
Perkusi : ------
Auskultasi : ------
Anamnesa : Pasien mengatakan nyeri pada luka bekas operasi
P : Pada saat bergerak
Q : nyeri cekot-cekot
R : pada pinggang kanan
S : skala nyeri 4 dari 1-10
T : nyeri hilang timbul

Masalah Keperawatan : Kerusakan Integritas Kulit, Nyeri Akut

Pola Istirahat Tidur

Istirahat tidur : Jumlah tidur siang SMRS : ± 2 jam (14.00-15.00 wib)

MRS : ± 3 jam (13.00-16.00 wib)
Jumlah tidur malam SMRS : ± 7 jam (22.00-04.00 wib)
MRS : ± 9 jam (21.00-04.00 wib)
Pola tidur baik, tidak terdapat kehitaman pada lingkar mata, ritual sebelum tidur berdoa terlebih
dahulu
Masalah Keperawatan : Tidak Ada Masalah Keperawatan
Sistem Penginderaan

Sistem penglihatan : Lapang pandang normal, pasien tidak buta warna, pasien tidak
memakai alat bantu melihat, konjungtiva anemis, sklera mata
ikterik, pupil isokor, reaksi terdapat cahaya normal
Sistem pendengaran : Tidak ada serumen, keadaan telinga bersih, system pendengaran
baik
Sistem penciuman : Tidak ada polip, mukosa hidung lembab, septum hidung ditengah,
tidak ada pernafasan cuping hidung, pasien menangkap bau dan
dapat memerjemahkan
Sistem perabaan : Pasien bisa membedakan perabaan kasar dan halus dengan sesuai
Sistem perasa : Pasien bisa membedakan rasa makanan yang di coba oleh pasien

Masalah Keperawatan : Tidak Ada Masalah Keperawatan

Endokrin
Keadaan tiroid : Tidak ada pemebesaran kelenjar tiroid, tidak ada nyeri tekan pada
tiroid
Terkait Diabetes Melitus : Pasien tidak mempunyai riwayat diabetes mellitus

Masalah Keperawatan : Tidak Ada Masalah Keperawatan

Sistem repoduksi / genitalia

Pasien mengatakan mempunyai 1 orang suami dan 3 orang anak. pasien mengatakan
tidak ada masalah dalam hubungan seksual

Masalah Keperawatan : Tidak Ada Masalah Keperawatan

Personal Hygiene
Aktivitas SMRS MRS
Mandi 2x sehari 1x sehari
Keramas 1x sehari Belum pernah
Menggosok gigi 3x sehari 2x sehari
Menyisir rambut 2 x sehari 2x sehari
Memotong kuku 1x seminggu Belum pernah

Masalah Keperawatan : Tidak Ada Masalah Keperawatan

Psikososiocultural

Ideal diri : Pasien dapat menerima kondisi yang dialami saat ini
Gambaran diri : Pasien mengatakan tidak ada kekurangan yang ada didirinya
karena pemberian Tuhan wajib disyukuri, penampilan pasien
terlihat rapi
Peran diri : Pasien sebagai ibu dari 3 anak dan sebagai istri dari suaminya
Harga diri : Pasien dapat menerima kondisinya, tidak minder dengan kondisi
kesehatannya dan mau berinteraksi sosial dengan orang lain
seperti mengawali pembicaraan dan memberikan respon jika di
ajak berkomunikasi.
Orang paling dekat : Pasien paling dekat dengan suami dan 3 orang anak pasien
Hubungan dengan sekitar : Pasien memiliki hubungan baik dengan keluarga dan
tetangga rumah
Keyakinan dan nilai : Pasien bersuku bangsa jawa, pasien menganut agama islam,
pasien mampu melakukan ibadah dengan baik sebelum masuk
rumah sakit ataupun saat dirumah sakit, pasien mengatakan
status ekonomi pasien cukup terpenuhi untuk kebutuhan sehari-
hari dengan keluarga

