Anda di halaman 1dari 28

Diklit RSPR PEDOMAN PELATIHAN KPRS

A. Latar Belakang
Dalam rangka peningkatan mutu pelayanan Keselamatan pasien rumah sakit
maka salah satunya dibentuk Tim keselamatan Pasien Rumah Sakit (KPRS). Untuk
dapat terlaksananya salah satu kegiatan dan program KPRS dibutuhkan
pelaksanaan pelatihan In House Training KPRS untuk seluruh Petugas di
lingkungan RS. Paru Dr. H.A. Rotinsulu yaitu petugas PNS, Non PNS atau
Outsourcing, Oleh karena itu KPRS mengajukan untuk mengadakan In House
Training tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit.

B. Tujuan
1. Tujuan Umum
Terlaksananya program pelatihan PPI terutama tentang cuci tangan dan
penggunaan alat perlindungan diri bagi seluruh petugas di Rumah Sakit Paru Dr.
H. A. Rotinsulu.
2. Tujuan Khusus
a. Adanya pedoman tatacara pelaksanaan pelatihan PPI.
b. Terpenuhinya persyaratan akreditasi dalam pelaksanaan program PPI.
c. Terlaksananya program pelatihan Komite PPI.

C. Sasaran
Sasaran pelaksanaan pelatihan ini adalah seluruh pegawai di Rumah Sakit
Paru Dr. H. A. Rotinsulu.

D. Manfaat
Manfaat pelatihan PPI di lingkungan Rumah Sakit Paru Dr. H. A. Rotinsulu
adalah:
a. Seluruh pegawai mengetahui dan mampu melakukan praktek PPI di RS.
Paru Dr HA. Rotinsulu.
b. Adanya kejelasan mekanisme dan evaluasi pelaksanaan Pelatihan PPI di
RS. Paru Dr HA. Rotinsulu

Diklit RSPR PEDOMAN PELATIHAN PPI

1
A. Penyelenggara dan Peserta
1. Penyelenggara
a. Diklatbang bekerjasama dengan Komite PPI RS Paru Dr. HA Rotinsulu
sebagai Tim Pengelola Pelatihan PPI.
b. Komite PPI bisa berperan sebagai narasumber yang memberikan
pengetahuan terkait pelatihan PPI.
c. Apabila dimungkinkan, bisa mengundang narasumber diluar Komite PPI
yang kompeten untuk menyampaikan materi yang diperlukan.
d. Saat praktik PPI, Tim Pengelola Pelatihan PPI dapat menjadi
pembimbing/instruktur.

2. Peserta
Peserta Pelatihan PPI adalah :
- Pegawai CPNS.
- Pegawai Non CPNS.
- Pegawai Outsourcing.

B. Waktu dan Tempat Penyelenggaraan


Pelatihan PPI dilaksanakan dengan rincian sebagai berikut:
1. Pelatihan PPI (teori dan praktek), dilaksanakan 4 Jpl teori dan 4 Jpl praktek
- Jumlah total adalah 8 Jpl, dilaksanakan dalam 1 (satu) hari.

2. Pelaksanaan Praktek Pencegahan dan Pengendalian Infeksi


- Praktek dilaksanakan bersamaan dengan in house traning sesuai dengan waktu
yang ada.
a. Apabila dalam waktu yang telah ditetapkan peserta belum memeuhi
kompetensi yang diharapkan maka evaluasi dapat dilaksanakan setiap hari
dan akan diberikan pin atau stiker setelah memenuhi kompetensi sesuai
pelatihan.

C. Prosedur
a. Rumah Sakit Dr. HA Rotinsulu membuat SK Tim Pengelola Pelatihan PPI yang
terdiri dari unsur dibawah:
1) Komite PPI
2) Diklatbang

2
b. Tim Pengelola Pelatihan PPI membuat, menyusun, dan menyepakati:
1) Jadwal Pelatihan PPI.
2) Narasumber yang akan memberikan materi PPI.
3) Pembimbing praktek Pelatihan PPI yang akan memfasilitasi peserta dalam
melaksanakan praktek.
4) Sarana dan prasarana yang akan digunakan untuk Pelatihan PPI.
5) Pembagian kelompok peserta pelatihan.
c. Tim Pengelola Pelatihan PPI melaksanakan pelatihan mulai dari persiapan,
pelaksanaan, dan evaluasi.
d. Tim Pengelola Pelatihan PPI memberikan hasil penilaian pelaksanaan Pelatihan
PPI yaitu penilaian Pretes, Post test dan rekomendasi atas pelaksanaan praktek
yang dilakukan oleh masing-masing peserta sebagai bahan pertimbangan untuk
menentukan kelulusan.
e. Koordinator Pelatihan Instalasi Diklatbang melakukan verifikasi terhadap hasil
penilaian dan rekomendasi dari Tim Pengelola Pelatihan PPI.
f. Kepala Instalasi Diklatbang menyampaikan laporan hasil pelaksanaan pelatihan
kepada Direktur Utama melalui Kasie Diklit.

