Anda di halaman 1dari 2

PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN

UPT.PUSKESMAS PAKU ALAM


Jl. Griya Hijau No. 01 Kel. Paku Alam Kec. Serpong Utara Kota Tangerang Selatan
Telp.021-29868769

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)


Nomor : 090 / /PKM PKA

1. Pejabat Pembuat Komitmen : Kepala UPT Puskesmas Paku Alam


2. Nama/NIP Pegawai yang melaksanakan : Afifah ali
perjalanan dinas NIP : 198704282017042004

3. a. Pangkat dan golongan : PNS

b. Jabatan / Instansi : Bidan Pelaksana UPT Puskesmas Paku


Alam
Dinas Kesehatan Kota Tangerang
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas :
Selatan
-

4. Maksud perjalanan : Plaksanaan Bulan Penimbangan dalam


rangka Penurunan AKI AKB
5. Alat Angkutan yang dipergunakan : Motor (Roda Dua)
6. a. Tempat Berangkat : UPT. Puskesmas Paku Alam
b. Tempat Tujuan : Posyandu Beo
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : 1 (Satu) Hari
b. Tanggal Berangkat : 14 Mei 2022
c. Tanggal harus kembali / tiba di tempat : 14 Mei 2022
baru*)
8. Pembebanan Anggaran
a. Instansi Dinas Kesehatan Kota Tangerang
:
b. Akun Selatan
Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Gizi
:
Masyarakat
9. Keterangan Lain-lain : -

Dikeluarkan di : Tangerang Selatan


Tanggal : 14 Mei 2022

KEPALA UPT PUSKESMAS PAKU ALAM

dr. Adji Darmo


NIP 19810910 201001 1 017
I. Berangkat dari : UPT. Puskesmas Paku Alam
(Tempat Kedudukan)
Ke : Posyandu Beo
Tanggal : 14 Mei 2022
KEPALA PUSKESMAS PAKU
ALAM

dr. Adji Darmo


NIP. 19810910 201001 1 017
Tiba di : Posyandu Beo Berangkat dari : Posyandu Beo
Pada Tanggal : 14 Mei 2022 Ke : UPT PKM Paku Alam
Pada Tanggal : 17 Desember 2021
KEPALA
KEPALA

.......................................... ..........................................
NIP. NIP.

III.Tiba di : Berangkat dari :


Pada Tanggal: Pada Tanggal :
KEPALA Ke :

KEPALA

..........................................
NIP. ...........................................
NIP.
IV.Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Pada Tanggal :
Ke :
KEPALA
KEPALA

.......................................... ...........................................
NIP. NIP.
V.Tiba di : UPT. Puskesmas Paku Alam Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
Pada Tanggal: 17 Desember 2021 perjalanan tersebut di atas perintahnya dan
semata-mata untuk kepentingan jabatan
Kepala UPT Puskesmas Paku Alam dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

Kepala UPT Puskesmas Paku Alam

dr. Adji Darmo


NIP. 19810910 201001 1 017 dr. Adji Darmo
NIP. 19810910 201001 1 017

II. Catatan lain-lain


III. PERHATIAN :
PPK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab
berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat
kesalahan, kelalaian, dan kealpaannya.

Anda mungkin juga menyukai