Masalah Keperawatan : Tidak Ada Masalah Keperawatan

 Data Penunjang / Hasil pemeriksaan diagnostic Darah Lengkap/ Kimia klinik / Blood gas
analisa / Radiologis

Hasil laboratorium hematologi tanggal 13 Desember 2016

Parameter Result Unit Reference
Gluc 109 mg/dL 76-110
SGOT 21 U/L 0-35
SGPT 12 U/L 0-37
Natrium 134,9 mmol/L 135-145
Kalium 3,94 mmol/L 3,5-5
Chlorida 105,5 mmol/L 95-108

Hasil USG 01-12-2016

KESAN :
 Nefrolithiasis pole atas, tengah dan bawah ginjal kanan
 Hydronefrosis pole atas grade II-III ginjal kanan
 Kista pole atas dan tengah ginjal kiri

Hasil Foto Radiologi 08-12-2016

KESIMPULAN :
 Hydronefrosis grade 1 kanan ok obstruksi partial batu opaq pole tengah ginjal kanan
 Fungsi ekskresi dan anatomi ginjal kiri & ureter kanan-kiri normal
 Post mictie residual urine masih ada
Terapi Medis
Tanggal Terapi obat Dosis Indikasi Kontraindikasi Efek samping
30-11-2016
Ceftriaxone 2x1 vial/ Infeksi bakteri, Wanita hamil, Sariawan, mudah
1gr/vial IV menginitis, wanita lelah, nyeri
1gr sepsis menyusui, tenggorokan
gangguan
fungsi hati,
gangguan
fungsi ginjal

Asam 3x1 Perdarahan Penderita yang Mual, sakit kepala,

tranexamat ampul/ IV sesudah operasi hipersensitif muntah, anorexia
5ml/ vial 500mg terhadap asam
tranexamat

Metamizol 3x1 Nyeri akut yang Hipersensitif Ulkus, perdarahan

2ml/ vial ampul/ IV berjangka terhadap saluran cerna dan
500mg pendek (< 5 metamizole, perforasi
hari) ibu hamil,
menyusui

Surabaya,3 Januari 2017

Mahasiswa

Afissa Rahma Ayunda

NIM. 163.0003

Pembimbing Institusi Pembimbing Klinik

Sri Anik Rustini, S.Kep., Ns., M.Kes Nur Khamdanah S.Kep., Ns

NIP : 03.054 NIP :
 ANALISA DATA
Data / faktor resiko Etiologi Masalah
DS: Pasien mengatakan nyeri pada luka Agen cedera fisik Nyeri akut
bekas operasi pada pinggang kanan (luka insisi bedah)
P : Pada saat bergerak
Q : nyeri cekot-cekot
R : pada pinggang kanan
S : skala nyeri 4 dari 1-10
T : nyeri hilang timbul

DO :
 Pasien tampak menyeringai
 Pasien tampak kesakitan
 Tampak luka post operasi ±5cm,
dengan kondisi luka baik tidak ada
pus maupun darah dan tertutup kassa

Observasi tanda-tanda vital

TD : 140/90 mmHg
RR : 20x/menit
N : 80x/menit

DS : -

DO : Terdapat luka bekas insisi pada

pinggang sebelah kanan sepanjang Luka insisi bedah Kerusakan integritas kulit
±5 cm dengan kondisi luka baik
tidak ada rembesan, tidak ada darah
maupun pus, luka di tutup dengan
kasa, terpasang drain dengan
produksi darah 58cc.
DS : Pasien mengatakan mual

DO : Pasien makan habis ½ porsi, tidak di

dapatkan hematemesis dan melena Agens farmakologis Mual
pada feses pasien, pasien mendapatkan
diet (jenis lunak, sedian: nasi lunak)
 DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

MASALAH TANGGAL PARAF

NO Evaluasi Sumatif (nama)
KEPERAWATAN ditemukan Teratasi
1. Nyeri akut b.d agen cedera 03-01-2017 05-01-2017 Masalah teratasi
fisik (luka insisi bedah) sebagian