3
Diklit RSPR PEDOMAN PELATIHAN PPI

A. Tujuan
1. Tujuan Umum
Terlaksananya pelatihan PPI bagi seluruh pegawai di Rumah Sakit Paru Dr. H.
A. Rotinsulu.
2. Tujuan Khusus
Peserta mampu menjelaskan, mempraktekan dan mengaplikasikan
pelaksanaan pelatihan PPI di unit kerja masing-masing terutama Hand hygiene
(cuci tangan) dan penggunaan Alat Pelindung Diri (APD).

B. Filosofi
Filosofi Pelatihan PPI adalah sebagai berikut:
1. Pelatihan diarahkan agar peserta mampu melaksanakan dan mengaplikasikan
praktek PPI di unit kerja masing-masing.
2. Proses pembelajaran dilakukan dengan metode interaktif antara peserta dengan
instruktur.
3. Pelatihan didasari azaz manfaat artinya, setelah pelatihan peserta mampu
mengetahui tata cara pelaksanaan PPI dan mengaplikasikannya di unit kerja.

C. Struktur Program dan Garis-Garis Besar Program Pembelajaran (GBPP)


1. Struktur Program.
Waktu
No Materi Jumlah
T P PL

A Materi dasar: 1 0 0 1
Pengendalian dan Pencegahan Infeksi.

B Materi inti :
1. Hand Hygiene / Cuci Tangan 1 2 0 3
2. Alat Pelindung Diri (APD) 1 1 0 2
3. Manajemen Sampah / Limbah Rumah Sakit 2 0 0 2

Jumlah 5 3 0 8

4
T : Teori P : Praktek PL : Praktek Lapangan 1 Jpl @ 45 menit.

2. Garis-Garis Besar Program Pembelajaran.


Pencegahan dan Pengendalian Infeksi.
Nomor : MD.01
Materi : Pengendalian dan Pencegahan Infeksi
Waktu : 1 Jpl (T=1)
Tujuan Pembelajaran Umum (TPU) : Setelah mengikuti materi ini, peserta
mampu memahami tentang Pengendalian dan Pencegahan Infeksi di RSPR

Tujuan
Pokok Bahasan
Pembelajaran Media dan
Dan Sub Pokok Metode Referensi
Khusus Alat Bantu
Bahasan
(TPK)
Setelah mengikuti
materi peserta
mampu:

1. Menjelaskan 1. Pengendalian dan Ceramah Slide  Buku

pencegahan Pedoman
tentang dan Komputer
infeksi PPI
Pengendalian dan tanya Infokus
Kemenkes
Pencegahan jawab
a. Pengertian
Infeksi (PPI)
Pengendalian
dan
Pencegahan
Infeksi
2. Menjelaskan b. Jenis-jenis
tentang tujuan pengendalian
pengendalain dan dan
pencegahan pencegahan

infeksi infeksi.

2. Tujuan
pengendalian dan
pencegahan
infeksi.

Nomor : Materi Inti 1.

5
Materi : Hand Hygiene / Cuci Tangan
Pemberi Materi : Eva Diawati, S.ST
Waktu : 3 Jpl (T=1 P=2)
Tujuan Pembelajaran Umum (TPU) : Setelah mengikuti materi ini, peserta
mampu memahami tentang tata cara hand hygiene / cuci tangan yang benar.

Tujuan
Pokok Bahasan
Pembelajaran Media dan
Dan Sub Pokok Metode Referensi
Khusus Alat Bantu
Bahasan
(TPK)
Setelah mengikuti
materi peserta
mampu:
1. Menjelaskan 1. Pengertian Ceramah Slide  Buku
Pedoman
tentang hand hygiene / dan Komputer
PPI
pengertian hand cuci tangan tanya Lcd
Kemenkes
hygiene / cuci jawab
tangan yang
benar.

2. Menjelaskan tata 2. Tata cara hand Praktek Alat


cara hand hygiene / cuci perlengkap
hygiene / cuci tangan. an praktek
tangan. yaitu
sarung
3. Mempraktekan 3. Praktek tata tangan
tata cara hand cara hand karet dan
hygiene / cuci hygiene / cuci cat akrilic
tangan di Rumah tangan.
Sakit Paru Dr. H.
A. Rotinsulu.

Nomor : Materi Inti 2.

