BAB 1

TINJAUAN TEORI

1.1 Tinjauan Medis

1.1.1 Pengertian Kerusakan Integritas Kulit
Keruskan integritas kulit adalah keadaan dimana seseorang individu
mengalami atau beresiko terhadap kerusakan jaringan epidermis dan
dermis (Carpenito, 2000) batasan karakteristik mayor harus terdapat
gangguan jaringan epidermis dan dermis. Batasan minor mungkin terdapat
pemasukan kulit, eritema lesi.
1.1.2 Etiologi
Menurut Diagnosa Keperawatan NANDA 2018-2020 etiologi gangguan
kerusakan integritas kulit adalah :
1. Agens cedera kimiawi
2. Ekskresi
3. Kelembapan
4. Hipertermia
5. Hipotermia
6. Lembab
7. Tekanan pada tonjolan tulang
8. Sekresi
1.1.3 Fisiologi
Kerusakan integritas kulit terjadi karena kerusakan sel β yang
menyebabkan produksi insulin berkurang dan mengakibatkan terjadinya
peningkatan konsentrasi glukosa disekresi mukus, gula, darah meningkat
darah menjadi pekat dan mengakibatkan kerusakan sistem vaskuler, terjadi
gangguan fungsi imun, penurunan aliran darah menjadi gangguan
penyembuhan luka ulkus.
1.1.4 Klasifikasi
1. Eritema tidak pucat yang terdapat pada kulit utuh, lesi ulkus kulit
diperbesar. Kulit tidak ada warna, hangat dan keras
2. Hilangnya sedikit bagian kulit meliputi dermisdan atau epidermis
3. Berkurangnya seluruh ketebalan kulit meliputi jaringan subkutan yang
rusak atau nekrotik bisa jadi akan melebar ke bawah
4. Hilangnya ketebalan kulit bersama destruksi ekstensif ; nekrosis
jaringan atau kerusakan otot tulang atau struktur penyangga.

1
1.1.5 Batasan Karakteristik
1. Nyeri akut
2. Gangguan integritas kulit
3. Perdarahan
4. Benda asing menusuk permukaan kulit
5. Hematoma
6. Area panas lokal
7. Kemerahan
1.1.6 lapisan kulit
1. Epidermis
Epidermis merupakan lapisan kulit yang terluar, terdiri dari lapisan
sel yang telah mati yang disebut juga lapisan tanduk.  Fungsi epidermis
adalah sebagai sawar pelindung terhadap bakteri, iritasi kimia, alergi dan
lain-lain

Epidermis dapat dibagi menjadi 5 lapisan :

1. Stratum corneum (lapisan tanduk). Stratum corneum merupakan

lapisan kulit yang paling luar.  Stratum korneum paling tebal pada
telapak kaki dan paling tipis pada pelupuk mata, pipi dan dahi.

2. Stratum lucidum (daerah rintangan). Stratum lucidum

menunjukkan berbagai daerah sawar hanya terlihat pada telapak kaki
dan telapak tangan.

3. Stratum granulosum (lapisan seperti butir). Stratum granulosum

berpartisipasi aktif  dalam proses keratinisasi, hanya mekanismenya
belum diketahui jelas.

4. Stratum spinosum (lapisan sel duri). Stratum spinosum (stratum

malpighi) terdiri dari beberapa lapis sel yang berbentuk poligonal
yang besarnya berbeda-beda karena adanya proses mitosis.

5. Stratum germinativum (lapisan sel basal). Lapisan ini merupakan

lapisan epidermis yang paling bawah. Disini ditemukan sel-sel yang
membelah diri dan membentuk sel kulit baru yang selanjutnya
bergeser ke lapisan lebih atas sehingga suatu saat menjadi lapisan
cornium.

2. Dermis (corium)
Dermis memiliki ketebalan 3-5 mm, merupakan anyaman serabut
kolagen dan elastin yang bertanggung jawab untuk sifat-sifat penting
dari kulit.  Dermis mengandung pembuluh darah, pembuluh limfe,

2
 gelembung rambut, kelenjar lemak (sebasea), kelenjar keringat, otot
dan serabut saraf.
3. Lapisan lemak dibawah kulit
Pada lapisan ini terdapat cukup banyak jaringan  lemak (panniculus
adiposus) yang tersusun dalam lapisan.  Jaringan lemak subkutan ini
terutama berfungsi memberi perlindungan terhadap dingin dan
disamping itu merupakan cadangan energi.

