PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS JARAKKULON JOGOROTO
Jl. Raya Jarakkulon Kode Pos 61485 Telp. 085808453240
JOMBANG

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 090/ /415.17.24/2022

Dasar : Surat Sekertaris Daerah Kabupaten Jombang Nomor 003/7487/415.10.3.2/2022 tanggal 04

Oktober 2022

MEMERINTAHKAN:

Nama : RAHMAT AJI WIBOWO

NIP : -
Pangkat, Gol. Ruang : -
Jabatan : PERAWAT

UNTUK : Piket P3K Penerimaan dan Pemberangkatan Kirab Pataka Jer Basuki Mawa Beya di
Pendopo
TANGGAL : 05 Oktober 2022
TUJUAN : Pendopo Kabupaten Jombang

Demikian surat tugas ini diberikan untuk dilaksanakan dengan sebaik-baiknya dan penuh
tanggung jawab.

Ditetapkan di : Jombang
Pada tanggal : 04 Oktober 2022

a.n KEPALA DINAS KESEHATAN

KEPALA PUSKESMAS JARAKKULON

SRI INDAH WAHYUNINGSIH,SST Bd

Pembina
NIP. 196408281986032018
 LAPORAN HASIL PERJALANAN DINAS

Dasar : 1. Dokumen Pelaksanaan Anggaran Satuan Kerja Perangkat Daerah (DPPA SKPD) TAHUN
2022 Nomor : DPPA/B.1/1.02.0.00.0.00.01.0012/001/2022 22 September 2022
2. Surat Perintah Tugas Nomor : 090/ /415.17.24/2022 tanggal 04 Oktober 2022

Telah dilakukan Piket P3K Penerimaan dan Pemberangkatan Kirab Pataka Jer Basuki Mawa Beya di
Pendopo pada tanggal 05 Oktober 2022

Dan Hasilnya dapat di laporkan sbb :

1. Absen pagi jam 07.00
2. Mengecek Kelengkapan obat dan oksigen di mobil Ambulance
3. Tidak ada kejadian apapun saat jaga
4. Jam 14.00 WIB Pergantian Petugas P3K

Yang Melakukan Perjalanan Dinas

RAHMAT AJI WIBOWO

NIP-
PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG
PUSKESMAS JARAKKULON Bend.46

BUKTI PEMBAYARAN

No. ….. Kegiatan : PUSKESMAS JARAKKULON

Telah terima dari : Puskesmas Jarakkulon
Sebesar ( dengan huruf ) : Lima Puluh Ribu Rupiah
Untuk Keperluan : Piket P3K Penerimaan dan Pemberangkatan Kirab Pataka Jer Basuki
Mawa Beya di Pendopo pada tanggal 05 Oktober 2022

Rp 50.000

Jombang,
Bendahara Pengeluaran, Pelaksana

SRI DIANTI LINGGARSARI RAHMAT AJI WIBOWO

NIP.197411231993022001 NIP.-

Dokumen ini digunakan untuk bukti pengeluaran kasir pembayar uang selain panjar

KWITANSI
Telah terima dari : Puskesmas Jarakkulon
Sebesar ( dengan huruf ) : Lima Puluh Ribu Rupiah
Untuk Keperluan : Piket P3K Penerimaan dan Pemberangkatan Kirab Pataka Jer Basuki
Mawa Beya di Pendopo pada tanggal 05 Oktober 2022

Rp 50.000

Jombang,
Penerima

RAHMAT AJI WIBOWO

NIP.-
angkat dari :BLUD.Puskesmas Jarakkulonempat kedudukan)
 PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS JARAKKULON JOGOROTO
Jl. Raya Jarakkulon Kode Pos 61485 Telp. 085808453240
JOMBANG

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 090/ /415.17.24/2022

Dasar : Surat Sekertaris Daerah Kabupaten Jombang Nomor 003/7487/415.10.3.2/2022 tanggal 04

Oktober 2022

MEMERINTAHKAN:

Nama : ACHMAD YOGA S

NIP : -
Pangkat, Gol. Ruang : -
Jabatan : PERAWAT

UNTUK : Piket P3K Penerimaan dan Pemberangkatan Kirab Pataka Jer Basuki Mawa Beya di
Pendopo
TANGGAL : 05 Oktober 2022
TUJUAN : Pendopo Kabupaten Jombang

Demikian surat tugas ini diberikan untuk dilaksanakan dengan sebaik-baiknya dan penuh
tanggung jawab.