6
Materi : Alat Pelindung Diri (APD)
Pemberi Materi : Ely Sri Rahayu, S. Kep. Ners
Waktu : 2 Jpl (T=1 P=1)
Tujuan Pembelajaran Umum (TPU) : Setelah mengikuti materi ini, peserta
mampu memahami dan menggunakan Alat Pelindung Diri (APD) dalam
pekerjaan.
Tujuan Pembelajaran Pokok Bahasan
Media dan
Khusus Dan Sub Pokok Metode Referensi
Alat Bantu
(TPK) Bahasan
Setelah mengikuti
materi peserta
mampu:

1. Menjelaskan 1. Pengertian Alat Ceramah Slide  Buku


Pedoman
tentang Pelindung Diri tanya Komputer
PPI
pengertian Alat (APD) jawab. Infokus
Kemenkes
Pelindung Diri
(APD)

2. Menjelaskan 2. Jenis – jenis Alat


jenis-jenis Alat Pelindung Diri
Pelindung Diri (APD)
(APD)

3. Menjelaskan dan 3. Praktek  Praktek  Alat


Mempraktekan penggunaan perlengkap

tata cara Alat Pelindung an praktek


APD
penggunaan APD Diri (APD)

Nomor : Materi Inti 3.


Materi : Manajemen Sampah / Limbah Rumah Sakit
Pemberi Materi : Asep Rachmat dan Yudi Cahyadi, SKM
Waktu : 2 Jpl (T=2)
Tujuan Pembelajaran Umum (TPU) : Setelah mengikuti materi ini, peserta
mampu memahami tentang manajemen sampah dan limbah di rumah sakit Paru
Dr HA Rotinsulu.
Tujuan Pokok Bahasan Metode Media dan Referensi
Pembelajaran

7
Khusus Dan Sub Pokok
Alat Bantu
(TPK) Bahasan
Setelah mengikuti
materi peserta
mampu:
1. Menjelaskan 1. Manajemen Ceramah Slide  Permenkes
pengertian sampah / limbah dan Kompute No.1144
manajemen rumah sakit tanya r Tahun
jawab.
sampah dan Infokus 2010
limbah rumah Tentang
sakit Organisasi
dan Tata
Kerja
Kementeri
2. Menjelaskan Alur 4. Materi an
Pengelolaan Pengelolaan Kesehatan.
sampah di RSPR. sampah dan  Renstra.
3. Pengelolaan Pengelolaan
Limbah di RSPR. Limbah di
RSPR.PPI

D. Metode
Metode yang digunakan dalam pelatihan PPI adalah:
1. Ceramah tanya jawab.
2. Praktek.

E. Media
Media yang digunakan dalam orientasi organisasi adalah:
1. Slide.
2. Komputer/Laptop.
3. Infokus.
4. Sarung tangan karet.
5. Cat akrilic
6. Perlengkapan APD

F. Diagram Proses Pembelajaran


1. Pembukaan

8
a. Pengarahan dari pejabat yang berwenang tentang perlunya pelatihan PPI.
b. Pengarahan dari ketua tim tentang proses yang akan dijalani peserta selama
mengikuti kegiatan pelatihan.
2. Membangun Komitmen Belajar
Penjelasan oleh narasumber tentang tujuan dan kegiatan yang akan
dilakukan dalam membangun komitmen belajar.
3. Pengisian Pengetahuan/Wawasan.
Materi dasar : Pengendalian dan Pencegahan Infeksi.
4. Pengetahuan dan Keterampilan.
Peserta mampu memahami dan mempraktekan tentang pengendalian dan
pencegahan infeksi di RSPR.
5. Hasil Pelatihan.
Peserta diharapkan mampu memahami dan mempraktekan tentang
Pengendalian dan pencegahan infeksi serta dapat mengimplementasikan di unit
kerja masing-masing peserta.

G. Tempat
1. Apabila peserta kurang dari 5 orang, maka pelatihan bisa dilaksanakan di ruang
kelas Instalasi Diklitbang.
2. Apabila peserta berjumlah lebih dari 15 orang maka pelatihan bisa dilakukan di
ruangan tertentu seperti aula/ruang pertemuan.

H. Peserta
1. Jumlah peserta dalam satu angkatan berjumlah 30 orang.
2. Peserta yang telah memenuhi syarat dalam dan lulus dalam praktek cuci
tangan dan pemakaian APD maka akan mendapatkan pin pelatihan PPI.

I. Narasumber
1. Kriteria narasumber dalam pelatihan :
a. Narasumber bisa berasal dari Tim Pelatihan PPI ( Komite PPI dan
Diklatbang ) atau yang ditunjuk oleh Kadiklit.
b. Berbadan sehat (jasmani dan rohani).
c. Berkelakuan baik dan tidak diskriminatif.
d. Pangkat/golongan minimal sama dengan peserta.
e. Masa kerja minimal 3 tahun.

