STASE KEPERAWATAN KETERAMPILAN DASAR PROFESI

LAPORAN PENDAHULUAN KLIEN DENGAN MASALAH

KETIDAKSTABILAN KADAR GULA DARAH
DI BANGSAL BAKUNG RSUD WONOSARI

KELOMPOK B9:

1. Risa Riyanti (1910206095)

2. Obid Kobidurrizki (1910206094)
3. Nisma Septianingsih (1910206101)
4. Beliana Pertiwi (1910206170)

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS ‘AISYIYAH
YOGYAKARTA
2019
 BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Seiring dengan berkembangnya ekonomi dan kemajuan teknologi yang terus

meningkat membuat gaya hidup sehat dan pola makan yang tidak teratur semakin

menambah daftar permasalahan yang terjadi di seluruh lapisan masyarakat baik yang

muda maupun lansia. Gaya hidup tidak sehat dapat memicu terjadinya penyakit yaitu

Diabetes mellitus (DM). Diabetes mellitus adalah penyakit metabolik kronis yang

ditandai dengan peningkatan kadar glukosa darah atau gula darah. Pada orang dewasa

jenis yang paling umum terjadi adalah diabetes mellitus tipe 2 (DM tipe 2) yang terjadi

ketika tubuh menjadi resisten terhadap insulin atau tidak menghasilkan cukup insulin

(WHO, 2018).

Penderita diabetes di dunia pada tahun 2015 berjumlah 415 juta orang dewasa,

diperkirakan pada tahun 2040 jumlah penederita diabetes akan meningkat sebanyak 642

juta jiwa (WHO, 2016). Sedangkan Indonesia peringkat ke 7 di dunia, jumlah orang

penderita diabetes di Indonesia menunjukan adanya peningkatan yaiu dari 6,9% (2013),

menjadi 8,5% (2018), faktanya 2 dari 3 penderita diabetes tidak mengetahui dirinya

memiliki diabetes dan berpotensi untuk mengakses layanan kesehatan dalam kondisi

terlambat, atau sudah dengan komplikasi (WHO, 2016). Seperti kondisi di dunia,

Diabetes kini menjadi salah satu penyebab kematian terbesar di Indonesia. Di Indonesia

prevalensi diabetes tertinggi diduduki oleh DI Yogyakarta (2,6%), DKI Jakarta (2,5%),

Sulawesi Utara (2,4%), dan Kalimantan Timur (2,3%) (Riskesdas, 2013).

Diabetes Melitus tipe 2 adalah intoleransi karbohidrat yang ditandai dengan

resistensi insulin, defisiensi relatif insulin, kelebihan produksi glukosa atau hiperglikemia
(Brashers, 2008). kadar glukosa darah yang normal yaitu glukosa darah puasa ≥ 126

mg/dl, dan kadar glukosa darah sewaktu ≥ 200 mg/dl (Badawi, 2009). Keadaan tubuh

pasien penderita DM tipe 2 tubuhnya kekurangan insulin, sehingga pengaturan gula darah

didalam tubuh pun harus seimbang agar tidak terjadi hipoglikemi dan hiperglikemi.

Hipoglikemi merupakan keadaan kadar glukosa dalam gula darah rendah sehingga dapat

menyebabkan pusing, bingung, lelah, lemah, sakit kepala, gangguan penglihatan, kejang,

koma, dan kematian (Sutanto, 2013).

Menurut penelitian dari Alfian (2018), berdasarkan data pada penelitian ini kadar

glukosa darah yang digunakan adalah data kadar glukosa darah puasa (GDP). penelitian

ini dapat disimpulkan bahwa nilai rata-rata kadar GDP sampel penelitian adalah 182,51 ±

51,00 mg/dL. 100 % sampel penelitian termasuk ke dalam klasifikasi pasien DM dengan

kategori kadar GDP tidak terkontrol. Semakin tinggi kadar GD maka kemungkinan

terjadinya komplikasi seperti kerusakan saraf, stroke, kerusakan ginjal, bahkan bisa

menyebabkan kematian. penyakit yang lebih berat juga semakin besar sehingga dapat

memperburuk kualitas hidup pasien diabetes mellitus (Ghosh et al., 2010)

