BAB 1

TINJAUAN TEORI

1.1 Tinjauan Medis

1.1.1 Pengertian Kerusakan Integritas Kulit
Keruskan integritas kulit adalah keadaan dimana seseorang individu
mengalami atau beresiko terhadap kerusakan jaringan epidermis dan
dermis (Carpenito, 2000) batasan karakteristik mayor harus terdapat
gangguan jaringan epidermis dan dermis. Batasan minor mungkin terdapat
pemasukan kulit, eritema lesi.
1.1.2 Etiologi
Menurut Diagnosa Keperawatan NANDA 2018-2020 etiologi gangguan
kerusakan integritas kulit adalah :
1. Agens cedera kimiawi
2. Ekskresi
3. Kelembapan
4. Hipertermia
5. Hipotermia
6. Lembab
7. Tekanan pada tonjolan tulang
8. Sekresi
1.1.3 Fisiologi
Kerusakan integritas kulit terjadi karena kerusakan sel β yang
menyebabkan produksi insulin berkurang dan mengakibatkan terjadinya
peningkatan konsentrasi glukosa disekresi mukus, gula, darah meningkat
darah menjadi pekat dan mengakibatkan kerusakan sistem vaskuler, terjadi
gangguan fungsi imun, penurunan aliran darah menjadi gangguan
penyembuhan luka ulkus.
1.1.4 Klasifikasi
1. Eritema tidak pucat yang terdapat pada kulit utuh, lesi ulkus kulit
diperbesar. Kulit tidak ada warna, hangat dan keras
2. Hilangnya sedikit bagian kulit meliputi dermisdan atau epidermis
3. Berkurangnya seluruh ketebalan kulit meliputi jaringan subkutan yang
rusak atau nekrotik bisa jadi akan melebar ke bawah
4. Hilangnya ketebalan kulit bersama destruksi ekstensif ; nekrosis
jaringan atau kerusakan otot tulang atau struktur penyangga.

1
1.1.5 Batasan Karakteristik
1. Nyeri akut
2. Gangguan integritas kulit
3. Perdarahan
4. Benda asing menusuk permukaan kulit
5. Hematoma
6. Area panas lokal
7. Kemerahan

1.2 Tinjauan Asuhan Keperawatan

1.2.1 Pengkajian
a. Keluhan Utama:
1) Nyeri
2) Adanya lesi
3) Kulit kering
4) Kelelahan:
Disertai dengan? Jumlah waktu istirahat
Diakiabtkan oleh? Jumlah waktu tidur/istirahat
b. Riwayat gangguan sistemik
1) Neurologis
CSV, trauma kepala, peningkatan tekanan intrakranial, sklerosisi
multiple (polio, buflain-barne), miatenia gravis (cidera medula
spinalis, tumor defek dari lahir).
2) Kardiovaskuler
Infark miokard, gagal ginjal kongestif, penyakit jantung
kongenital.
3) Muskuloskleletal
Osteoporosis, arthritis, fraktur
4) Pernafasan
5) PPOM, dispnea, ortopnea, pneumonia.
c. Riwayat trauma masa lalu atau pembedahan
Fraktur, trauma kepala, bedah, atau trauma abdomen
d. Pemakaian obat
Sedatif, hipnotik, depresan, SSP, laksantif, dll.