2. Kompetensi Narasumber
a. Memahami pedoman PPI sesuai dengan buku pedoman dan SOP yang
ada di RSPR.

9
b. Mempunyai sertifikat sesuai bidangnya atau sertifikat kediklatan.
c. Narasumber sebaiknya berasal dari instansi yang sesuai dengan tugas dan
fungsinya.
J. Penyelenggaraan Orientasi Organisasi
1. Persiapan
a. Persiapan Administrasi
1) Membuat surat tugas untuk narasumber yang berasal dari instansi.
Apabila narasumber dari luar, membut surat permohonan mengajar.
2) Apabila pelaksanaan pelatihan dilaksanakan di satu tempat khusus
maka Diklat membuat draft surat permohonan untuk membuka acara
kepada Direktur utama atau yang mewakilinya dengan mencantumkan
waktu dan tempat pelaksanaan.
3) Instalasi Diklatbang Membuat permohonan surat tugas untuk peserta
pelatihan.
4) Mengirimkan dan memonitor surat undangan untuk narasumber.
5) Membuat daftar absen.
6) Merekapitulasi biodata peserta.
7) Menggandakan naskah.
8) Menyiapkan tempat pelatihan.
9) Menyiapkan alat tulis dan alat peraga yang diperlukan selama
pelatihan.

b. Persiapan Teknis
1) Mengadakan rapat persiapan seperti pembagian tugas tim pelatihan.
2) Membuat jadwal kegiatan pelatihan.
3) Mempelajari struktur program dan GBPP.
4) Menentukan narasumber.
5) Meninjau lokasi/ruangan untuk pelaksanaan kegiatan (apabila di
ruangan tertentu).
6) Menyiapkan bahan pembekalan pengetahuan dalam rangka pelatihan.
7) Mempersiapkan instrumen untuk evaluasi seperti formulir (terlampir).

2. Proses Pembekalan Materi

10
1) Melakukan registrasi peserta.
2) Menyiapkan absensi peserta.
3) Menyiapkan absensi untuk narasumber.
4) Menyiapkan tanda peserta (name tag).
5) Membagikan bahan untukk proses pembelajaran.
6) Mengecek fungsi alat bantu pembelajaran (infocus, dll)
7) Melaksanakan pembukaan apabila kegiatan dilaksanakan di ruangan
tertentu.
8) Menyampaikan materi-materi yang sudah ditentukan.
9) Memonitoring dan mengevaluasi akivitas peserta selama mengikuti
pelatihan.

K. Evaluasi Orientasi Organisasi


a. Evaluasi Peserta
Evaluasi peserta merupakan gabungan antara evaluasi pelatihan dengan
evaluasi praktek pelatihan. Khusus untuk pelatihan evaluasi difokukan pada
kemampuan peserta dalam pengaplikasian PPI terutama dalam hal APD dan
cuci tangan.
b. Evaluasi Narasumber/Pembimbing
Evaluasi narasumber dilakukan oleh peserta setiap akhir penyampaian materi.
Tujuannya untuk mengetahui tingkat kepuasan peserta terhadap kemampuan
narasumber dalam menyampaikan materi. Form evaluasi terlampir.
c. Evaluasi Penyelenggaraan
Evaluasi dilakukan oleh peserta terhadap pelaksanaan administrasi dan
akademis yang dilakukan oleh Tim Pelatihan selama proses pelatihan
berlangsung.

Diklit RSPR PEDOMAN PELATIHAN PPI

11
BAB IV
PRAKTEK PELATIHAN

A. Tujuan Praktek Pelatihan


Untuk meningkatkan kompetensi seluruh pegawai dalam pelaksanaan PPI.

B. Hasil dan Indikator Hasil Belajar


a. Hasil Belajar
Peserta mampu melaksanakan praktek PPI dengan benar.
b. Indikator Hasil Belajar
Setelah pelatihan, pegawai dapat:
1) Menjelaskan konsep dan tahapan praktek PPI.
2) Mengevaluasi hasil pelaksanaan pelatihan PPI
3) Memberikan saran perbaikkan untuk pelaksanaan pelatihan selanjutnya.
4) Melaksanakan SOP tentang PPI di lingkungan RSPR.

C. Materi Pokok
Materi Pokok:
a. Hand hygiene / cuci tangan
b. Alat Pelindung Diri (APD)
c. Manajemen sampah / limbah rumah sakit

D. Metode
a. Ceramah
b. Tanya jawab
c. Diskusi
d. Praktek

E. Media
a. Model
b. Slide

F. Sarana dan Prasarana


Sarana dan prasarana disesuaikan dengan kebutuhan pelatihan.