Penyakit DM tipe 2 merupakan salah satu penyakit kronis, sehingga diperlukan

penatalaksanaan yang tepat. Penatalaksanaan DM tipe 2 berfungsi untuk mengendalikan

kadar glukosa darah dalam keadaan stabil serta mecegah terjadinya komplikasi

(Quarratueni, 2009). Penyakit DM tipe 2 ini jangka panjangnya dapat menimbulkan

gangguan metabolik yang mengakibatkan kelainan pada makrovaskuler dan

mikrovaskuler. Komplikasi mikrovaskuler yang terjadi karena DM Tipe 2 yaitu

retinopati, nefropati, dan neuropati. Dapat juga terjadi peningkatan resiko menderita

penyakit kardiovaskuler, serebrovaskuler, dan vaskuler perifer (Gibney, 2009).

 Penyakit DM tipe 2 ini dapat dikendalikan kadar glukosa darahnya. Pasien DM

tipe 2 tidak selalu tergantung dengan pengobatan menggunakan insulin, tetapi dengan

diet DM dapat mengendalikan glukosa darah dalam batas normal (Zen, 2011).

Pengendalian gula darah dengan cara mengatur pola makan dan minum atau diet DM,

selain itu untuk pengendalian kadar gula darah pada pasien DM tipe 2 yaitu menambah

aktivitas fisik, seperti berjalan kaki, jogging, dan senam DM, melakukan pemantauan

gula darah mandiri (PGDM) atau kontrol rutin di rumah sakit tiap bulannya. Selain itu

pasien DM harus memiliki kemampuan untuk mengenal dan menghadapi keadaan sakit

akut dengan tepat, rutin menggunakan insulin atau obat-obatan pengendali gula darah,

dan memanfaatkan fasilitas kesehatan yang ada (PERKENI, 2015).

Pasien DM tipe 2 memerlukan perkembangan strategi untuk mengendalikan gula

darah dan mencegah terjadinya komplikasi. Sesuai amanat Undang-Undang Nomor 40

Tahun 2004 tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional (SJSN) ditetapkan bahwa

operasional BPJS Kesehatan dimulai sejak tanggal 1 Januari 2014 dan BPJS Kesehatan

mengadakan prolanis atau pengelolaan penyakit kronis. Tujuan utama prolanis adalah

untuk menurunkan risiko terjadinya komplikasi akut maupun kronis yang bertujuan untuk

meningkatkan kualitas hidup, serta pemanfaatan biaya yang efektif dan rasional (BPJS

Kesehatan, 2014).

B. Rumusan Masalah

Berdasarkan uraian ringkas diatas, memberi dasar bagi penulis untuk merumuskan

asuhan keperawatan dengan diagnosa ketidakstabilan gula darah pada Ny.W di Bangsal

Bakung RSUD Wonosari Gunung Kidul.

C. Tujuan

1. Tujuan Umum

Mampu melaksanakan asuhan keperawatan keterampilan dasar profesi dengan

masalah utama ketidakstabilan kadar gula darah pada Ny. W di Bangsal Bakung

RSUD Wonosari Gunung Kidul.

2. Tujuan Khusus

a. Melakukan pengkajian pada Ny. W

b. Merumuskan dan menegakkan diagnosa keperawatan pada Ny. W

c. Menyusun intervensi sesuai dengan diagosa pada Ny.W

d. Melakukan implementasi keperawatan pada Ny. W

e. Mengevaluasi pelaksanaan asuha keperawatan pada Ny. W

 BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. Pengertian

Diabetes mellitus adalah gangguan metabolisme yang ditandai dengan

hiperglikemi yan berhubungan dengan abnormalitas metabolisme karbohidrat, lemak, dan

protein yang disebabkan oleh penurunan sekresi insulin atau penurunan sensitivitas

insulin atau keduanya dan menyebabkan komplikasi kronis, mikrovaskuler,

makrovaskuler, dan neuropati (Yuliana elin, 2009 dalam NANDA NIC NOC 2015).

Ulkus adalah luka terbuka pada permukaan kulit atau selaput lender dan ulkus

adalah kematian jaringan yang luas dan disertai invasif kuman saprofir. Adanya kuman

saprofit tersebut menyebabkan ulkus berbau, ulkus diabetikum juga merupakan salah satu

gejala klinik dan perjalanan penyakit DM dengan neuropati perifer (Andyagreeni, 2010).

