PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS JARAKKULON
Jl. Raya Jarak, No. Kec. Jogoroto Kab. Jombang Kode Pos 61485
Telp.(0321)8588173 Fax. (0321)- Email:puskesmasjarakkulon@gmail.com

Nomor :
Lembar ke :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

1 Pejabat yang berwenang memberi perintah Kepala Puskesmas Jarakkulon

Nama pegawai yang diperintah WIWIT FIDIAWATI
2
Nomor Induk Pegawai (Nip) -
3 a.Pangkat dan Golongan Ruang a. -
b.Jabatan b. Perawat
c. -
d. -

4 Maksud Perjalanan Dinas P3K Idul Fitri 2019

5 Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan Umum

a.Tempat berangkat a. Puskesmas Jarakkulon
6
b.Tempat tujuan b. Pos TAC Mojoagung
a Lamanya perjalanan dinas a. 1 ( Satu ) hari
7 b.Tanggal berangkat b. 02 Juni 2019
c.Tanggal harus kembali c 02 Juni 2019
Pembebanan Anggaran APBD II Tahun 2019
8 Instansi Dinas Kesehatan Kab. Jombang
Rekening
9 Keterangan Lain lain

Ditetapkan di : Jombang
Pada tanggal : 02 Juni 2019

KEPALA PUSKESMAS JARAKKULON

KECAMATAN JOGOROTO

MUCHTAR EFFENDY,SKM.MKP.
Pembina
NIP. 197103132000031004
 Berangkat dari : Puskesmas Jarakkulon
( Tempat kedudukan )
Pada tanggal : 02 Juni 2019
Ke : Pos TAC Mojoagung
KEPALA PUSKESMAS JARAKKULON
KECAMATAN JOGOROTO

Ttd

MUCHTAR EFFENDY,SKM.MKP
NIP. 197103132000031004

II Tiba di : Pos TAC Mojoagung Berangkat dari : Pos TAC Mojoagung

Pada Tanggal :02 Juni 2019 Ke : Puskesmas Jarakkulon
KkkKkkaKK Pada tanggal : 02 Juni 2019
Kka

III Tiba di : Berangkat dari :

Ke :
Pada tanggal :
Ssegdkljszcnmz md

IV Tiba Kembali di : Puskesmas Jarakkulon Telah diperiksa dengan keterangan bahwa

( Tempat Kedudukan ) perjalanan tersebut diatas benar dilakukan atas
Tanggal : 02 Juni 2019 perintahnya dan semata mata untuk kepentingan
Pejabat yang memberi perintah Jabatan dalam waktu yang se singkat -
singkatnya.

KEPALA PUSKESMAS JARAKKULON KEPALA PUSKESMAS JARAKKULON

KECAMATAN JOGOROTO KECAMATAN JOGOROTO

Ttd Ttd

MUCHTAR EFFENDY,SKM.MKP MUCHTAR EFFENDY,SKM.MKP

NIP : 197103132000031004 NIP. 197103132000031004

V Catatan Lain –lain

 PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS JARAKKULON
Jl. Raya Jarak, No. Kec. Jogoroto Kab. Jombang Kode Pos 61485
Telp.(0321)8588173 Fax. (0321)- Email:puskesmasjarakkulon@gmail.com

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 094 / / 415.17.24 / 2018

Dasar: Surat Dari Dinas Kesehatan Tanggal 22 Mei 2019 No.440/4668/415.17/2019 Perihal Jadwal P3K
Idul Fitri 2019

MEMERINTAHKAN

Kepada :

1. N a m a : WIWIT FIDIAWATI
NIP : -
Pangkat, Gol. Ruang : -
Jabatan : Perawat

2. N a m a : RISKY WAHYU ANGGRIAWAN

NIP : -
Pangkat, Gol. Ruang : -
Jabatan : Perawat

Untuk : Melaksanakan P3K Idul Fitri 2019 pada:

Hari : Minggu
Tanggal : 02 Juni 2019
Tempat : Pos TAC Mojoagung

Dikeluarkan di: Jombang

Pada tanggal : 02 Juni 2019
_____________________________
KEPALA PUSKESMAS JARAKKULON
KECAMATAN JOGOROTO

MUCHTAR EFFENDY,SKM.MKP
Pembina
NIP. 197103132000031004
 LAPORAN HASIL PERJALANAN DINAS

Dasar: 1. Peraturan Bupati Jombang no. 50 tahun 2017 tentang pedoman pelaksanaan APBD TA 2018
2. DPA 1.02.01.16.122.5.2 tanggal 2 Januari 2018, Kegiatan BOK Puskesmas Jarakkulon 2018
3. Surat Perintah Tugas Nomor : 094 / / 415.17.24 / 2018
Tanggal 20 Juli 2018

Telah melakukan Perjalanan Dinas kontak tracyng penderita TB ke desa Sambirejo untuk
Pada tanggal 21 Julii 2018

Dan Hasilnya dapat di laporkan sbb :

1. Telah dilakukan kunjungan rumah an. Saeni dsn. Sawahan Ds Sambirejo
2. Satu rumah dihuni 3 orang termasuk pasien. :
3. Anggota keluarga tidak ada yg mempunyai tanda2 TB atau batuk berdahak 2 minggu atau lebih.
4. Disarankan apabila dari anggota keluarga yang batuk secepatnya untuk periksa ke puskesmas

Yang Melakukan Perjalanan Dinas

AGUS WIDARTO
NIP. 196509021993121002
 PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS JARAKKULON
Jl. Raya Jarak, No. Kec. Jogoroto Kab. Jombang Kode Pos 61485
Telp.(0321)8588173 Fax. (0321)- Email:puskesmasjarakkulon@gmail.com

Nomor :
Lembar ke :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

1 Pejabat yang berwenang memberi perintah Kepala Puskesmas Jarakkulon

Nama pegawai yang diperintah RISKY WAHYU ANGGRIAWAN
2
Nomor Induk Pegawai (Nip) -
3 a.Pangkat dan Golongan Ruang a. -
b.Jabatan b. Perawat
c. -
d. -

4 Maksud Perjalanan Dinas P3K Idul Fitri 2019

5 Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan Umum

a.Tempat berangkat a. Puskesmas Jarakkulon
6
b.Tempat tujuan b. Pos TAC Mojoagung
a Lamanya perjalanan dinas a. 1 ( Satu ) hari
7 b.Tanggal berangkat b. 02 Juni 2019
c.Tanggal harus kembali c 02 Juni 2019
Pembebanan Anggaran APBD II Tahun 2019
8 Instansi Dinas Kesehatan Kab. Jombang
Rekening
9 Keterangan Lain lain

Ditetapkan di : Jombang
Pada tanggal : 02 Juni 2019

KEPALA PUSKESMAS JARAKKULON

KECAMATAN JOGOROTO

MUCHTAR EFFENDY,SKM.MKP.
Pembina
NIP. 197103132000031004