G. Waktu dan Tempat Pelaksanaan Praktek PPI (cuci tangan dan penggunaan
APD)
a. Waktu

12
1) Pelaksanaan praktek PPI (cuci tangan dan APD) dilaksanakan langsung
setelah pemberian materi teori PPI.
2) Lama pelaksanaan maksimal sesuai kebutuhan di masing-masing unit.
b. Tempat Praktek PPI (cuci tangan dan APD) yaitu;
1) Unit kerja dimana peserta ditempatkan.
2) Unit kerja yang ditunjuk (ruang PPI atau ruang Diklat).

H. Evaluasi Praktek PPI ( cuci tangan dan penggunaan APD )


Evaluasi praktek kerja dilakukan dengan menggunakan alat ukur cheklist untuk
mengetahui kompetensi tentang cuci tangan dan penggunaan APD bagi seluruh
karyawan RSPR dalam melaksanakan tugasnya.

Diklit RSPR PEDOMAN PELATIHAN PPI

BAB V

13
EVALUASI, SURAT KETERANGAN, DAN PELAPORAN

A. Evaluasi
Aspek-aspek yang dinilai:
a. Pretest dan Post Test : 20%
b. Praktek ( Cuci tangan dan Penggunaan APD ) : 80%

Cara Penilaian dan Kualifikasi Kelulusan


No Aspek Keterangan
1 Cara Penilaian a. Nilai terendah adalah 0 (nol) sedangkan tertinggi adalah
100 (seratus).
b. Nilai (antara 0-100) dikalikan bobot nilai.
c. Nilai aspek sikap dan perilaku merupakan jumlah dari
masing-masing nilai dikalikan dengan bobot masing-
masing.
d. Nilai aspek kemampuan bidang tugas merupakan jumlah
dari masing-masing nilai dikalikan dengan bobot masing-
masing.
e. Jumlah nilai sikap dan perilaku ditambah nilai kemampuan
bidang tugas adalah niali akhir yang diperoleh peserta yang
telah direkap dengan menggunakan formulir 7.
f. Penilaian terhadap peserta dilakukan oleh Tim yang
dibentuk oleh Pejabat Pembinan Kepegawaian.
2 Kualifikasi a. Sangat memuaskan (Skor 92,5 – 100).
Kelulusan. b. Memuaskan (Skor 85 – 92,4).
c. Baik sekali (Skor 77,5 – 84,9).
d. Baik (Skor 70,0 – 77,4).
e. Tidak lulus ( Skor dibawah 70,0).

B. Surat Keterangan
Pegawai Rumah Sakit Paru Dr. HA. Rotinsulu yang telah memenuhi syarat dalam
mengikuti praktek PPI ( cuci tangan dan penggunaan APD ) akan mendapatkan
Surat Keterangan Lulus atau Tidak Lulus yang ditandatangani oleh Direktur Utama
Rumah Sakit Paru Dr. HA. Rotinsulu dan mendapat tanda pin kelulusan yang akan
di pasang di name tag pegawai.
Apabila peserta yang mengikuti Pelatihan PPI ini belum memenuhi persyaratan
maka yang bersangkutan harus melakukan ulang kegiatan tersebut fokus pada
materi yang belum memenuhi syarat saja.

14
C. Pelaporan
Pelaporan pelaksanaan pelatihan PPI sebagai berikut:
a. Tim pengelola Pelatihan PPI membuat catatan masing-masing peserta selama
mengikuti kegiatan Pelatihan.
b. Pembimbing praktek membuat catatan masing-masing peserta selama
mengikuti praktek PPI ( cuci tangan dan penggunaan APD ).
c. Tim pengelola Pelatihan PPI membuat laporan pelaksanaan Pelatihan PPI
yang terdiri dari teori dan praktek cuci tangan dan penggunaan APD.
d. Instalasi Diklatbang menetapkan laporan hasil pelatihan.
e. Kasie Diklit menerima laporan hasil pengelola Pelatihan PPI di RSPR.
f. Instalasi Diklatbang menyampaikan laporan hasil kegiatan pengelola Pelatihan
PPI kepada Direktur Utama melalui Kasie Diklit.

Diklit RSPR PEDOMAN PELATIHAN PPI

BAB VI
PENUTUP

15
Modul Pelatihan PPI ( cuci tangan dan penggunaan APD ) di lingkungan
Rumah Sakit Paru Dr. H. A. Rotinsulu ini untuk diterapkan kepada setiap pegawai baru
baik CPNS maupun Non CPNS. Hal ini merupakan upaya agar kegiatan PPI terutama
tentang cuci tangan dan pemakaian APD ini dapat dilaksanakan setelah pelatihan di
unitnya masing-masing.
Dengan demikian diharapkan kegiatan cuci tangan dan pemakaian APD
menjadi kebiasaan yang baik bagi seluruh pegawai di lingkungan RSPR yang pada
akhirnya dapat mencapai visi dan misi RSPR.