Ditetapkan di : Jombang
Pada tanggal : 04 Oktober 2022

a.n KEPALA DINAS KESEHATAN

KEPALA PUSKESMAS JARAKKULON

SRI INDAH WAHYUNINGSIH,SST Bd

Pembina
NIP. 196408281986032018
 LAPORAN HASIL PERJALANAN DINAS

Dasar : 1. Dokumen Pelaksanaan Anggaran Satuan Kerja Perangkat Daerah (DPPA SKPD) TAHUN
2022 Nomor : DPPA/B.1/1.02.0.00.0.00.01.0012/001/2022 22 September 2022
2. Surat Perintah Tugas Nomor : 090/ /415.17.24/2022 tanggal 04 Oktober 2022

Telah dilakukan Piket P3K Penerimaan dan Pemberangkatan Kirab Pataka Jer Basuki Mawa Beya di
Pendopo pada tanggal 05 Oktober 2022

Dan Hasilnya dapat di laporkan sbb :

1. Absen pagi jam 07.00
2. Mengecek Kelengkapan obat dan oksigen di mobil Ambulance
3. Tidak ada kejadian apapun saat jaga
4. Jam 14.00 WIB Pergantian Petugas P3K

Yang Melakukan Perjalanan Dinas

ACHMAD YOGA S
NIP-
PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG
PUSKESMAS JARAKKULON Bend.46

BUKTI PEMBAYARAN

No. ….. Kegiatan : PUSKESMAS JARAKKULON

Telah terima dari : Puskesmas Jarakkulon
Sebesar ( dengan huruf ) : Lima Puluh Ribu Rupiah
Untuk Keperluan : Piket P3K Penerimaan dan Pemberangkatan Kirab Pataka Jer Basuki
Mawa Beya di Pendopo pada tanggal 05 Oktober 2022

Rp 50.000

Jombang,
Bendahara Pengeluaran, Pelaksana

SRI DIANTI LINGGARSARI ACHMAD YOGA S

NIP.197411231993022001 NIP.-

Dokumen ini digunakan untuk bukti pengeluaran kasir pembayar uang selain panjar

KWITANSI
Telah terima dari : Puskesmas Jarakkulon
Sebesar ( dengan huruf ) : Lima Puluh Ribu Rupiah
Untuk Keperluan : Piket P3K Penerimaan dan Pemberangkatan Kirab Pataka Jer Basuki
Mawa Beya di Pendopo pada tanggal 05 Oktober 2022

Rp 50.000

Jombang,
Penerima

ACHMAD YOGA S
NIP.-
angkat dari :BLUD.Puskesmas Jarakkulonempat kedudukan)
 PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS JARAKKULON JOGOROTO
Jl. Raya Jarakkulon Kode Pos 61485 Telp. 085808453240
JOMBANG

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 090/ /415.17.24/2022

Dasar : Dokumen Pelaksanaan Anggaran Satuan Kerja Perangkat Daerah (DPPA SKPD) TAHUN
2022 Nomor : DPPA/B.1/1.02.0.00.0.00.01.0012/001/2022 Tanggal 22 September 2022

MEMERINTAHKAN:

Nama : RAHMAT AJI WIBOWO

NIP : -
Pangkat, Gol. Ruang : -
Jabatan : PERAWAT

UNTUK : Piket PSC 119 Di Dinas Kesehatan Kabupaten Jombang

TANGGAL : 12 Oktober 2022
TUJUAN : Ruang PSC 119 Di Dinas Kesehatan Kabupaten Jombang

Demikian surat tugas ini diberikan untuk dilaksanakan dengan sebaik-baiknya dan penuh
tanggung jawab.