2. Kerusakan integritas kulit 03-01-2017 05-01-2017 Masalah teratasi

b.d luka insis bedah sebagian
3 Mual b.d agens Masalah teratasi
farmakologis 03-01-2017 05-01-2017
 Rencana Asuhan Keperawatan

Intervensi
No Masalah Tujuan Kriteria Hasil Rasional
(Observasi , Mandiri, Edukasi, Kolaborasi)
1 Nyeri akut b.d agen cedera fisik Setelah dilakukan 1. Klien mengatakan 1. Observasi tanda-tanda vital pasien dan 1. Mengetahui perkembangan
(luka insisi bedah) tindakan keperawatan nyeri berkurang atau tingkat nyeri yang dialami pasien kondisi klien dan tindakan
selama 1x24 jam hlang (PQRST) keperawatan yang akan
diharapkan nyeri 2. Skala nyeri 2. Mengajarkan pasien teknik pengalihan dilakukan
berkurang atau nyeri berkurang rasa nyeri dengan cara teknik distraksi 2. Terknik non farmakologis
hilang 3. Klien tampak rileks dan relaksasi pengendalian nyeri akan efektif
3. Edukasi kepada pasien dan keluarga bila nyeri pasien berbeda pada
tentang penyebab nyeri tingkat yang dapat ditoleransi
4. Kolaborasi dengan tim dokter untuk dan untuk meningkatkan
pemberian obat analgesic kualitas kenyamanan
5. Evaluasi skala nyeri pasien 3. Agar pasien dan keluarga
mengetahui penyebab nyeri
4. Untuk mengurangi dan
mengendalikan rasa nyeri pada
pasien
5. Untuk memfasilitasi
pengkajian yang akurat tentang
ptingkat nyeri yang dirasakan
pasien

2 Kerusakan integritas kulit b.d luka Setelah dilakukan 1. Pasien menunjukkan 1. Mengobservasi kulit pasien tiap 1. Untuk menentukan perawatan
insisi bedah tindakan keperawatan tidak adanya pergantian tugas jaga dan kulit pasien
selama 3x24 jam kerusakan integritas dokumentasikan kondisi luka pasien 2. Untuk mengurangi rasa tidak
diharapkan luka insisi kulit 2. Melakukan perawatan luka setiap pagi nyaman pada pasien dan
bedah sembuh 2. Luka insisi pasien 3. Memberikan edukasi kepada pasien mencegah infeksi
baik dan tidak untuk tidak memegang luka dan selalu 3. Untuk mencegah timbulnya
terdapat infeksi menjaga kebersihan infeksi
4. Memberikan posisi yang nyaman pada 4. Untuk mengurangi tekanan,
pasien meningkatkan sirkulasi dan
mencegah kerusakan kulit yang
lebih parah
3 Mual b.d agens farmakologis Setelah dilakukan 1. Mual akan berkurang 1. Pantau gejala subjektif mual pada pasien 1. Mengumpulkan dan
tindakan keperawatan dibuktikan dengan dan kaji penyebab mual menganalisis data pasien untuk
selama 1x24 jam selera makan baik mencegah atau meminimalkan
diharapkan mual 2. Pasien akan malnutrisi
berkurang atau nyeri melaporkan terbebas 2. Anjurkan pasien untuk makan secara 2. Mengumpulkan dan
hilang dari mual, rasa ingin perlahan menganalisis data pasien untuk
muntah, dan gejala mencegah atau meminimalkan
muntah malnutrisi
3. Jelaskan pada pasien penyebab mual 3. Untuk mengetahui penyebab
mual
4. Kolaborasi dengan dokter pemberian 4. Memfasilitasi penggunaan obat
obat mual (Ondancentron) resep dan obat bebas secara
aman dan efektif
 IMPLEMENTASI & EVALUASI