Diklit RSPR PEDOMAN PELATIHAN PPI

DAFTAR PUSTAKA

16
Kementerian Kesehatan RI, BPPSDM Kesehatan, Pusdiklat Kesehatan, 2012,
Pedoman Penyusunan Kurikulum Pelatihan di Bidang Kesehatan, Jakarta.
Kementerian Kesehatan RI, BPPSDM Kesehatan, Pusdiklat Kesehatan, 2012,
Pedoman Penyelenggraan Diklat, Jakarta.
Lembaga Administrasi Negara, 2013, Peraturan Kepala Lembaga Administrasi Negara
Nomor: 12 Tahun 2013 tentang Pedoman Penyelenggaraan Diklat Prajabatan
Calon Pegawai Negeri Sipil Golongan III, Jakarta.

Diklit RSPR PEDOMAN PELATIHAN PPI

LAMPIRAN-LAMPIRAN

17
Lampiran 1 Sistematika Kerta Kerja Orientasi Pegawai BLU CPNS dan
Non CPNS.
Lampiran 2 Formulir 1
Pengamatan dan Penilaian Integritas.
Lampiran 3 Formulir 2
Pengamatan dan Penilaian Etika.
Lampiran 4 Formulir 3
Pengamatan dan Penilaian Disiplin.
Lampiran 5 Formulir 4
Pengamatan dan Penilaian Kerja Sama.
Lampiran 6 Formulir 5
Pengamatan dan Penilaian Prakarsa.
Lampiran 7 Formulir 6
Pengamatan dan Penilaian Kemampuan Bidang Tugas.
Lampiran 8 Formulir 7
Rekapitulasi penilaian orientasi pegawai .
Lampiran 9 Surat Keterangan telah selesai mengikuti orientasi pegawai
(orientasi organisasi dan praktek kerja).
Lampiran 10 Form penilaian presentasi kertas kerja dan dalam rangka
orientasi pegawai .
Lampiran 11 Form penilaian terhadap
narasumber/pembimbing/instruktur.
Lampiran 12 Form evaluasi penyelenggaraan orientasi organisasi dan
praktek kerja.

Lampiran 1
Sistematika Kertas Kerja Orientasi Pegawai BLU
CPNS dan Non CPNS.

SISTEMATIKA KERTAS KERJA ORIENTASI PEGAWAI BLU CPNS DAN NON CPNS

18
RUMAH SAKIT PARU Dr. H. A. ROTINSULU
1. Halaman Depan
a. Judul Kertas Kerja (dipilih sesuai dengan arahan narasumber lengkap
dengan logo tempat orientasi).
b. Halaman pengesahan (disyahkan oleh pejabat di tempat orientasi).
c. Daftar isi.
d. Kata pengantar.

2. Bab I
Pendahuluan.
a. Latar belakang.
b. Tujuan.
c. Manfaat.
d. Lingkup Bahasan.

3. Bab II
a. Profil tempat calon pegawai BLU CPNS dan Non CPNS melaksanakan
praktek kerja.
b. Visi dan misi.
c. Data monografi.
d. Struktur organisasi.
e. Kegiatan.

4. Bab III
Permasalahan.
a. Permasalahan terkait dengan orientasi organisasi.
b. Permasalahan terkait dengan praktek kerja.

5. Bab IV
Analisa dan SOP Organisasi
a. Analisa terkait dengan orientasi organisasi.
b. Analisa terkait dengan praktek kerja.

6. Bab V
Rencana Kerja dan Pelaksanaan Hasil Kerja
a. Rencana Kerja
Rencana berupa matriks yang terdiri dari: nomor, kegiatan, tujuan, sasaran, metode,
pelaksanaan, waktu, tempat, biaya, dan keterangan.
b. Pelaksanaan Hasil Kerja
Menjelaskan pelaksanaan rencana dan pelaksanaan selama praktek kerja.

7. Bab VI
Penutup
a. Kesimpulan.
b. Saran.
c. Daftar Pustaka.
d. Lampiran.

e.

19
Lampiran 2
Formulir 1 : Pengamatan dan Penilaian Integritas.

PENILAIAN ASPEK SIKAP DAN PERILAKU


ORIENTASI PEGAWAI CPNS DAN NON CPNS RUMAH SAKIT PARU Dr. H. A. ROTINSULU
UNSUR ITEGRITAS (BOBOT 10%)

Kegiatan : Belajar di kelas harian/diskusi/kesegaran jasmani.


Hari/Tanggal :
Indikator
Kejujuran dalam Ketegasan dalam Konsistensi Kepatuhan pada
melaksanakan menyampaikan dalam nilai-nilai moral
No Nama Peserta Jumlah Nilai Nilai Rata-Rata
tugas-tugas ide dan gagasan. melaksanakan selama
orientasi. tugas-tugas pelaksanaan
orientasi. orientasi.
<1> <2> <3> <4> <5> <6> <7> <8>
1
2
3
4
5

.................................................
.

