PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN

UPT PUSKESMAS RAWABUNTU

Jl. Raya Rawabuntu RT 05 RW 02, Kelurahan Rawabuntu,
Kecamatan Serpong, Kota Tangerang SelatanTelepon : (021) 75674739

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

1. Pejabat Pembuat Komitmen : Kepala UPT Puskesmas Rawabuntu
2. Nama/NIP Pegawai yang melaksanakan perjalanan : Titi Hasnawati, Amd.Keb
dinas
3. a. Pangkat dan Golongan : Non PNS

b. Jabatan / Instansi : Bidan Rawa Buntu

Dinas Kesehatan Kota Tangerang Selatan

c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas : -

4. Maksud Perjalanan Dinas : Pelaksanaan Kelas Ibu Balita

5. Alat Angkutan yang dipergunakan : Motor (Roda Dua)

6. a. Tempat Berangkat : UPT Puskesmas Rawabuntu
b. Tempat Tujuan : Posyandu Manggis, RMJ
M a. Lamanya Perjalanan Dinas : 30 Maret 2022
b. Tanggal Berangkat :
c. Tanggal harus kembali / tiba di tempat baru*) :
8. Pembebanan Anggaran
a. Instansi : Dinas Kesehatan Kota Tangerang Selatan
b. Akun : Pengelolaan Kesehatan Pada Balita
10 Keterangan Lain-lain -
:
.

Dikeluarkan di: Tangerang Selatan

Tanggal : 30 Maret 2022

Kepala UPT Puskesmas Rawabuntu

Kota Tangerang Selatan

Drg. Rosmawati, S.M.M

NIP. 19630708 199203 2 013

I. Berangkat dari : UPT. Puskesmas Rawabuntu

 (Tempat Kedudukan)
Ke : Posyandu Manggis, RMJ
Pada Tanggal : 30 Maret 2022

Kepala UPT Puskesmas Rawabuntu

Drg. Rosmawati, S.M.M

NIP. 19630708 199203 2 013
Tiba di : Posyandu Manggis, RMJ Berangkat dari : Posyandu Manggis, RMJ
Pada Tanggal : 30 Maret 2022 Ke : UPT. Puskemas Rawabuntu
Pada Tanggal : 30 Maret 2022
KEPALA KEPALA

.......................................... ..........................................

II. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal :. Pada Tanggal :
Ke :

KEPALA KEPALA

.......................................... ...........................................
NIP. NIP.
III. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Pada Tanggal :
Ke :

KEPALA KEPALA

.......................................... ...........................................
NIP. NIP.
IV. Tiba di : UPT Puskesmas Rawabuntu Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
Pada Tanggal : 30 Maret 2022 perjalanan tersebut di atas perintahnya dan semata-
mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.

Kepala UPT Puskesmas Rawabuntu Kepala UPT Puskesmas Rawabuntu

Drg. Rosmawati, S.M.M Drg. Rosmawati, S.M.M

NIP. 19630708 199203 2 013 NIP. 19630708 199203 2 013
V. Catatan lain-lain
VI. PERHATIAN :
PPK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturn
Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaannya.

1 007p