Diabetes Melitus Tipe 2 (DM TIPE 2) merupakan DM yang ditandai oleh

penghancuran sel-sel beta pankreas. Kombinasi faktor genetik, imunologi, dan mungkin

pula lingkungan diperkirakan turut menimbulkan destruksi sel beta, diabetes ini biasanya

terjadi pada usia 30 tahun.

Resistensi insulin pada otot dan liver serta kegagalan sel beta pankreas telah

dikenal sebagai patofisiologi kerusakan sentral dari DM tipe-2 Belakangan diketahui

bahwa kegagalan sel beta terjadi lebih dini dan lebih berat daripada yang diperkirakan

sebelumnya. (PERKENI, 2015).

B. Manifestasi Klinis

Manifestasi Klinis DM Tipe 2 menurut Brashers (2008):

a. Keletihan kronis’

b. Poliuri (sering BAK)

c. Polidipsi (sering minum/ mudah kehausan)

d. Polifagi ( sering makan/ mudah lapar)

e. Nokturia

f. Perlamabatan penyembuhan luka

g. Penurunan berat badan

h. Infeksi jamur kulit pada vagina

C. Klasifikasi

1. Diabetes Mellituss

a. DM Tipe I (IDDM)

Penderita sangat bergantung terhadap insulin karena terjadi proses autoimun yang

menyerang insulinnya. IDDM merupakan jenis DM yang diturunkan (inherited).

b. DM Tipe II (NIDDM)

Jenis DM ini dipengaruhi baik oleh keturunan maupun faktor lingkugan.

Seseorang mempunyai risiko yang besar untuk menderita NIDDM jika orang

tuanya adalah penderita DM dan menganut gaya hidup yang salah.

c. DM Gestasional

DM ini jenis ini cenderung terjadi pada wanita hamil dalam keluarganya terdapat

anggota yang juga menderita DM. Faktor risikonya adalah kegemukan atau

obesitas.
 d. DM Sekunder

Merupakan DM yang berkaitan denfan keadaan atau sindrom lain (pancreatitis,

kelainan hormonal, dan obat-obatan).

2. Gangreen Kaki Diabetik

Wagner (1983) membagi gangreen kaki diabetik menjadi enam tingkatan, yaitu:

a. Derajat 0 : Tidak ada lesi terbuka, kulit masih utuh dengan kemugkinan

disertai kelainan bentuk kaki seperti “clas, callus”.

b. Derajat I : Ulkus superfisial terbatas pada kulit.

c. Derajat II : Ulkus dalam menembus tendon dan tulang.

d. Derajat III : Abses dalam, dengan atau tanpa osteomielitis.

e. Derajat IV : Gangren jari kakai atau bagian distal kaki dengan atau tanpa

selulitis.

f. Derajat V : Gangren seluruh kaki atau sebagian tungkai.

Sedangkan Brand (1986) dan Ward (1987) membagi ganren kaki menjadi dua

golongan:

a. Kaki Diabetik akibat Iskemia (KDI)

Disebabkan penurunan aliran darah ke tungkai akibat adanya makroangiopati

(arterosklerosis) dari pembuluh darah besar ditungkai, terutama didaerah betis.

Gambaran klinis KDI:

- Penderita mengeluh kesakitan

- Pada perabaan terasa dingin

- Pulsasi pembuluh darah kurang kuat

- Didapatkan ulkus sampai gangren

 b. Kaki Diabetik akibat Neuropati (KDN)

Terjadi kerusakan syaraf somatik, tidak ada gangguan dari sirkulasi. Klinis di

jumpai kaki yang kering, hangat, kesemutan, mati rasa, oedem kaki, dengan

pulpasi pembuluh darah kaki teraba baik.