Penilai

(...............................................)

*Coret yang tidak perlu


a. Kolom 1 diisi dengan nomor urut peserta sesuai jumlah peserta orientasi.
b. Kolom 2 diisi dengan nama peserta orientasi.
c. Kolom 3 s.6 diisi dengan hasil penilaian dikalikan bobot.

20
d. Kolom 7 diisi dengan jumlah nilai dari kolom 3 s.d 6.
e. Kolom 8 diisi dengan nilai rata-rata dari kolom 3 s.d 6
Lampiran 3
Formulir 2 : Pengamatan dan Penilaian Etika.

PENILAIAN ASPEK SIKAP DAN PERILAKU


ORIENTASI PEGAWAI BLU CPNS DAN NON CPNS RUMAH SAKIT PARU Dr. H. A. ROTINSULU
UNSUR ETIKA (BOBOT 10%)

Kegiatan : Belajar di kelas harian/diskusi/kesegaran jasmani.


Hari/Tanggal :
Indikator
Kesopanan Kesantunan Toleransi Empati dalam
dalam dalam bertutur terhadap pergaulan selama
No Nama Peserta berperilaku kata. keragaman suku, pelaksanaan Jumlah Nilai Nilai Rata-Rata
sehari-hari agama, dan ras. orientasi.
selama kegiatan
orientasi.
<1> <2> <3> <4> <5> <6> <7> <8>
1
2
3

.................................................
.

Penilai

(...............................................)

*Coret yang tidak perlu


a. Kolom 1 diisi dengan nomor urut peserta sesuai jumlah peserta orientasi.
b. Kolom 2 diisi dengan nama peserta orientasi.
c. Kolom 3 s.6 diisi dengan hasil penilaian dikalikan bobot.

21
d. Kolom 7 diisi dengan jumlah nilai dari kolom 3 s.d 6.
e. Kolom 8 diisi dengan nilai rata-rata dari kolom 3 s.d 6.

Lampiran 4
Formulir 3 : Pengamatan dan Penilaian Kedisiplinan.

PENILAIAN ASPEK SIKAP DAN PERILAKU


ORIENTASI PEGAWAI BLU CPNS DAN NON CPNS RUMAH SAKIT PARU Dr. H. A. ROTINSULU
UNSUR KEDISIPLINAN (BOBOT 10%)

Kegiatan : Belajar di kelas harian/diskusi/kesegaran jasmani.


Hari/Tanggal :
Indikator
Kerapihan dan Ketepatan waktu Kesungguhan Kepatuhan
kesopanan dalam mengikuti dalam mengikuti terhadap semua
No Nama Peserta Jumlah Nilai Nilai Rata-Rata
berpakaian setiap kegiatan setiap kegiatan tata tertib
selama kegiatan orientasi. orientasi. orientasi.
orientasi.
<1> <2> <3> <4> <5> <6> <7> <8>
1
2
3
4

.................................................
.

Penilai

(...............................................)

*Coret yang tidak perlu


a. Kolom 1 diisi dengan nomor urut peserta sesuai jumlah peserta orientasi.

22
b. Kolom 2 diisi dengan nama peserta orientasi.
c. Kolom 3 s.6 diisi dengan hasil penilaian dikalikan bobot.
d. Kolom 7 diisi dengan jumlah nilai dari kolom 3 s.d 6.
e. Kolom 8 diisi dengan nilai rata-rata dari kolom 3 s.d 6.
Lampiran 5
Formulir 4 : Pengamatan dan Penilaian Kerja Sama.

PENILAIAN ASPEK SIKAP DAN PERILAKU


ORIENTASI PEGAWAI BLU CPNS DAN NON CPNS RUMAH SAKIT PARU Dr. H. A. ROTINSULU
UNSUR KERJA SAMA (BOBOT 5%)

Kegiatan : Belajar di kelas harian/diskusi/kesegaran jasmani.


Hari/Tanggal :
Indikator
Berkoordinasi Bersinergi Tidak mendikte Mau menerima
dengan dengan atau pendapat orang
widyaiswara, widyaiswara, mendominasi lain.
No Nama Peserta penyelenggara, penyelenggara, kelompok. Jumlah Nilai Nilai Rata-Rata
dan sesama dan sesama
peserta dalam peserta dalam
menyelesaikan menyelesaikan
tugas. tugas.
<1> <2> <3> <4> <5> <6> <7> <8>
1
2

.................................................
.

Penilai

(...............................................)