2
1.2.2 Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan Kepala dan Leher
1) Rambut
Inspeksi: Warna( hitam, merah), jumlah(banyak, sedikit), alopecia
atau tidak, kebersihan rambut.
Palpasi: Kering, berminyak, mudah rontok atau tidak.
2) Kepala
Inspeksi: Tidak ada lesi, kepala simetris
Palpasi: Ada nyeri tekan atau tidak
3) Mata
Inspeksi: Simetris, kelopak mata bengkak atau tidak, sklera mata
putih atau putih kekuningan (iterik), cowong atau tidak,
konjungtiva merah muda atau putih pucat (anemis), pupil
mengecil (miosis), atau membesar (midriasis), ukuran pupil kanan dan
kiri sama (isokor) atau tidak anisokor.
4) Hidung
Inspeksi: Lubang kanan dan kiri simetris, bentuk hidung
normal, hidung bersih, tidak ada polip.
Palapasi: Tidak ada massa, tidak ada nyeri tekan irontalis
sinus slenoidalis lacrimalisethmoidalis.
5) Mulut
Inspeksi: Mulut bersih, gigi ada karies atau tidak, bentuk gigi
normal, mukosa bibir kering, bibir pecah- pecah.
6) Telinga
Inspeksi: Bentuk simetris, tidak ada lesi, telinga bersih, tidak ada
sekret.
Palpasi: Tidak ada benjolan, tidak ada nyeri tekan.
7) Leher
Insprksi: Bersih, tidak ada lesi
Palpasi: Tidak ada pembesaran kelenjar kelenjar tiroid dan limfe.
2. Pemeriksaan Kulit dan Kuku
1) Kulit
Inspeksi: Kulit sawo matang, tidak ada lesi, kulit bersih
Palpasi : Tidak ada benjolan, tidak ada nyeri tekan, tirgor kulit turun,
tidak ada oedema, kulit kasar.
2) Kuku
Inspeksi: Berwarna putih pucat, tidak ada lesi, kuku bersih

3
 Palpasi: Tidak ada nyeri tekan,
3. Pemeriksaan Payudara dan Ketiak
1). Payudara
Inspeksi: Bentuk simetris, tidak ada kemerahan, tidak ada lesi
Palpasi: Tidak ada nyeri tekan
2). Ketiak
Inspeksi: Ketiak bersih, tidak ada lesi
Palpasi: Tidak ada pembesaran kelenjar limfa
4. Pemeriksaan Dada dan Thorax
1) Thorax
Inspeksi: Dada simetris saat inspirasi dan ekspirasi, tidak ada
kemerahan, tidak ada lesi.
Palpasi: Tidak ada nyeri tekan, tidak ada massa, fokal
freminuts kanan dan kiri simetris.
2) Paru
Inspeksi: Tidak ada nyeri tekan,
Perkusi: Sonor
Auskultasi: Suara nafas vesikuler, tidak ada suara nafas tambahan.
5. Pemeriksaan Jantung
Ispeksi : Tidak nampak iktus kordis, di ICS 5
Palpasi : Tidak teraba iktus kordis
Perkusi : Atas di ICS 2-3 midclavikula dextra
Kanan di ICS 2 dan 4 midklavikula dekstra
Kiri di ICS 2 midklavikula sinistra
Bawah di ICS 5 midklavikula sinistra
Auskultasi: Irama reguler, bunyi jantung normal, tidak ada bunyi jantung
tambahan.
6. Pemeriksaan Abdomen
Inspeksi: Tidak ada lesi, perut agak membesar.
Palpasi : Ada nyeri tekan
Perkusi : Perut acites, Hipertympani
Auskultasi : Bising usus >10 x / menit
7. Pemeriksaan Kelamin dan Genetalia Sekitarnya
1) Genetalia
Inspeksi: Ada sekret, tidak ada peradangan
2) Anus
Inspeksi: Tidak ada hemoroid, dan kemerahan sekitar anus

4
 Palpasi: Tidak ada benjolan.
8. Pemeriksaan Muskuloskeletal
ROM: Gerakan penuh
Ekstermitas atas 5 : Kontrasi (+), grafitasi (+), gerakan (+),
beban maksimal
Ekstermitas bawah 5: Kontrasi (+), grafitasi (+), gerakan (+), beban
maksimal
Tidak ada kelainan tulang belakang
Tidak ada fracture
Tidak ada kelemahan ekstermitas
9. Pemeriksaan Neurologi
Reflek pupil : + / + isokor, tingkat kesadaran komposmentis
Reflek patella : + / +
GCS : 4 – 5 – 6
4 : Reflek mata membuka spontan
5 : Reflek verbal baik
6 : Reflek motorik baik
Klien tidak mengalamiu gangguan persyarafan
10. Pemeriksaan Status atau Mental
Pasien dapat berorientasi orang, waktu, tempat dengan baik
Pasien berespon dengan baik
Pasien dapat menjawab pertanyaan dengan lancar.
Pasien jenuh dengan keadaan sakitnya.