D. Etiologi

1. Diabetes Melitus

DM mempunyai etiologi yang heterogen dimana berbagai lesi dapat menyebabkan

insufisiensi insulin tetapi determinan genetik biasanya memegang peranan penting

pada mayoritas DM, aktor lain yang dianggap sebagai kemungkinan etiologi DM

yaitu:

a. Kelainan sel beta pankreas, berkisar dari hilangnya sel beta sampai kegagalan sel

beta melepas insulin.

b. Faktor-faktor lingkungan yang mengubah fungsi sel beta antara lain agen yang

dapat menimbulkan infeksi, diet dimana pemasukan karbohidrat dan gula yang

diproses secara berlebihan, obesitas dan kehamilan.

c. Gangguan sistem imunitas. Sistem ini dapat dilakukan oleh autoimunitas yang

disertai pembentukan sel-sel antibodi antipankreatik dan mengakibatkan

kerusakan sel-sel penyekresi insulin, kemudian peningkatan kepekaan sel beta

oleh virus.

d. Kelainan insulin. Pada pasien obesitas, terjadi gangguan kepekaan jaringan

terhadap insulin akibat kurangnya reseptor insulin yang terdapat pada membran

sel yang responsir terhadap insulin.

2. Gangren Kaki Diabetik

 Faktor-faktor yang berpengaruh atas terjadinya gangren kaki diabetik dibagi menjadi

endogen dan faktor eksogen.

a. Faktor endogen:

- Genetik metabolik

- Angipati diabetik

- Neuropati diabetik

b. Faktor eksogen:

- Trauma

- Infeksi

- Obat

E. Patofisiologi

1. Diabetes Melitus

Sebagian besar gambaran patologik dari DM dapat dihubungkan dengan salah satu

efek utama akibat kurangnya insulin berikut:

1. Berkurangnya pemakaian glukosa oleh sel-sel tubuh yang mengakibatkan naiknya

konsentrasi glukosa darah setinggi 300-1200 mg/dl.

2. Peningkatan mobilisasi lemak dari daerah penyimpanan lemak yang

menyebabkan terjadinya metabolisme lemak yang abnormal disertai dengan

endapan kolestrol pada dinding pembuluh darah.

3. Berkurangnya protein dalam jaringan tubuh.

Pasien-pasien yang mengalami defisiensi insulin tidak dapat mempertahankan

kadar glukosa plasma puasa yang normal atau toleransi sesudah makan. Pada

hiperglikemia yng parah yang melebihi ambang ginjal normal (konsentrasi

 glukosa darah sebesar 160-180 mg/ 100ml), akan timbul glikosuria karena

tubulus-tubulus renalis tidak dapat menyerap kembali semua glukosa lukosuria ini

akan mengakibatkan diuresis osmotik yang menyebabkan poliuri disertai

kehilangan sodium, klorida, potasium, dan pospat. Adanya poliuri menyebabkan

dehidrasi dan timbul polidipsi. Akibat glukosa yang keluar bersamaurine maka

pasien akan mengalami keseimbangan protein negatif dan beratbadan menurun

serta cenderung terjadi polifagi. Akibat yang lain adalah asteniaatau kekurangan

energi sehingga pasien menjadi cepat lelah dan mengantuk yang disebabkan oleh

berkurangnya atau hilangnya protein tubuh dan juga berkurangnya penggunaan

karbohidrat untuk energi. Hipeglikemia yang lama akan meneybabkan

arterosklerosis, penebalan membran basalis dan perubahan pada saraf perifer. Ini

akan memudahkan terhadinya gangren.

2. Gangren Kaki Diabetik

Ada dua teori utama mengenai terjadinya komplikasi kronik DM akibat

hiperglikemia, yaitu teori sorbitol dan teori glikosilasi.

a. Teori Sorbitol

Hiperglikemia akan menyebabkan penumpukan kadar glukosa pada sel dan

jaringan terntetu dan dapat mendtransport glukosa tanpa insulin. Glukosa yang

berlebihan ini tidak akan termetabolisasi habis secara normal melalui glikolisis,

tetapi sebgian dengan perantaraan enzim eldose reduktase akan diubah menjadi

sorbitol. Sorbitol akan tertumpuk dalam sel/ jaringan tersebut dan menyebabkan

kerusakan dan perubahan fungsi.

b. Teori Glikosilasi
Akibat hiperglikemi akan menyebabkan terjadinya glikosilasi pada semua protein

terutama yang mengandung senyawa lisin. Terjasinya proses glikosilasi pada

protein membran basal dapat menjelaskan semua komplikasi baik makro maupun

mikro vaskuler.