*Coret yang tidak perlu


a. Kolom 1 diisi dengan nomor urut peserta sesuai jumlah peserta orientasi.
23
b. Kolom 2 diisi dengan nama peserta orientasi.
c. Kolom 3 s.6 diisi dengan hasil penilaian dikalikan bobot.
d. Kolom 7 diisi dengan jumlah nilai dari kolom 3 s.d 6.
e. Kolom 8 diisi dengan nilai rata-rata dari kolom 3 s.d 6.
Lampiran 6
Formulir 5 : Pengamatan dan Penilaian Prakarsa.

PENILAIAN ASPEK SIKAP DAN PERILAKU


ORIENTASI PEGAWAI BLU CPNS DAN NON CPNS RUMAH SAKIT PARU Dr. H. A. ROTINSULU
UNSUR PRAKARSA (BOBOT 5%)

Kegiatan : Belajar di kelas harian/diskusi/kesegaran jasmani.


Hari/Tanggal :
Indikator
Membantu Mampu membuat Aktif mengajukan Mampu
terciptanya iklim saran pertanyaan yang mengendalikan
No Nama Peserta orientasi/diklat pembaharuan. menggugah diri, waktu dan Jumlah Nilai Nilai Rata-Rata
yang kondusif pemikiran. lingkungan.
bagi lahirnya ide-
ide pembaharu..
<1> <2> <3> <4> <5> <6> <7> <8>
1
2
3

.................................................
.

Penilai

(...............................................)

*Coret yang tidak perlu

24
a. Kolom 1 diisi dengan nomor urut peserta sesuai jumlah peserta orientasi.
b. Kolom 2 diisi dengan nama peserta orientasi.
c. Kolom 3 s.6 diisi dengan hasil penilaian dikalikan bobot.
d. Kolom 7 diisi dengan jumlah nilai dari kolom 3 s.d 6.
e. Kolom 8 diisi dengan nilai rata-rata dari kolom 3 s.d 6.
Lampiran 7
Formulir 6 : Pengamatan dan Penilaian Kemampuan
Bidang Bidang Tugas.

PENILAIAN ASPEK SIKAP DAN PERILAKU


ORIENTASI PEGAWAI BLU CPNS DAN NON CPNS RUMAH SAKIT PARU Dr. H. A. ROTINSULU
UNSUR KEMAMPUAN BIDANG TUGAS (BOBOT 50%)

Kegiatan : Belajar di kelas harian/diskusi/kesegaran jasmani.


Hari/Tanggal :
Indikator
Nilai Rata-
No Nama Peserta Tupoksi Tupoksi Unit Pelaksanaan Jumlah Nilai
Rata
Organisasi Kerja Tugas
<1> <2> <3> <4> <5> <6> <7>
1
2
3
4
5

.................................................
.

Penilai

(...............................................)

*Coret yang tidak perlu


25
a. Kolom 1 diisi dengan nomor urut peserta sesuai jumlah peserta orientasi.
b. Kolom 2 diisi dengan nama peserta orientasi.
c. Kolom 3 s.d 5 diisi dengan hasil penilaian dikalikan bobot.
d. Kolom 6 diisi dengan jumlah nilai dari kolom 3 s.d 5.
e. Kolom 7 diisi dengan nilai rata-rata dari kolom 3 s.d 5.

Lampiran 8
Formulir 7 : Rekapitulasi Penilaian Orientasi .

ASPEK SIKAP DAN PERILAKU

Kegiatan : Belajar di kelas harian/diskusi/kesegaran jasmani.


Hari/Tanggal :
Sikap dan Perilaku Kemampuan Bidang Tugas
Integritas Etika Kedisiplinan Kerja Prakarsa Tupoksi Tupoksi Kemampuan Nilai
Nama Jumlah
No Sama Organisasi Unit Bidang Rata- Peringkat
Peserta Nilai
Kerja Tugas Rata
10% 10% 10% 5% 5% 5% 5% 50%
<1> <2> <3> <4> <5> <6> <7> <8> <9> <10> <11> <12> <13>
1
2
3
4
5

.................................................
.

Penilai

(...............................................)

26
*Coret yang tidak perlu
a. Kolom 1 diisi dengan nomor urut peserta sesuai jumlah peserta orientasi.
b. Kolom 2 diisi dengan nama peserta orientasi.
c. Kolom 3 s.d 10 diisi dengan hasil penilaian dikalikan bobot.
d. Kolom 11 diisi dengan jumlah nilai dari kolom 3 s.d 10.
e. Kolom 12 diisi dengan nilai rata-rata dari kolom 3 s.d 10
f. Kolom 13 diisi dengan peringkat dari mulai peringkat 1 dan seterusnya Q.

Lampiran 9
Formulir 8 : Surat Keterangan

27
28

Anda mungkin juga menyukai