Hari/Tgl Masalah Keperawatan Waktu Implementasi Paraf Tanggal/ Evaluasi formatif SOAPIE / Catatan
Jam perkembangan
Selasa Dx 1,3 20.10 Mengobservasi tingkat nyeri pasien. Pasien mengatakan nyeri Selasa Dx 1
03-01-2017 pada daerah pinggang kanan, nyeri terasa cekot-cekot dengan 03-01-2017 S : Pasien mengatakan nyeri pada daerah luka
sakal nyei 4 darin 1-10, nyeri dirasakan apabila bergerak. bekas operasi
Dx 1 20.15 Mengajarkan pasien untuk menarik nafas dalam kemudian P : Saat bergerak
dikeluarkan lewat mulut secara perlahan untuk mengurangi rasa Q : Nyeri cekot-cekot
nyeri R : Di pinggang kanan (luka post op)
S : Skala nyeri 4 dari 1-10
Dx 2 20.20 Memberikan posisi yang nyaman untuk pasien dengan posisi semi T : Hilang timbul
fowler dan Memberikan edukasi pada pasien dan keluarga untuk O : Pasien tampak menyeringai
tidak memegangi daerah luka dan selalu menjaga kebersihan
Observasi tanda-tanda vital pasien :
Dx 3 20.25 Memantau gejala subjektif mual pada pasien dan mengkaji TD : 140/90 mmHg
penyebab mual serta menjelaskan kepada pasien penyebab mual RR : 18x/menit
N : 82x/menit
Dx 3 20.30 Memberikan edukasi kepada pasien untuk tidak memegang luka A : Masalah nyeri akut belum teratasi
dan selalu menjaga kebersihan serta mengobservasi keadaan luka P : Intervensi 1,2,4 dilanjutkan
pasien. Dx 2
S:-
Dx 1,2,3 04.00 Melakukan injeksi asam tranexamat 5ml, ceftriaxone 1gr, O : Terdapat luka bekas insisi pada pinggang
metamizol 2 ml melalui bolus
sebelah kanan sepanjang ±5 cm dengan
kondisi luka baik tidak ada rembesan, tidak
Dx 1,2,3 04.30 Observasi tanda-tanda vital
ada darah maupun pus, luka di tutup dengan
TD : 140/90 mmHg
kasa, terpasang drain dengan produksi darah
RR : 18x/menit
58cc.
N : 82x/menit
S : 36°C A : Masalah kerusakan integritas kulit teratasi
Observasi KU pasien. GCS 456, KU baik, pasien terpasang sebagian
kateter (Up 1000ml), terpasang drain produksi drain darah P : Intervensi 1,2 dilanjutkan
58ml Dx 3
S : Pasien mengatakan mual
Dx 1 06.00
Mengajarkan pasien teknik pengalihan rasa nyeri dengan cara O : pasien makan habis ½ porsi
teknik distraksi dan relaksasi A : masalah belum teratasi
Dx 3 06.30 P : Intervensi 2,4 dilanjutkaan
Menganjurkan pasien untuk makan sedikit-sedikit tapi sering
 Rabu Rabu Dx 1
04-01-2017 Dx 2 14.00 Menganjurkan pasien untuk ganti baju agar luka dalam keadaan 04-01-2017 S : Pasien mengatakan nyeri sedikit berkurang
bersih dan mencegah terjadinya infeksi P : Saat bergerak
Q : Nyeri cekot-cekot
Dx 1 15.00 Mengkaji tingkat nyeri pasien. Pasien mengatakan nyeri sudah R : Di pinggang kanan (luka post op)
berkurang dari sebelumnya. Skala nyeri 3. Nyeri dirasakan ketika S : Skala nyeri 3 dari 1-10
bergerak
T : hilang timbul
O:
Dx 1 15.30 Mengajarkan pasien teknik pengalihan rasa nyeri dengan cara
teknik relaksasi nafas dalam  Pasien tampak menyeringai
 Observasi tanda-tanda vital pasien :
Dx 2,3 16.00 Memberikan injeksi ceftriaxone 1gr/vial dan ondancentron TD : 130/90 mmHg
8mg/vial melalui bolus RR : 20x/menit
N : 85x/menit
Dx 1,2,3 17.00 Observasi tanda-tanda vital A : Masalah nyeri akut teratasi sebagian
TD : 130/90 mmHg P : Intervensi 1, 4 dilanjutkan
RR : 20x/menit Dx 2
N : 85x/menit S:-
S : 36,4°C O : Luka bekas operasi sepanjang ±5 cm dengan
kondisi luka baik tidak rembesan, produksi
Dx 3 18.00 Menganjurkan pasien untuk makan sedikit-sedikit tapi sering drain darah 5 ml.
A : Masalah kerusakan integritas kulit teratasi
Dx 1,2 20.00 Memberikan injeksi ceftriaxone 1g/vial dan antrain 2ml/vial sebagian
melalui bolus P : Intervensi 1,2 dilanjutkan