Terjadinya kaki diabetik disebabkan oleh faktor-faktor disevutkn dalan etiologi.

Faktor utama yang berperan dalam timbulnya kaki diabetik adalah angiopati,

neuropati, dan infeksi. Neuropati merupakan faktor penting terjadinya kaki

diabetik. Adanya neuropati perifer akan menyebabkan terjadinya gangguan

sensorik maupun motorik. Gangguan sensorik akan menyebabkan hilang atau

menurunnya sensasi nyeri pada kaki sehingga akan mengaami trauma tanpa terasa

yang mengakibatkan terjadina ulkus pada kaki, gangguan motorik juga akan

mengakibatkan terjadinya atrofi otot kaki, sehingga merubah titik tumpu yang

menyebabkan ulsetrasi pada kaki pasie. Angiopati akan menyebabkan

terganggunya aliran darah ke kaki. Apabila sumbatan darah terjadi pada

pembuluh darah yang lebih besar maka penderita akan merasa sakit tungkainya

sesudah ia berjalan pada jarak tertentu. Manifestasi gangguan pembuluh darah

yang lain dapat berupa: ujung kaki terasa dinin, nyeri kaki di malam hari, denyut

arteri hilang, kaki menjadi pucat bila dinaikkan. Adanya angiopati tersebut akan

menyebabkan terjadinya penurunan asupan nutrisi, oksigen (zat asam) serta

antibiotika sehingga menyebabkan luka sulit sembuh (Levin,1993). Infeksi sering

merupakan komplikasi yang menyertai kaki diabetik akibat berkuragnya aliran

darah atau neuropati, sehingga faktor angiopati dan infeksi berpengaruh terhadap

penyembuhan atau pengobatan dari kaki diabetik.

F. Pemeriksaan Penunjang

a. GDS

b. EKG

c. Specimen

d. Laboratorium

e. Urine

G. Komplikasi

Kompikasi yang bias timbul oleh DM antara lain:

a. Gangren Kaki Diabetik

b. Neurophaty

c. Retinophaty

d. Nephrophaty

e. Chronic Heart Disease

Sedangkan komplikasi akiibat gangren yaitu:

a. Osteomyelitis

b. Sepsis

c. Kematian

H. Penatalaksanaan

1. Diet

Penatalaksanaan nutrisi pada penderita DM diarahkan untuk mencapai tujuan berikut:

a. Mencukupi semua unsur makanan essensial (misalnya vitamin dan mineral)

 b. Mencapai dan mempertahankan berat badan (BMI) yang sesuai. Penghitungan

BMI= BB (kg)/(TB (m)

BMI normal wanita = 18,5 – 22,9 kg/m

BMI normal pria = 20- 24,9 kg/ m

c. Memenuhi kebutuhan energi

d. Mencegah fluktuasi kadar glukosa darah setiap harinya dengan mengupayakan

kadar glukosa darah mendekati normal melalui cara-cara yang jaman dan praktis.

e. Menurunkan kadar lemak darah jika kadar ini meningkat.

2. Pengobatan untuk gangren

a. Kering

- Istirahat di tempat tidur.

- Kontrol gula darah dengan diet, insulin, atau obat antidiabetik.

- Tindakan amputasi untuk mencegah meluasnya ganren tapu dengan indikasi

yang sangat jelas.

- Memperbaiki sirkulasi guna mengatasi angiopati dengan obat-obat anti

platelet agregasi (aspirin, diprydamol, atau pentoxyvlin).

b. Basah

- Istirahat di tempat tidur

- Kontrol gula arah dengan diet, insulin atau obat antidiabetik

- Debridemint

- Kompres dengan air hangat, jangan dengan air panas atau dingin.

- Beri “topical antibiotic”

- Beri antibiotik yang berasal kutur atau dengan antibiotik spectrum luas.
 - Untuk neuropati berikan pyridoxine (vit B6) atau neuropstik lain.

- Memerbaiki sirkulasi guna mengatasi angiopati dengan obat-obat anti platelet

agregasi (aspirin, diprydamol, atau pentoxyvilin).

Pembedahan

- Amputasi segera

- Debridement dan drainase, setelah tenag maka tindakan yang dapat diambil

adalah amputasi atau skin/atretial graft.