1.1.7 Gangguan pada kulit atau ulkus

Ulkus dekubitus merupakan suatu cedera yang diakibatkan oleh

kerusakan kulit dan jaringan di bawah kulit. Tingkat keparahan ulkus
dekubitus dapat bervariasi, mulai dari lebam kemerahan pada kulit,
hingga luka terbuka pada kulit yang dapat memperlihatkan otot bahkan
tulang. Dekubitus muncul pada saat kulit menerima tekanan kuat dalam
waktu yang singkat atau tekanan ringan namun dalam waktu yang lama.
Penekanan yang demikian pada kulit akan menyebabkan gangguan aliran
darah sehingga daerah tersebut mengalami kekurangan oksigen dan
makanan. Kurangnya pasokan oksigen dan makanan menyebabkan
jaringan menjadi rusak dan membentuk luka borok (ulkus). Dekubitus
sering kali terjadi pada orang dengan kondisi tertentu yang menyebabkan
mereka sulit bergerak, terutama pada orang yang terlalu lama terbaring di
tempat tidur. Kondisi lain yang memengaruhi aliran darah, seperti
diabetes tipe 2, juga dapat meningkatkan risiko terbentuknya ulkus
dekubitus.

1.1.8 Rawat luka ulkus

1. Krim dan salep. Krim dan salep khusus untuk penderita dekubitus dapat
digunakan untuk mempercepat proses penyembuhan dan mencegah
kerusakan jaringan lebih lanjut.
2. Antibiotik. Antibiotik digunakan untuk mencegah dan mengobati infeksi
pada jaringan akibat ulkus dekubitus. Antibiotik juga digunakan untuk
mencegah penyebaran infeksi jika sudah terjadi.
3. Pemberian suplemen makanan. Beberapa vitamin dan suplemen
makanan dapat mempercepat proses penyembuhan dekubitus, misalnya
vitamin A, vitamin C, protein, dan zinc (Zn).
4. Pengangkatan jaringan yang rusak (debridement). Guna keperluan
penyembuhan, pasien dapat menjalani pengobatan untuk mengangkat
jaringan mati di sekitar ulkus. Pengangkatan jaringan biasanya dilakukan
dengan anestesi lokal. Metode pengangkatan jaringan mati ini dapat
dikerjakan dengan:

3
 4.1 Pembersihan dengan menggunakan tekanan air. Dalam
metode ini, dokter akan menyemprotkan air bertekanan tinggi
pada daerah dekubitus untuk menghilangkan jaringan yang telah
4.2 Laser. Jaringan yang mati dapat dihilangkan dengan
menggunakan sinar laser.
4.3 Pembedahan. Ini merupakan metode paling umum, dimana
dokter akan mengangkat jaringan yang telah mati dengan
menggunakan pisau bedah dan forceps.

1.2 Tinjauan Asuhan Keperawatan

1.2.1 Pengkajian
a. Keluhan Utama:
1) Nyeri
2) Adanya lesi
3) Kulit kering
4) Kelelahan:
Disertai dengan? Jumlah waktu istirahat
Diakiabtkan oleh? Jumlah waktu tidur/istirahat
b. Riwayat gangguan sistemik
1) Neurologis
CSV, trauma kepala, peningkatan tekanan intrakranial, sklerosisi
multiple (polio, buflain-barne), miatenia gravis (cidera medula
spinalis, tumor defek dari lahir).
2) Kardiovaskuler
Infark miokard, gagal ginjal kongestif, penyakit jantung
kongenital.
3) Muskuloskleletal
Osteoporosis, arthritis, fraktur
4) Pernafasan
5) PPOM, dispnea, ortopnea, pneumonia.
c. Riwayat trauma masa lalu atau pembedahan
Fraktur, trauma kepala, bedah, atau trauma abdomen
d. Pemakaian obat
Sedatif, hipnotik, depresan, SSP, laksantif, dll.