Ditetapkan di : Jombang
Pada tanggal : 11 Oktober 2022

a.n KEPALA DINAS KESEHATAN

KEPALA PUSKESMAS JARAKKULON

SRI INDAH WAHYUNINGSIH,SST Bd

Pembina
NIP. 196408281986032018
 LAPORAN HASIL PERJALANAN DINAS

Dasar : 1. Dokumen Pelaksanaan Anggaran Satuan Kerja Perangkat Daerah (DPPA SKPD) TAHUN
2022 Nomor : DPPA/B.1/1.02.0.00.0.00.01.0012/001/2022 22 September 2022
2. Surat Perintah Tugas Nomor : 090/ /415.17.24/2022 tanggal 12 Oktober 2022

Telah dilakukan Perjalanan Dinas ke Ruang PSC 119 Di Dinas Kesehatan Kabupaten Jombang pada
tanggal 06 Juli 2022 dalam rangka Piket PSC 119 Di Dinas Kesehatan Kabupaten Jombang

Dan Hasilnya dapat di laporkan sbb :

1. Absen pagi jam 07.00
2. Mengecek Kelengkapan di mobil PSC 119
3. Mengecek Monitor yang ada di ruangan
4. Tidak ada kejadian apapun saat jaga
5. Jam 14.00 WIB Pergantian sift dari sift pagi ke sift siang

Yang Melakukan Perjalanan Dinas

RAHMAT AJI WIBOWO

NIP-
PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG
PUSKESMAS JARAKKULON Bend.46

BUKTI PEMBAYARAN

No. ….. Kegiatan : PUSKESMAS JARAKKULON

Telah terima dari : Puskesmas Jarakkulon
Sebesar ( dengan huruf ) : Lima Puluh Ribu Rupiah
Untuk Keperluan : Perjalanan Dinas dalam rangka Piket PSC 119 Di Dinas Kesehatan
Kabupaten Jombang pada Tanggal 12 Oktober 2022

Rp 50.000

Jombang,
Bendahara Pengeluaran, Pelaksana

SRI DIANTI LINGGARSARI RAHMAT AJI WIBOWO

NIP.197411231993022001 NIP.-

Dokumen ini digunakan untuk bukti pengeluaran kasir pembayar uang selain panjar

KWITANSI
Telah terima dari : Puskesmas Jarakkulon
Sebesar ( dengan huruf ) : Lima Puluh Ribu Rupiah
Untuk Keperluan : Perjalanan Dinas dalam rangka Piket PSC 119 Di Dinas Kesehatan
Kabupaten Jombang pada Tanggal 12 Oktober 2022

Rp 50.000

Jombang,
Penerima

RAHMAT AJI WIBOWO

NIP.-
 PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS JARAKKULON JOGOROTO
Jl. Raya Jarakkulon Kode Pos 61485 Telp. 085808453240
JOMBANG

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 090/ /415.17.24/2022

Dasar : Dokumen Pelaksanaan Anggaran Satuan Kerja Perangkat Daerah (DPPA SKPD) TAHUN
2022 Nomor : DPPA/B.1/1.02.0.00.0.00.01.0012/001/2022 Tanggal 22 September 2022

MEMERINTAHKAN:

Nama : ACHMAD YOGA S

NIP : -
Pangkat, Gol. Ruang : -
Jabatan : PERAWAT

UNTUK : Piket PSC 119 Di Dinas Kesehatan Kabupaten Jombang

TANGGAL : 12 Oktober 2022
TUJUAN : Ruang PSC 119 Di Dinas Kesehatan Kabupaten Jombang

Demikian surat tugas ini diberikan untuk dilaksanakan dengan sebaik-baiknya dan penuh
tanggung jawab.

Ditetapkan di : Jombang
Pada tanggal : 11 Oktober 2022

a.n KEPALA DINAS KESEHATAN

KEPALA PUSKESMAS JARAKKULON

SRI INDAH WAHYUNINGSIH,SST Bd

Pembina
NIP. 196408281986032018
 LAPORAN HASIL PERJALANAN DINAS

Dasar : 1. Dokumen Pelaksanaan Anggaran Satuan Kerja Perangkat Daerah (DPPA SKPD) TAHUN
2022 Nomor : DPPA/B.1/1.02.0.00.0.00.01.0012/001/2022 22 September 2022
2. Surat Perintah Tugas Nomor : 090/ /415.17.24/2022 tanggal 12 Oktober 2022

Telah dilakukan Perjalanan Dinas ke Ruang PSC 119 Di Dinas Kesehatan Kabupaten Jombang pada
tanggal 06 Juli 2022 dalam rangka Piket PSC 119 Di Dinas Kesehatan Kabupaten Jombang

Dan Hasilnya dapat di laporkan sbb :

1. Absen pagi jam 07.00
2. Mengecek Kelengkapan di mobil PSC 119
3. Mengecek Monitor yang ada di ruangan
4. Tidak ada kejadian apapun saat jaga
5. Jam 14.00 WIB Pergantian sift dari sift pagi ke sift siang