3. Obat

a. Obat hipoglikemik Oral (OHD)

b. Imsulin, dengan indikasi:

- Ketoadosis, koma hiperosmolar, dan asidosis laktat.

- DM dengan berat badan menurun secara cepat.

- DM yang mengalami stres berat (infeksi siskemik, operasi berat, dll).

- DM gestasiona

- DM tipe I

- Kegagalan pemakan OHD.

 I. MINDMAP DM

DM TIPE II DM TIPE I

Tidak tergantung Tergantung insulin

insulin

DM
Gangguan metabolisme yang ditandai dengan
hiperglikemi yang berhubungan dengan
ETIOLOGI abnormalitas metabolisme karbohidrat, lemak KLASIFIKAS
dan protein yang disebabkan oleh penurunan I
a. Kelainan sel beta sekresi insulin
pankreas a. DM tipe I
b. Faktor-faktor (IDDM)
lingkungan b. DM tipe II
c. Gangguan sistem (NIDDM)
imunitas c. DM Gestasional
d. Kelainan insulin d. DM Sekunder

MANIFESTASI KLINIS

- Keletihan kronis
- Poliuri (sering BAK)
- Polidipsi (seing PENATALAKSANA
KOMPILKASI minum/mudah haus
- Polifagi (sering makan/
mudah lapar) 1. Diet
- Gangren
- Nokturia 2. Penatalaksanaan
- Neurophaty
- Perlambatan nutrisi
- Retinophaty
penyembuhan luka 3. Obat (oral dan
- Neprophaty
- Penurunan berar badan insulin)
- Chronic heart
disaese - Infeksi jamur kulit pada
vagina
 BAB III

TINJAUAN KASUS

A. Data Demografi

1. Biodata

Identitas Pasien

Nama : Ny. W

Jenis kelamin : Perempuan

Umur : 69 th

Agama : Islam

Pekerjaan : -

Alamat : Wonosari, Gunung Kidul, Yogyakarta.

Diagnosa Medis : Diabetes Melitus Tipe II, Luka Gangren, Hiperglikemia.

Tanggal masuk RS : 22 September 2019

Tanggal pengkajian : 23 September 2019

No RM : XXXX

Identitas Penanggung Jawab

Nama : Tn.S

Jenis Kelamin : Laki - laki

Agama : Islam

Hubungan dengan pasien : Anak

Alamat : Wonosari, Gunung Kidul, Yogyakarta

2. Keluhan Utama

Pasien mengatakan lemes semenjak satu minggu yang lalu.

3. Keluhan Utama saat Pengkajian

Pasien mengatakan merasa lemas dan tidak nyaman pada ektremitas kaki bagian kiri

4. Riwayat Kesehatan

a. Riwayat kesehatan sekarang

Pasien datang dengan keluhan lemas semenjak 1 minggu yang lalu, lka dikaki

semenjak 3 minggu yang lalu. Pusing (-), mual (-), muntah (-), keadaan umum

lemah.

5. Riwayat kesehatan lalu

a. Riwayat yang pernah dialami: Diabetes Melitus Tipe II, Hipertensi.

b. Riwayat imunisasai: -

c. Kecelakaan yang pernah dialami: -

d. Prosedur operasi dan perawatan: pasien sebelumnya belum pernah operasi.

e. Amputasi jari kaki sebelah kanan karena gangren DM.

f. Alergi: -

g. Konsumsi obat: -

6. Pemeriksaan fisik

a. Keadaan umum pasien

- Sesuai dengan penampilannya dihubungkan dengan usianya

- Ekspresi wajah bicara dan mood kooperatif

- Cara berpakain pasien terlihat lusuh

b. Tanda-Tanda Vital

TTD : 160/90 mmHg

Suhu : 36,5oC
 Nadi : 70 x/menit

Nafas : 16 x/menit

7. Aktivitas Sehari-Hari

a. Nutrisi

- Selera makan: pasien kehilangan selera makan selama berada di RS makan

hanya sepertiga piring atau setengahnya saja.