1.2.2 Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan Kepala dan Leher

4
 1) Rambut
Inspeksi: Warna( hitam, merah), jumlah(banyak, sedikit), alopecia
atau tidak, kebersihan rambut.
Palpasi: Kering, berminyak, mudah rontok atau tidak.
2) Kepala
Inspeksi: Tidak ada lesi, kepala simetris
Palpasi: Ada nyeri tekan atau tidak
3) Mata
Inspeksi: Simetris, kelopak mata bengkak atau tidak, sklera mata
putih atau putih kekuningan (iterik), cowong atau tidak,
konjungtiva merah muda atau putih pucat (anemis), pupil
mengecil (miosis), atau membesar (midriasis), ukuran pupil kanan dan
kiri sama (isokor) atau tidak anisokor.
4) Hidung
Inspeksi: Lubang kanan dan kiri simetris, bentuk hidung
normal, hidung bersih, tidak ada polip.
Palapasi: Tidak ada massa, tidak ada nyeri tekan irontalis
sinus slenoidalis lacrimalisethmoidalis.
5) Mulut
Inspeksi: Mulut bersih, gigi ada karies atau tidak, bentuk gigi
normal, mukosa bibir kering, bibir pecah- pecah.
6) Telinga
Inspeksi: Bentuk simetris, tidak ada lesi, telinga bersih, tidak ada
sekret.
Palpasi: Tidak ada benjolan, tidak ada nyeri tekan.
7) Leher
Insprksi: Bersih, tidak ada lesi
Palpasi: Tidak ada pembesaran kelenjar kelenjar tiroid dan limfe.
2. Pemeriksaan Kulit dan Kuku
1) Kulit
Inspeksi: Kulit sawo matang, tidak ada lesi, kulit bersih
Palpasi : Tidak ada benjolan, tidak ada nyeri tekan, tirgor kulit turun,
tidak ada oedema, kulit kasar.
2) Kuku
Inspeksi: Berwarna putih pucat, tidak ada lesi, kuku bersih
Palpasi: Tidak ada nyeri tekan,
3. Pemeriksaan Payudara dan Ketiak

5
 1). Payudara
Inspeksi: Bentuk simetris, tidak ada kemerahan, tidak ada lesi
Palpasi: Tidak ada nyeri tekan
2). Ketiak
Inspeksi: Ketiak bersih, tidak ada lesi
Palpasi: Tidak ada pembesaran kelenjar limfa
4. Pemeriksaan Dada dan Thorax
1) Thorax
Inspeksi: Dada simetris saat inspirasi dan ekspirasi, tidak ada
kemerahan, tidak ada lesi.
Palpasi: Tidak ada nyeri tekan, tidak ada massa, fokal
freminuts kanan dan kiri simetris.
2) Paru
Inspeksi: Tidak ada nyeri tekan,
Perkusi: Sonor
Auskultasi: Suara nafas vesikuler, tidak ada suara nafas tambahan.
5. Pemeriksaan Jantung
Ispeksi : Tidak nampak iktus kordis, di ICS 5
Palpasi : Tidak teraba iktus kordis
Perkusi : Atas di ICS 2-3 midclavikula dextra
Kanan di ICS 2 dan 4 midklavikula dekstra
Kiri di ICS 2 midklavikula sinistra
Bawah di ICS 5 midklavikula sinistra
Auskultasi: Irama reguler, bunyi jantung normal, tidak ada bunyi jantung
tambahan.
6. Pemeriksaan Abdomen
Inspeksi: Tidak ada lesi, perut agak membesar.
Palpasi : Ada nyeri tekan
Perkusi : Perut acites, Hipertympani
Auskultasi : Bising usus >10 x / menit
7. Pemeriksaan Kelamin dan Genetalia Sekitarnya
1) Genetalia
Inspeksi: Ada sekret, tidak ada peradangan
2) Anus
Inspeksi: Tidak ada hemoroid, dan kemerahan sekitar anus
Palpasi: Tidak ada benjolan.
8. Pemeriksaan Muskuloskeletal