Yang Melakukan Perjalanan Dinas

ACHMAD YOGA S
NIP-
PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG
PUSKESMAS JARAKKULON Bend.46

BUKTI PEMBAYARAN

No. ….. Kegiatan : PUSKESMAS JARAKKULON

Telah terima dari : Puskesmas Jarakkulon
Sebesar ( dengan huruf ) : Lima Puluh Ribu Rupiah
Untuk Keperluan : Perjalanan Dinas dalam rangka Piket PSC 119 Di Dinas Kesehatan
Kabupaten Jombang pada Tanggal 12 Oktober 2022

Rp 50.000

Jombang,
Bendahara Pengeluaran, Pelaksana

SRI DIANTI LINGGARSARI ACHMAD YOGA S

NIP.197411231993022001 NIP.-

Dokumen ini digunakan untuk bukti pengeluaran kasir pembayar uang selain panjar

KWITANSI
Telah terima dari : Puskesmas Jarakkulon
Sebesar ( dengan huruf ) : Lima Puluh Ribu Rupiah
Untuk Keperluan : Perjalanan Dinas dalam rangka Piket PSC 119 Di Dinas Kesehatan
Kabupaten Jombang pada Tanggal 12 Oktober 2022

Rp 50.000

Jombang,
Penerima

ACHMAD YOGA S
NIP.-
 PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS JARAKKULON JOGOROTO
Jl. Raya Jarakkulon Kode Pos 61485 Telp. 085808453240
JOMBANG

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 090/ /415.17.24/2022

Dasar : Dokumen Pelaksanaan Anggaran Satuan Kerja Perangkat Daerah (DPPA SKPD) TAHUN
2022 Nomor : DPPA/B.1/1.02.0.00.0.00.01.0012/001/2022 Tanggal 22 September 2022

MEMERINTAHKAN:

Nama : RAHMAT AJI WIBOWO

NIP : -
Pangkat, Gol. Ruang : -
Jabatan : PERAWAT

UNTUK : Piket PSC 119 Di Dinas Kesehatan Kabupaten Jombang

TANGGAL : 24 Oktober 2022
TUJUAN : Ruang PSC 119 Di Dinas Kesehatan Kabupaten Jombang

Demikian surat tugas ini diberikan untuk dilaksanakan dengan sebaik-baiknya dan penuh
tanggung jawab.

Ditetapkan di : Jombang
Pada tanggal : 23 Oktober 2022

a.n KEPALA DINAS KESEHATAN

KEPALA PUSKESMAS JARAKKULON

SRI INDAH WAHYUNINGSIH,SST Bd

Pembina
NIP. 196408281986032018
 LAPORAN HASIL PERJALANAN DINAS

Dasar : 1. Dokumen Pelaksanaan Anggaran Satuan Kerja Perangkat Daerah (DPPA SKPD) TAHUN
2022 Nomor : DPPA/B.1/1.02.0.00.0.00.01.0012/001/2022 22 September 2022
2. Surat Perintah Tugas Nomor : 090/ /415.17.24/2022 tanggal 24 Oktober 2022

Telah dilakukan Perjalanan Dinas ke Ruang PSC 119 Di Dinas Kesehatan Kabupaten Jombang pada
tanggal 06 Juli 2022 dalam rangka Piket PSC 119 Di Dinas Kesehatan Kabupaten Jombang

Dan Hasilnya dapat di laporkan sbb :

1. Absen pagi jam 07.00
2. Mengecek Kelengkapan di mobil PSC 119
3. Mengecek Monitor yang ada di ruangan
4. Tidak ada kejadian apapun saat jaga
5. Jam 14.00 WIB Pergantian sift dari sift pagi ke sift siang

Yang Melakukan Perjalanan Dinas

RAHMAT AJI WIBOWO

NIP-
PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG
PUSKESMAS JARAKKULON Bend.46

BUKTI PEMBAYARAN

No. ….. Kegiatan : PUSKESMAS JARAKKULON

Telah terima dari : Puskesmas Jarakkulon
Sebesar ( dengan huruf ) : Lima Puluh Ribu Rupiah
Untuk Keperluan : Perjalanan Dinas dalam rangka Piket PSC 119 Di Dinas Kesehatan
Kabupaten Jombang pada Tanggal 24 Oktober 2022