- Frekuensi dan volume dalam 24jam: makan 3 kali sehari dengan porsi

setengah piring saja

b. Cairan

- Jenis minuman yang dikonsumsi selama 24 jam air putih dan teh

- Pasien untuk minumnya sering

- Kebutuhan cairan dalam 24 jam 2 liter

c. Eliminasi BAB dan BAK

- Frekuensi BAK sedang, berwarna kekuningan untuk BAB teratur tidak ada

hambatan dalam BAB dan BAK

- Kesulitan cara menanganinya dengan makan sayur

d. Istirahat Tidur

- Keluarga pasien mengatakan pasien biasanya bangun cepat dan tidur cepat

- Pasein selalu tidur siang kurang lebih 3 kali sehari

e. Personal Hygien

- Mandi pasien biasanya mandi 2 kali sehari ketika dirumah sakit hanya dilap

oleh keluarganya menggunakan washlap

- Selama dirumah sakit pasein belum pernah cuci rambut

 - Selama dirumah sakit pasien belum pernah gunting kuku

- Selama dirumah sakit pasien belum pernah sakit gigi.

8. Pemeriksaan Penunjang

a. Laboratorium

Pemeriksaan Hasil Normal

Hemoglobin 8,3 12.16gr%
A. Leukosit 22.000 4300-11400/µL.
Hemogram Eos 0 2-4%
Bas 0 0-1%
Stab 0
Seg 95 50-75%
Limp 4 25-40%
Mon 1 3-7%
3,22 4,4-5,5 jt/µL
A. Eritrosit
Trombosit 591.000 150.000-450.000/µL
HCT/HMT 22 37%

b. Kimia Darah

Pemeriksaan Hasil Normal

SGOT 8 10-50 U/L
SGPT 22 10-50 U/L
Glukosa sesaat 411 80-140 mg/dL
Urea 54 15-45 mg/dL
Creatine 1,4 0,6-a,3 md/dL
Kalium 4,8 3,4-5,3 mmol/L
Natrium 127 135-255 mmol/L
Clorida 89 95-108 mmol/L

B. Analisa Data

Data fokus Masalah Etiologi

DO: Pasien tampak lemes Resiko Ketidakstabilan Penyakit : DM
GDS : 411 gula darah
DS: Pasien mengatakan lemes semenjak
satu minggu yang lalu.
DO: Terdapat luka gangren di ekstremitas Gangguan integritas Gangren pada ekstrimitas
kaki bagian kiri jaringan
DS: -
 DO: - Gangguan rasa nyaman Iskemik jaringan
DS: Pasien mengatakan tidak nyaman (nyeri ).
dengan lukanya dan merasa nyeri.

C. Nursing Care Plan

No Diagnosa keperawatan Tujuan Intervensi

1. Ketidakstabilan gula Setelah dilakukan tindakan NIC
darah berhubungan keperawatan selama 2x8 Manajemen hiperglikemia
dengan penyakit DM jam pasien mencapai: - Memantau kadar glukosa
yang ditandai dengan Mengontrol gula darah dalam darah
pasien mengatakan dengan indikator: - Pantau tanda-tanda
lemes. - Dapat mengontrol hiperglikemia: poliuria,
kadar glukosa darah polidipsia, polifagia,
- Pemahaman kelesuan
manajemen diabetes - Mengintruksikan pasien
- Penerimaan kondisi dan keluarga terhadap
kesehatan pencegahan, pengenalan
manajemen, dan
hiperglikemia
- Konsultasi dengan dokter
jika tanda dan gejala
hiperglikemia memburuk
2 Gangguan integritas Setelah dilakukan tindakan 1. Kaji luas dan keadaan luka
jaringan berhubungan keperawatan selama 2x8jam serta proses penyembuhan.
dengan adanya gangren pasien mencapai 2. Rawat luka dengan baik
pada ekstrimitas penyembuhan luka dengan dan benar: membersihkan
kriteria hasil: luka secara abseptik
1. Pus dan jaringan menggunakan larutan yang
berkurang tidak iritatif, angkat sisa
2. Adanya jaringan balutan yang menempel pada
granulasi. luka dan nekrotomi jaringan
3. Bau busuk luka yang mati.
berkurang. 3. Kolaborasi dengan dokter
untuk pemberian insulin,
pemeriksaan kultur pus
pemeriksaan gula darah
pemberian anti biotik.
3 Gangguan rasa nyaman NIC NIC
(nyeri) berhubungan Setelah dilakukan tindakan - 1.Kaji tingkat, frekuensi,
dengan iskemik jaringan. keperawatan selama 2x8jam dan reaksi nyeri yang
pasien mencapai dialami pasien.
tingkat nyeri dengan 2.Jelaskan pada pasien
kriteria hasil : tentang sebab-sebab
- .Penderita secara verbal timbulnya nyeri.
mengatakan nyeri 3.Ciptakan lingkungan
 berkurang/hilang . yang tenang..
2. Penderita dapat 4.Ajarkan teknik distraksi
melakukan metode atau dan relaksasi.
tindakan untuk 5.Atur posisi pasien
mengatasi atau senyaman mungkin sesuai
mengurangi nyeri . keinginan pasien.
3. Pergerakan penderita 6.Lakukan massage dan
bertambah luas. kompres luka dengan
4. Tidak ada keringat BWC
dingin, tanda vital dalam 7.Kolaborasi dengan
batas normal dokter untuk pemberian
analgesik.