6
 ROM: Gerakan penuh
Ekstermitas atas 5 : Kontrasi (+), grafitasi (+), gerakan (+),
beban maksimal
Ekstermitas bawah 5: Kontrasi (+), grafitasi (+), gerakan (+), beban
maksimal
Tidak ada kelainan tulang belakang
Tidak ada fracture
Tidak ada kelemahan ekstermitas
9. Pemeriksaan Neurologi
Reflek pupil : + / + isokor, tingkat kesadaran komposmentis
Reflek patella : + / +
GCS : 4 – 5 – 6
4 : Reflek mata membuka spontan
5 : Reflek verbal baik
6 : Reflek motorik baik
Klien tidak mengalamiu gangguan persyarafan
10. Pemeriksaan Status atau Mental
Pasien dapat berorientasi orang, waktu, tempat dengan baik
Pasien berespon dengan baik
Pasien dapat menjawab pertanyaan dengan lancar.
Pasien jenuh dengan keadaan sakitnya.

1.3 Rencana Asuhan Keperawatan

1.3.1 Diagnosa Keperawatan
KERUSAKAN INTEGRITAS KULIT (00046)
1.3.2 Batasan Karakteristik
1. Nyeri akut
2. Gangguan integritas kulit
3. Perdarahan
4. Benda asing masuk permukaan kulit
5. Hematoma
6. Area panas lokal
7. Kemerahan

1.3.3 Faktor Yang Berhubungan

1. Eksternal

7
 a. Agens cedera kimiawi
b. Ekskresi
c. Kelembapan
d. Hipertermia
e. Hipotermia
f. Lembap
g. Tekanan pada tonjolan tulang
h. Sekresi
2. Internal
a. Gangguan volume cairan
b. Nutrisi tidak adekuat
c. Faktor genetik

1.3.4 Intervensi Keperawatan

NANDA (00044)
Kerusakan Integritas Jaringan (00046)
Definisi : cedera pada membran mukosa, sistem interguman, fascia muskular,
otot, tendon, tulang, kartilago, kapsul sendi, dan/atau ligamen.
Batasan Karakteristik :
1. Cedera jaringan
2. Jaringan rusak
Faktor yang berhubungan : 10. Kurang pengetahuan tentang
1. Agens cedera kimiawi (mis., luka perlindungan
bakar, kapsaisin, metilien klorida, 11. Kurang pengetahuan tentang
agens mustard) pemeliharaan integritas jaringan
2. Agens farmaseutikal 12. Kurang volume cairan
3. Faktor mekanik 13. Neuropati perifer
4. Gangguan metabolisme 14. Prosedur bedah
5. Gangguan sensasi 15. Suhu lingkungan ekstrem
6. Gangguan sirkulasi 16. Suplai daya voltase tinggi
7. Hambatan mobilitas fisik 17. Terapi radiasi
8. Kelebihan volume cairan 18. Usia ekstrem
9. Ketidakseimbangan status nutrisi
(mis., obesitas, malnutrisi)

NOC
Integritas Jaringan : Kulit dan Membran Mukosa (1101)

8
Definisi : Keutuhan struktur dan fungsi fisiologis kulit dan selaput lendir secara
normal
Skala Target Outcome : Dipertahankan pada..... Ditingkatkan ke.....
Sangat Banyak Cukup Sedikit Tida
tergangg tergang tergang tergang k
u gu gu gu terga
nggu
SKALA OUTCOME 1 2 3 4 5 N/A
KESELURUHAN
INDIKA
TOR
110101 Suhu kulit 1 2 3 4 5 N/A
110102 Sensasi 1 2 3 4 5 N/A
110103 Elastisitas 1 2 3 4 5 N/A
110104 Hidrasi 1 2 3 4 5 N/A
110106 Keringat 1 2 3 4 5 N/A
110108 Tekstur 1 2 3 4 5 N/A
110109 Ketebalan 1 2 3 4 5 N/A
110111 Perfusi jaringan 1 2 3 4 5 N/A
110112 Pertumbuhan 1 2 3 4 5 N/A
rambut pada
kulit
110113 Integritas kulit 1 2 3 4 5 N/A
Berat Cukup Sedang Ringan Tida
Berat k
Ada
110105 Pigmentasi 1 2 3 4 5 N/A
abnormal
110115 Lesi pada kulit 1 2 3 4 5 N/A
110116 Lesi pada 1 2 3 4 5 N/A
mukosa
membran
110117 Jaringan parut 1 2 3 4 5 N/A
110118 Kanker kulit 1 2 3 4 5 N/A
110119 Pengelupasan 1 2 3 4 5 N/A
kulit
110120 Penebalan kulit 1 2 3 4 5 N/A
110121 Eritema 1 2 3 4 5 N/A
110122 Wajah pucat 1 2 3 4 5 N/A
110123 Nekrosis 1 2 3 4 5 N/A
110124 Pengerasan 1 2 3 4 5 N/A
[kulit]
110125 Abrasi kornea 1 2 3 4 5 N/A

