PEMERINTAH KABUPATEN MOJOKERTO

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PURI
Desa Tangunan Kecamatan Puri
Kode Pos : 61363 Telepon (0321) 510765
E-mail : pkmpurimojokerto@gmail.com

Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

1. Pejabat yang memberi perintah Kepala UPT Puskesmas Puri Kabupaten

Mojokerto
2. Nama pegawai yang diperintahkan VIRSA ARVIASTIKA, AMd.Keb
NIP. 19840727 201705 2 001
3. a. Pangkat dan Golongan menurut Pengatur Tk I / IId
PP No. 6 Tahun 1997
b. Jabatan Bidan Desa
c. Tingkat menurut peraturan
perjalanan
4. Maksud Perjalanan Dinas Pelacakan Kasus Kronis/Kasus Ikutan/Hasil
Reaksi Minum Obat Pada POPM
5. Alat angkut yang dipergunakan Kendaraan Umum
6. a. Tempat berangkat UPT Puskesmas Puri
b. Tempat tujuan Desa Sumbergirang
7. a. Lamanya perjalanan dinas 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat 4 Oktober 2022
c. Tanggal harus kembali 4 Oktober 2022
8. Pengikut

9. Pembebanan Anggaran
a. Instansi
b. Mata Anggaran
10. Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di : Mojokerto
Pada tanggal : 03 Oktober 2022

KEPALA UPT PUSKESMAS PURI

KABUPATEN MOJOKERTO

dr. RETNO D. A.
Pembina
NIP. 19671219 200604 2 006
 SPPD No. :
Berangkat dari : UPT Puskesmas Puri
(Tempat Kedudukan)
Pada Tanggal : 4 Oktober 2022
Ke : Desa Sumbergirang
Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

LINA MARTINA APITULEY, AMd.Keb

NIP. 19760213 200701 2 018

Tiba di : SD Sumbergirang 1 Berangkat dari : SD Sumbergirang 1

Pada tanggal : 4 Oktober 2022 Ke : UPT Puskesmas Puri
Kepala Pada Tanggal : 4 Oktober 2022
Kepala :

II. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

IV. Tiba kembali di : UPT Puskesmas Puri Kab. Mojokerto

Pada tanggal : 4 Oktober 2022
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut diatas benar
dilakukan atas perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam
waktu yang sesingkat-singkatnya.

KEPALA UPT PUSKESMAS PURI

KABUPATEN MOJOKERTO

dr. RETNO D. A.
Pembina
NIP. 19671219 200604 2 006

V. Catatan Lain-lain

VI. PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan
perjalanan dinas, para pejabat yang megesahkan tanggal berangkat/tiba serta
bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan keuangan
negara apabila negara mendapat rugi akibat kesalahan, kealpaan.
 PEMERINTAH KABUPATEN MOJOKERTO
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PURI
Desa Tangunan Kecamatan Puri
Kode Pos : 61363 Telepon (0321) 510765
E-mail : pkmpurimojokerto@gmail.com

Lembar ke :
Kode No :
Nomor :
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS
(SPPD)

11. Pejabat yang memberi perintah Kepala UPT Puskesmas Puri Kabupaten
Mojokerto
12. Nama pegawai yang diperintahkan NANIK INDRAWATI, AMd.Kep

13. a. Pangkat dan Golongan menurut -

PP No. 6 Tahun 1997
b. Jabatan Perawat Desa
c. Tingkat menurut peraturan
perjalanan
14. Maksud Perjalanan Dinas Pelacakan Kasus Kronis/Kasus Ikutan/Hasil
Reaksi Minum Obat Pada POPM
15. Alat angkut yang dipergunakan Kendaraan Umum
16. a. Tempat berangkat UPT Puskesmas Puri
b. Tempat tujuan Desa Sumbergirang
17. a. Lamanya perjalanan dinas 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat 4 Oktober 2022
c. Tanggal harus kembali 4 Oktober 2022
18. Pengikut

19. Pembebanan Anggaran

c. Instansi
d. Mata Anggaran
20. Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di : Mojokerto
Pada tanggal : 03 Oktober 2022

KEPALA UPT PUSKESMAS PURI

KABUPATEN MOJOKERTO

dr. RETNO D. A.
Pembina
NIP. 19671219 200604 2 006
 SPPD No. :
Berangkat dari : UPT Puskesmas Puri
(Tempat Kedudukan)
Pada Tanggal : 4 Oktober 2022
Ke : Desa Sumbergirang
Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

LINA MARTINA APITULEY, AMd.Keb

NIP. 19760213 200701 2 018

Tiba di : SD Sumbergirang 1 Berangkat dari : SD Sumbergirang 1

Pada tanggal : 4 Oktober 2022 Ke : UPT Puskesmas Puri
Kepala : Pada Tanggal : 4 Oktober 2022
Kepala :

VII. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

VIII. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

IX. Tiba kembali di : UPT Puskesmas Puri Kab. Mojokerto

Pada tanggal : 4 Oktober 2022
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut diatas benar
dilakukan atas perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam
waktu yang sesingkat-singkatnya.

KEPALA UPT PUSKESMAS PURI

KABUPATEN MOJOKERTO

dr. RETNO D. A.
Pembina
NIP. 19671219 200604 2 006

X. Catatan Lain-lain

XI. PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan
perjalanan dinas, para pejabat yang megesahkan tanggal berangkat/tiba serta
bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan keuangan
negara apabila negara mendapat rugi akibat kesalahan, kealpaan.
 PEMERINTAH KABUPATEN MOJOKERTO
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PURI
Desa Tangunan Kecamatan Puri
Kode Pos : 61363 Telepon (0321) 510765
E-mail : pkmpurimojokerto@gmail.com

SURAT PERINTAH TUGAS

NOMOR:893/24. /416-102.4/2022
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : dr. RETNO DHANARWARIH A.
NIP : 19671219 200604 2 006
Pangkat/Golongan : Pembina / IV a
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Puri
MEMERINTAHKAN
Kepada :

1. Nama : VIRSA ARVIASTIKA

NIP : 19840727 201705 2 001

Pangkat/Golongan : Pengatur Tk I / IId

Jabatan : Bidan Desa Sumbergirang

2. Nama : NANIK INDRAWATI

NIP :-

Pangkat/Golongan : -

Jabatan : Perawat Desa Sumbergirang

Maksud/Tujuan : Pelacakan Kasus Kronis/Kasus Ikutan/Hasil Reaksi

Minum Obat Pada POPM
Tanggal : 4 Oktober 2022
Tempat : Desa Sumbergirang
Demikian surat perintah tugas ini diberikan untuk dilaksanakan dengan penuh rasa
tanggung jawab.

Dikeluarkan di : Mojokerto
Pada tanggal : 03 Oktober 2022

KEPALA UPT PUSKESMAS PURI

KABUPATEN MOJOKERTO

dr. RETNO D. A.
Pembina
NIP. 19671219 200604 2 006