Dx 3
S : Pasien mengatakan mual sudah berkurang
O : pasien makan habis ½ porsi
A : masalah teratasi sebagian
P : Intervensi 4 dilanjutkaan
 Kamis Kamis Dx 1
05-01-2017 Dx 2 14.00 Mengkaji tingkat nyeri pasien. Pasien mengatakan nyeri sudah 05-01-2017 S : Pasien mengatakan nyeri berkurang
berkurang dari sebelumnya. Skala nyeri 2. Nyeri dirasakan P : Saat bergerak
ketika bergerak Q : Nyeri cekot-cekot
R : Di pinggang kanan (luka post op)
Dx 2,3 16.00 Memberikan injeksi ceftriaxone 1gr/vial dan ondancentron S : Skala nyeri 2 dari 1-10
8mg/vial melalui bolus
T : hilang timbul
O:
Dx 1,2,3 17.00 Observasi tanda-tanda vital
TD : 140/100 mmHg  Pasien tampak menyeringai
RR : 20x/menit  Observasi tanda-tanda vital pasien :
N : 80x/menit TD : 140/100 mmHg
S : 36,2°C RR : 20x/menit
N : 80x/menit
Dx 2 18.00 Mengobservasi keadaan luka pasien. Luka tertutup kassa. A : Masalah nyeri akut teratasi sebagian
Tidak ada rembesan. Produksi drain 10 ml. P : Intervensi dihentikan
Dx 2
Dx 1,2 20.00 Memberikan injeksi ceftriaxone 1g/vial dan antrain 2ml/vial S:-
melalui bolus O : Luka bekas operasi sepanjang ±5 cm dengan
kondisi luka baik tidak rembesan, produksi
drain darah 10 ml.
A : Masalah kerusakan integritas kulit teratasi
sebagian
P : Intervensi dihentikan

Dx 3
S : Pasien mengatakan sudah tidak mual
O : pasien makan habis 1 porsi
A : masalah teratasi
P : Intervensi dihentikan
 EVALUASI SUMATIF

Hari / tgl Diagnosa Evaluasi sumatif

Kamis Nyeri akut b.d agen cedera fisik (luka S : Pasien mengatakan nyeri berkurang
05-01-2017 insisi bedah) P : Saat bergerak
Q : Nyeri cekot-cekot
R : Di pinggang kanan (luka post op)
S : Skala nyeri 2 dari 1-10
T : hilang timbul
O:
 Pasien tampak menyeringai
 Observasi tanda-tanda vital pasien :
TD : 140/100 mmHg
RR : 20x/menit
N : 80x/menit
A : Masalah nyeri akut teratasi sebagian
P : Intervensi dihentikan

Kerusakan integritas kulit b.d luka S:-

insisi bedah O : Luka bekas operasi sepanjang ±5 cm dengan
kondisi luka baik tidak rembesan, produksi
drain darah 10 ml.
A : Masalah kerusakan integritas kulit teratasi
sebagian
P : Intervensi dihentikan

Mual b.d agens farmakologis S : Pasien mengatakan sudah tidak mual

O : pasien makan habis 1 porsi
A : masalah teratasi
P : Intervensi dihentikan