NIC
Pengecekan Kulit (3590)
Definisi : Pengumpulan dan analisis data pasien untuk menjaga kulit dan
integritas membran mukosa
Aktivitas-aktivitas : 8. Monitor kulit untuk adanyan
1. Periksa kulit dan selaput lendir kekeringan yang berlebihan dan
terkait dengan adanya kelembapan
kemerahan, kehangatan ekstrim, 9. Monitor sumber tekanan dan
edema, atau drainase gesekan
2. Amati warna, kehangatan, 10. Monitor infeksi, terutama dari

9
 bengkak, pulsasi, tekstur, edema, daerah edema
dan ulserasi pada ekstremitas 11. Periksa pakaian yang terlalu
3. Periksa kondisi luka operasi, ketat
dengan tepat 12. Dokumentasikan perubahan
4. Gunakan alat pengkajian untuk membran mukosa
mengidentifikasi pasien yang 13. Lakukan langkah-langkah untuk
berisiko mengalami kerusakan mencegah kerusakan lebih lanjut
kulit (misalnya, Skala Braden) (misalnya, melapisi kasur,
5. Monitor warna dan suhu kulit menjadwalkan reposisi)
6. Monitor kulit dan selaput lendir 14. Ajarkan anggota
terhadap area perubahan warna, keluarga/pemberi asuhan
memar, dan pecah mengenai tanda-tanda kerusakan
7. Monitor kulit untuk adanya ruam kulit
dan lecet

Perawatan Luka (3660)

Definisi : Pencegahan komplikasi luka dan peningkatan penyembuhan luka
Aktivitas-aktivitas : 16. Periksa luka setiap kali
1. Angkat balutan dan plester perubahan balutan
perekat 17. Bandingkan dan catat setiap
2. Cukur rambut di sekitar daerah perubahan luka
yang terkena, sesuai kebutuhan 18. Posisikan untuk menghindari
3. Monitor karakteristik luka, menempatkan ketegangan pada
termasuk drainase, warna, ukuran, luka, dengan tepat
dan bau 19. Reposisi pasien setidaknya
4. Ukur luas luka, yang sesuai setiap 2 jam, dengan tepat
5. Singkirkan benda-benda yang 20. Dorong cairan, yang sesuai
tertanam [pada luka] (misalnya, 21. Rujuk pada praktisi ostomy,
serpuhan, kutu, kaca, kerikil, dengan tepat
logam) 22. Rujuk pada ahli diet, dengan
6. Bersihkan dengan normal saline tepat
atau pembersih yang tidak 23. BeriUnit TENS (stimulasi saraf
beracun, dengan tepat transkuta listrik) untuk
7. Tempatkan area yang terkena meningkatkan penyembuhan
pada air yang mengalir, dengan luka, dengan tepat
tepat 24. Temaptkan alat-alat untuk
8. Berikan rawatan insisi pada luka mengurangi tekanan (yaitu,
yang diperlukan tempat tidur isi udara, busa, atau
9. Berikan perawatan ulkus pada kasur gel; bantalan tumit atau
kulit, yang diperlukan siku; bantal kursi), dengan tepat
10. Oleskan salep yang sesuai 25. Bantu pasien dan keluarga
kulit/lesi untuk mendapatkan pasokan
11. Berikan balutan yang sesuai 26. Anjurkan pasien dan keluarga
dengan jenis luka mengenai cara penyipanan dan
12. Perkuat balutan [luka] sesuai pembuangan balutan dan
kebutuhan pasokan/suplai
13. Pertahankan teknik balutan steril 27. Anjurkan pasien atau anggota
ketika melakukan perawatan luka, keluarga pada prosedur
dengan tepat perawatan luka
14. Ganti balutan sesuai dengan 28. Anjurkan pasien dan
jumlah eksudat dan drainase keluargauntuk mengenal tanda
15. Dokumentasikan lokasi luka, dan gejala infeksi
ukuran, dan tampilan