Rp 50.000

Jombang,
Bendahara Pengeluaran, Pelaksana

SRI DIANTI LINGGARSARI RAHMAT AJI WIBOWO

NIP.197411231993022001 NIP.-

Dokumen ini digunakan untuk bukti pengeluaran kasir pembayar uang selain panjar

KWITANSI
Telah terima dari : Puskesmas Jarakkulon
Sebesar ( dengan huruf ) : Lima Puluh Ribu Rupiah
Untuk Keperluan : Perjalanan Dinas dalam rangka Piket PSC 119 Di Dinas Kesehatan
Kabupaten Jombang pada Tanggal 24 Oktober 2022

Rp 50.000

Jombang,
Penerima

RAHMAT AJI WIBOWO

NIP.-
 PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS JARAKKULON JOGOROTO
Jl. Raya Jarakkulon Kode Pos 61485 Telp. 085808453240
JOMBANG

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 090/ /415.17.24/2022

Dasar : Dokumen Pelaksanaan Anggaran Satuan Kerja Perangkat Daerah (DPPA SKPD) TAHUN
2022 Nomor : DPPA/B.1/1.02.0.00.0.00.01.0012/001/2022 Tanggal 22 September 2022

MEMERINTAHKAN:

Nama : ACHMAD YOGA S

NIP : -
Pangkat, Gol. Ruang : -
Jabatan : PERAWAT

UNTUK : Piket PSC 119 Di Dinas Kesehatan Kabupaten Jombang

TANGGAL : 24 Oktober 2022
TUJUAN : Ruang PSC 119 Di Dinas Kesehatan Kabupaten Jombang

Demikian surat tugas ini diberikan untuk dilaksanakan dengan sebaik-baiknya dan penuh
tanggung jawab.

Ditetapkan di : Jombang
Pada tanggal : 23 Oktober 2022

a.n KEPALA DINAS KESEHATAN

KEPALA PUSKESMAS JARAKKULON

SRI INDAH WAHYUNINGSIH,SST Bd

Pembina
NIP. 196408281986032018
 LAPORAN HASIL PERJALANAN DINAS

Dasar : 1. Dokumen Pelaksanaan Anggaran Satuan Kerja Perangkat Daerah (DPPA SKPD) TAHUN
2022 Nomor : DPPA/B.1/1.02.0.00.0.00.01.0012/001/2022 22 September 2022
2. Surat Perintah Tugas Nomor : 090/ /415.17.24/2022 tanggal 24 Oktober 2022

Telah dilakukan Perjalanan Dinas ke Ruang PSC 119 Di Dinas Kesehatan Kabupaten Jombang pada
tanggal 06 Juli 2022 dalam rangka Piket PSC 119 Di Dinas Kesehatan Kabupaten Jombang

Dan Hasilnya dapat di laporkan sbb :

1. Absen pagi jam 07.00
2. Mengecek Kelengkapan di mobil PSC 119
3. Mengecek Monitor yang ada di ruangan
4. Tidak ada kejadian apapun saat jaga
5. Jam 14.00 WIB Pergantian sift dari sift pagi ke sift siang

Yang Melakukan Perjalanan Dinas

ACHMAD YOGA S
NIP-
PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG
PUSKESMAS JARAKKULON Bend.46

BUKTI PEMBAYARAN

No. ….. Kegiatan : PUSKESMAS JARAKKULON

Telah terima dari : Puskesmas Jarakkulon
Sebesar ( dengan huruf ) : Lima Puluh Ribu Rupiah
Untuk Keperluan : Perjalanan Dinas dalam rangka Piket PSC 119 Di Dinas Kesehatan
Kabupaten Jombang pada Tanggal 24 Oktober 2022

Rp 50.000

Jombang,
Bendahara Pengeluaran, Pelaksana

SRI DIANTI LINGGARSARI ACHMAD YOGA S

NIP.197411231993022001 NIP.-

Dokumen ini digunakan untuk bukti pengeluaran kasir pembayar uang selain panjar

KWITANSI
Telah terima dari : Puskesmas Jarakkulon
Sebesar ( dengan huruf ) : Lima Puluh Ribu Rupiah
Untuk Keperluan : Perjalanan Dinas dalam rangka Piket PSC 119 Di Dinas Kesehatan
Kabupaten Jombang pada Tanggal 24 Oktober 2022

Rp 50.000

Jombang,
Penerima

ACHMAD YOGA S
NIP.-