.......................................... ..........................................
NIP. NIP.
KEPALA
..........................................
NIP. ...........................................
NIP.
IV.Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Pada Tanggal :
Ke :
KEPALA
KEPALA
.......................................... ...........................................
NIP. NIP.
V.Tiba di : UPT. Puskesmas Paku Alam Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
Pada Tanggal: 17 Desember 2021 perjalanan tersebut di atas perintahnya dan
semata-mata untuk kepentingan jabatan
Kepala UPT Puskesmas Paku Alam dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.