1.3 Rencana Asuhan Keperawatan

1.3.1 Diagnosa Keperawatan
KERUSAKAN INTEGRITAS KULIT (00046)
1.3.2 Batasan Karakteristik
1. Nyeri akut
2. Gangguan integritas kulit
3. Perdarahan
4. Benda asing masuk permukaan kulit
5. Hematoma
6. Area panas lokal
7. Kemerahan

5
1.3.3 Faktor Yang Berhubungan
1. Eksternal
a. Agens cedera kimiawi
b. Ekskresi
c. Kelembapan
d. Hipertermia
e. Hipotermia
f. Lembap
g. Tekanan pada tonjolan tulang
h. Sekresi
2. Internal
a. Gangguan volume cairan
b. Nutrisi tidak adekuat
c. Faktor genetik

1.3.4 Intervensi Keperawatan

NANDA (00044)
Kerusakan Integritas Jaringan (00046)
Definisi : cedera pada membran mukosa, sistem interguman, fascia muskular,
otot, tendon, tulang, kartilago, kapsul sendi, dan/atau ligamen.
Batasan Karakteristik :
 Cedera jaringan
 Jaringan rusak
Faktor yang berhubungan :  Kurang pengetahuan tentang
 Agens cedera kimiawi (mis., luka perlindungan
bakar, kapsaisin, metilien klorida,  Kurang pengetahuan tentang
agens mustard) pemeliharaan integritas jaringan
 Agens farmaseutikal  Kurang volume cairan
 Faktor mekanik  Neuropati perifer
 Gangguan metabolisme  Prosedur bedah
 Gangguan sensasi  Suhu lingkungan ekstrem
 Gangguan sirkulasi  Suplai daya voltase tinggi
 Hambatan mobilitas fisik  Terapi radiasi
 Kelebihan volume cairan  Usia ekstrem
 Ketidakseimbangan status nutrisi
(mis., obesitas, malnutrisi)

6
NOC
Integritas Jaringan : Kulit dan Membran Mukosa (1101)
Definisi : Keutuhan struktur dan fungsi fisiologis kulit dan selaput lendir secara
normal
Skala Target Outcome : Dipertahankan pada..... Ditingkatkan ke.....
Sangat Banyak Cukup Sedikit Tida
tergangg tergang tergang tergang k
u gu gu gu terga
nggu
SKALA OUTCOME 1 2 3 4 5 N/A
KESELURUHAN
INDIKA
TOR
110101 Suhu kulit 1 2 3 4 5 N/A
110102 Sensasi 1 2 3 4 5 N/A
110103 Elastisitas 1 2 3 4 5 N/A
110104 Hidrasi 1 2 3 4 5 N/A
110106 Keringat 1 2 3 4 5 N/A
110108 Tekstur 1 2 3 4 5 N/A
110109 Ketebalan 1 2 3 4 5 N/A
110111 Perfusi jaringan 1 2 3 4 5 N/A
110112 Pertumbuhan 1 2 3 4 5 N/A
rambut pada
kulit
110113 Integritas kulit 1 2 3 4 5 N/A
Berat Cukup Sedang Ringan Tida
Berat k
Ada
110105 Pigmentasi 1 2 3 4 5 N/A
abnormal
110115 Lesi pada kulit 1 2 3 4 5 N/A
110116 Lesi pada 1 2 3 4 5 N/A
mukosa
membran
110117 Jaringan parut 1 2 3 4 5 N/A
110118 Kanker kulit 1 2 3 4 5 N/A
110119 Pengelupasan 1 2 3 4 5 N/A
kulit
110120 Penebalan kulit 1 2 3 4 5 N/A
110121 Eritema 1 2 3 4 5 N/A
110122 Wajah pucat 1 2 3 4 5 N/A
110123 Nekrosis 1 2 3 4 5 N/A
110124 Pengerasan 1 2 3 4 5 N/A
[kulit]
110125 Abrasi kornea 1 2 3 4 5 N/A