Perlindungan Infeksi (6550)

10
Definisi : Pencegahan dan deteksi dini infeksi pada pasien berisiko
Aktivitas-aktivitas : 20. Anjurkan pernapasan dalam dan
1. Monitor adanya tanda dan gejala batuk, dengan tepat
infeksi sistemik dan lokal 21. Berikan agen imunisasi, dengan
2. Monitor kerentanan terhadap tepat
infeksi 22. Instruksikan pasien untuk
3. Tinjau riwayat [dilakukannya] minum antibiotik yang
perjalanan internasional dan diresepkan
global 23. Jaga penggunaan antibiotik
4. Monitor hitung mutlak granulosit, dengan bijaksana
WBC, dan hasil-hasil diferensial 24. Jangan mencoba pengobatan
5. Ikuti tindakan pencegahan antibiotik untuk infeksi-infeksi
neutropenia, yang sesuai virus
6. Batasi jumlah pengunjung yang 25. Ajarkan pasien dan keluarga
sesuai pasien mengenai perbedaan-
7. Hindari kontak dekat dengan perbedaan antara infeksi-infeksi
hewan peliharaan hewan dan virus dan bakteri
penjamu dengan imunitas yang 26. Ajarkan pasien dan keluarga
membahayakan mengenai tanda dan gejala infeksi
(immunocompromised) dan kapan harus melaporkannya
8. Skrining semua pengunjung kepada pemberi layanan
terkait penyakit menular kesehatan
9. Pertahankan asepsis untuk pasien 27. Ajarkan pasien dan anggota
berisiko keluarga bagaimana cara
10. Pertahankan teknik-teknik menghindari infeksi
isolasi, yang sesuai 28. Kurangi buah-buahan segar,
11. Berikan perawatan kulit yang sayur-sayuran, dan merica dalam
tepat untuk area [yang diet pasien dengan neutropenia
mengalami] edema 29. Singkirkan bunga-bunga segar
12. Periksa kulit dan selaput lendir dan tanaman-tanaman dari area
untuk adanya kemerahan, pasien, dengan tepat
kehangatan ekstrim, atau drainase 30. Berikan ruang pribadi, yang
13. Periksa kondisi setiap sayatan diperlukan
bedah atau luka 31. Pastikan keamanan air dengan
14. Dapatkan kultur yang mengajukan hiperklorinasi dan
diperlukan pemanasan lebih, dengan tepat
15. Tingkatkan asupan nutrisi yang 32. Lapor dugaan infeksi pada
cukup personil pengendali infeksi
16. Anjurkan asupan cairan, dengan 33. Lapor kultur positif pada
tepat personil pengendali infeksi
17. Anjurkan istirahat
18. Pantau adanya perubahan
tingkat energi atau malaise
19. Anjurkan peningkatan mobilitas
dan latihan, dengan tepat

11
 DAFTAR PUSTAKA
Carpenito-Moyet, Lynda Juall. 2008. Buku Saku Diagnosis Keperawatan.
Jakarta: EGC.
Hidayat, A. Aziz Alimul(2009).Pengantar Kebutuhan Dasar Manusia-
Aplikasi Konsep dan Proses Keperawatan.Surabaya: Health Books Publishing
Wartonah, Tarwoto. 2015. Kebutuhan Dasar Manusia dan Proses
Keperawatan.Jakarta: Salemba Medika.
Anna Keliat, Budi dkk. 2015. NANDA International Inc. Diagnosa
Keperawatan: Definisi & Klasifikasi 2015-2017, Ed. 10. Jakarta: EGC
Bulechek, Gloria dkk. 2016. Nursing Interventions Classification (NIC),
Ed. 6. Yogyakarta: CV. Mocomedia
Moorhead, Sue dkk. 2016. Nursing Outcomes Classification (NOC), Ed. 5.
Yogyakarta: CV. Mocomedia

12