Anda di halaman 1dari 3

PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN

UPT PUSKESMAS RAWABUNTU


Jl. Raya Rawabuntu RT 05 RW 02, Kelurahan Rawabuntu,
Kecamatan Serpong, Kota Tangerang SelatanTelepon : (021) 75674739

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)


1. Pejabat Pembuat Komitmen : Kepala UPT Puskesmas Rawabuntu
2. Nama/NIP Pegawai yang melaksanakan perjalanan : Reivita Indah Sari
dinas NIP. -
3. a. Pangkat dan Golongan : -

b. Jabatan / Instansi : Perawat Puskesmas Rawabuntu


Dinas Kesehatan Kota Tangerang Selatan

c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas : -


4. Maksud Perjalanan Dinas : Kegiatan Pelaksanaan Pemeriksaan Kesehatan Anak
Usia Sekolah
5. Alat Angkutan yang dipergunakan : Motor (Roda Dua)
6. a. Tempat Berangkat : UPT Puskesmas Rawabuntu
b. Tempat Tujuan : TPA Ainur Rohmah
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : 12 Agustus 2022
b. Tanggal Berangkat :
c. Tanggal harus kembali / tiba di tempat baru*) :
8. Pembebanan Anggaran
a. Instansi : Dinas Kesehatan Kota Tangerang Selatan
b. Akun Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Pada Usia
:
Pendidikan Dasar
10. Keterangan Lain-lain : -

Dikeluarkan di: Tangerang Selatan


Tanggal : 12 Agustus 2022
Kepala UPT Puskesmas Rawabuntu
Kota Tangerang Selatan

drg. Rosmawati S, M.M


NIP. 19630708 199203 2 005

10
I.
(Tempat Kedudukan)
Ke : MI Nurul Falah
Pada Tanggal : 12 Agustus 2022
Kepala UPT Puskesmas Rawabuntu

drg. Rosmawati S, M.M


NIP. 19630708 199203 2 005
Tiba di : MI Nurul Falah Berangkat dari : MI Nurul Falah
Pada Tanggal : 12 Agustus 2022 Ke : UPT. Puskemas Rawabuntu
Pada Tanggal : 12 Agustus 2022
KEPALA KEPALA

.......................................... ..........................................

II. Berangkat dari :


Pada Tanggal :. Pada Tanggal :
Ke :
KEPALA KEPALA

.......................................... ...........................................
NIP. NIP.
III. Berangkat dari :
Pada Tanggal : Pada Tanggal :
Ke :
KEPALA KEPALA

.......................................... ...........................................
NIP. NIP.
IV. Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
Pada Tanggal : 12 Agustus 2022 tersebut di atas perintahnya dan semata-mata untuk
Kepala UPT Puskesmas Rawabuntu kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-
singkatnya.
Kepala UPT Puskesmas Rawabuntu

drg. Rosmawati S, M.M drg. Rosmawati S, M.M


NIP. 19630708 199203 2 005 NIP. 19630708 199203 2 005

V.
VI. PERHATIAN :
PPK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturn
Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaannya.

07p
PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN
UPT PUSKESMAS RAWABUNTU
Jl. Raya Rawabuntu RT 05 RW 02, Kelurahan Rawabuntu,
Kecamatan Serpong, Kota Tangerang SelatanTelepon : (021) 75674739

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)


1. Pejabat Pembuat Komitmen : Kepala UPT Puskesmas Rawabuntu
2. Nama/NIP Pegawai yang melaksanakan perjalanan : Widya Indah Artati
dinas NIP. -
3. d. Pangkat dan Golongan : -

e. Jabatan / Instansi : Perawat Puskesmas Rawabuntu


Dinas Kesehatan Kota Tangerang Selatan

f. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas : -


4. Maksud Perjalanan Dinas : Kegiatan Pelaksanaan SDIDTK

5. Alat Angkutan yang dipergunakan : Motor (Roda Dua)


6. c. Tempat Berangkat : UPT Puskesmas Rawabuntu
d. Tempat Tujuan : TPA Ainur Rohmah
7. d. Lamanya Perjalanan Dinas : 26 Juli 2022
e. Tanggal Berangkat :
f. Tanggal harus kembali / tiba di tempat baru*) :
8. Pembebanan Anggaran
a. Instansi : Dinas Kesehatan Kota Tangerang Selatan
b. Akun : Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Gizi Masyarakat
10. Keterangan Lain-lain : -

Dikeluarkan di: Tangerang Selatan


Tanggal : 26 Juli 2022
Kepala UPT Puskesmas Rawabuntu
Kota Tangerang Selatan

drg. Rosmawati S, M.M


NIP. 19630708 199203 2 005

Anda mungkin juga menyukai