NIC
Pengecekan Kulit (3590)
Definisi : Pengumpulan dan analisis data pasien untuk menjaga kulit dan
integritas membran mukosa
Aktivitas-aktivitas :  Monitor kulit untuk adanyan
 Periksa kulit dan selaput lendir kekeringan yang berlebihan dan
terkait dengan adanya kelembapan

7
 kemerahan, kehangatan ekstrim,  Monitor sumber tekanan dan
edema, atau drainase gesekan
 Amati warna, kehangatan,  Monitor infeksi, terutama dari
bengkak, pulsasi, tekstur, edema, daerah edema
dan ulserasi pada ekstremitas  Periksa pakaian yang terlalu ketat
 Periksa kondisi luka operasi,  Dokumentasikan perubahan
dengan tepat membran mukosa
 Gunakan alat pengkajian untuk  Lakukan langkah-langkah untuk
mengidentifikasi pasien yang mencegah kerusakan lebih lanjut
berisiko mengalami kerusakan (misalnya, melapisi kasur,
kulit (misalnya, Skala Braden) menjadwalkan reposisi)
 Monitor warna dan suhu kulit  Ajarkan anggota
 Monitor kulit dan selaput lendir keluarga/pemberi asuhan
terhadap area perubahan warna, mengenai tanda-tanda kerusakan
memar, dan pecah kulit
 Monitor kulit untuk adanya ruam
dan lecet

Perawatan Luka (3660)

Definisi : Pencegahan komplikasi luka dan peningkatan penyembuhan luka
Aktivitas-aktivitas :  Periksa luka setiap kali
 Angkat balutan dan plester perubahan balutan
perekat  Bandingkan dan catat setiap
 Cukur rambut di sekitar daerah perubahan luka
yang terkena, sesuai kebutuhan  Posisikan untuk menghindari
 Monitor karakteristik luka, menempatkan ketegangan pada
termasuk drainase, warna, ukuran, luka, dengan tepat
dan bau  Reposisi pasien setidaknya setiap
 Ukur luas luka, yang sesuai 2 jam, dengan tepat
 Singkirkan benda-benda yang  Dorong cairan, yang sesuai
tertanam [pada luka] (misalnya,  Rujuk pada praktisi ostomy,
serpuhan, kutu, kaca, kerikil, dengan tepat
logam)  Rujuk pada ahli diet, dengan
 Bersihkan dengan normal saline tepat
atau pembersih yang tidak  BeriUnit TENS (stimulasi saraf
beracun, dengan tepat transkuta listrik) untuk
 Tempatkan area yang terkena meningkatkan penyembuhan
pada air yang mengalir, dengan luka, dengan tepat
tepat  Temaptkan alat-alat untuk
 Berikan rawatan insisi pada luka mengurangi tekanan (yaitu,
yang diperlukan tempat tidur isi udara, busa, atau
 Berikan perawatan ulkus pada kasur gel; bantalan tumit atau
kulit, yang diperlukan siku; bantal kursi), dengan tepat
 Oleskan salep yang sesuai  Bantu pasien dan keluarga untuk
kulit/lesi mendapatkan pasokan
 Berikan balutan yang sesuai  Anjurkan pasien dan keluarga
dengan jenis luka mengenai cara penyipanan dan
 Perkuat balutan [luka] sesuai pembuangan balutan dan
kebutuhan pasokan/suplai
 Pertahankan teknik balutan steril  Anjurkan pasien atau anggota
ketika melakukan perawatan luka, keluarga pada prosedur
dengan tepat perawatan luka
 Ganti balutan sesuai dengan  Anjurkan pasien dan
keluargauntuk mengenal tanda