D. Implentasi dan Evaluasi

No Implementasi Evaluasi
1 Selasa, 24 September 2019 S: Pasien mengatakan masih lemes
Resik ketidakstabilan gula darah O: Hasil pemeriksaan TTV
berhubungan dengan pnyakit DM : TD: 160/90mmHg
- Memantau kadar glukosa dalam darah S: 36,5 oC
- Pantau tanda-tanda hiperglikemia: N: 78x/menit
poliuria, polidipsia, polifagia, RR: 20x/menit
kelesuan A: Masalah kadar glukosa darah belum
- Konsultasi dengan dokter jika tanda teratasi
dan gejala hiperglikemia memburuk P: Lanjutkan intervensi
- Monitor TTV
- Intruksikan pasien dan keluarga terhadap
pencegahan, pengenalan manajemen,
dan hiperglikemia

Selasa, 24 september 2019

Jam 09.00

Perawat

2 Rabu, 25 September 2019 S : Pasien mengatakan sudah agak nyaman

setekah di ganti perban.
Gangguan integritas jaringan O : Jaringan kulit mati disekitar luka
berhubungan dengan adanya gangren gangren semakin meluas, hasil pemeriksaan
pada ekstrimitas: tanda-tanda vital:
- Kaji luas dan keadaan luka serta TD: 160/90mmHg
proses penyembuhan. S: 37
 - Rawat luka dengan baik dan benar :
membersihkan luka secara abseptik
menggunakan larutan yang tidak
iritatif, angkat sisa balutan yang
menempel pada luka dan nekrotomi
jaringan yang mati..
- Kolaborasi dengan dokter untuk
pemberian insulin, pemeriksaan
kultur pus pemeriksaan gula darah
pemberian anti biotik.
N: 78x/menit
RR: 20x/menit
A: Masalah gangguan integritas jaringan
belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
- Monitir TTV
- Kolaborasi dengan dokter untuk rencana
tindakkan selanjutnya.
- Libatkan keluarga dalam perawatan
Rabu, 25 September 2019
Jam 14.00

Perawat

3 Kamis, 27 September 2019 S: Pasien mengatakan sudah tidak terlalu

nyeri..
Gangguan rasa nyaman: O: Pasien tampak meringis saat daerah
- Mengkaji tingkat, frekuensi, dan sekitar luka dibersihkan, hasil pemeriksaan
reaksi nyeri yang dialami pasien. tanda-tanda vital:
- Menjelaskan pada pasien tentang TD: 160/90mmHg
sebab-sebab timbulnya nyeri. S: 37,5
- Menciptakan lingkungan yang N: 70x/menit
tenang. RR: 18x/menit
- Mengajarkan teknik distraksi dan A: Masalah gangguan rasa nyaman belum
relaksasi. teratasi.
- Mengatur posisi pasien senyaman P : Lanjutkan intervensi
mungkin sesuai keinginan pasien. - Monitir TTV
- Berkolaborasi dengan dokter untuk - Lakukan massage dan kompres luka
pemberian analgesik. dengan BWC Libatkan keluarga dalam
perawatan.

Kamis, 27 September 2019

Jam 21.00

Perawat