8
 jumlah eksudat dan drainase dan gejala infeksi
 Dokumentasikan lokasi luka,
ukuran, dan tampilan

Perlindungan Infeksi (6550)

Definisi : Pencegahan dan deteksi dini infeksi pada pasien berisiko
Aktivitas-aktivitas :  Anjurkan pernapasan dalam dan
 Monitor adanya tanda dan gejala batuk, dengan tepat
infeksi sistemik dan lokal  Berikan agen imunisasi, dengan
 Monitor kerentanan terhadap tepat
infeksi  Instruksikan pasien untuk minum
 Tinjau riwayat [dilakukannya] antibiotik yang diresepkan
perjalanan internasional dan  Jaga penggunaan antibiotik
global dengan bijaksana
 Monitor hitung mutlak granulosit,  Jangan mencoba pengobatan
WBC, dan hasil-hasil diferensial antibiotik untuk infeksi-infeksi
 Ikuti tindakan pencegahan virus
neutropenia, yang sesuai  Ajarkan pasien dan keluarga
 Batasi jumlah pengunjung yang pasien mengenai perbedaan-
sesuai perbedaan antara infeksi-infeksi
 Hindari kontak dekat dengan virus dan bakteri
hewan peliharaan hewan dan  Ajarkan pasien dan keluarga
penjamu dengan imunitas yang mengenai tanda dan gejala infeksi
membahayakan dan kapan harus melaporkannya
(immunocompromised) kepada pemberi layanan
 Skrining semua pengunjung kesehatan
terkait penyakit menular  Ajarkan pasien dan anggota
 Pertahankan asepsis untuk pasien keluarga bagaimana cara
berisiko menghindari infeksi
 Pertahankan teknik-teknik isolasi,  Kurangi buah-buahan segar,
yang sesuai sayur-sayuran, dan merica dalam
 Berikan perawatan kulit yang diet pasien dengan neutropenia
tepat untuk area [yang  Singkirkan bunga-bunga segar
mengalami] edema dan tanaman-tanaman dari area
 Periksa kulit dan selaput lendir pasien, dengan tepat
untuk adanya kemerahan,  Berikan ruang pribadi, yang
kehangatan ekstrim, atau drainase diperlukan
 Periksa kondisi setiap sayatan  Pastikan keamanan air dengan
bedah atau luka mengajukan hiperklorinasi dan
 Dapatkan kultur yang diperlukan pemanasan lebih, dengan tepat
 Tingkatkan asupan nutrisi yang  Lapor dugaan infeksi pada
cukup personil pengendali infeksi
 Anjurkan asupan cairan, dengan  Lapor kultur positif pada personil
tepat pengendali infeksi
 Anjurkan istirahat
 Pantau adanya perubahan tingkat
energi atau malaise
 Anjurkan peningkatan mobilitas
dan latihan, dengan tepat

9
 DAFTAR PUSTAKA
Carpenito-Moyet, Lynda Juall. 2008. Buku Saku Diagnosis Keperawatan.
Jakarta: EGC.
Hidayat, A. Aziz Alimul(2009).Pengantar Kebutuhan Dasar Manusia-
Aplikasi Konsep dan Proses Keperawatan.Surabaya: Health Books Publishing
Wartonah, Tarwoto. 2015. Kebutuhan Dasar Manusia dan Proses
Keperawatan.Jakarta: Salemba Medika.
Anna Keliat, Budi dkk. 2015. NANDA International Inc. Diagnosa
Keperawatan: Definisi & Klasifikasi 2015-2017, Ed. 10. Jakarta: EGC
Bulechek, Gloria dkk. 2016. Nursing Interventions Classification (NIC),
Ed. 6. Yogyakarta: CV. Mocomedia
Moorhead, Sue dkk. 2016. Nursing Outcomes Classification (NOC), Ed. 5.
Yogyakarta: CV. Mocomedia

10