PEMERINTAH KABUPATEN SEMARANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SUMOWONO
Jl. Diponegoro 53 Telp. (0298) 713197 Sumowono 50662
DHARMOTAMA SATYA PRAJA

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)
No: 090.1 / 1626 / VI/ 2022

1 Pejabat berwenang yang memberi perintah Kepala UPTD Puskesmas Sumowono

2 Nama pegawai yang diperintahkan Rohani Novita Sari, SKM
3 a. Pangkat dan golongan ruang gaji Penata Muda/ III A/ 19921110201902005
menurut PP no.6 Tahun 1997/ NIP
b. Jabatan / Instansi Promkes UPTD Puskesmas Sumowono
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan -
dinas
4 Maksud perjalanan dinas Pertemuan Penerapan Kawasan Tanpa Rokok (KTR) di
Desa
5 Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan umum
6 a. Tempat berangkat Puskesmas Sumowono
b. Tempat tujuan Desa Sumowono
7 a. Lama perjalanan dinas 1 ( satu ) Hari
b. Tanggal berangkat 15 Juni 2022
c. Tanggal harus kembali 15 Juni 2022
8 Pengikut : Pangkat/ gol.
Budi Rini Suseno,Am.Keb 19830905201404 2002
9 Pembebanan anggaran
a. Instansi Puskesmas
b. Mata Anggaran APBD 2022
10 Keterangan lain -

Dikeluarkan di : Sumowono
Pada Tanggal : 15 Juni 2022

Kepala UPTD Puskesmas Sumowono

drg. Siti Nurkhasanah

Pembina Utama Muda
NIP. 196806032002122004
 Berangkat dari : UPTD Puskesmas Sumowono
(tempat kedudukan) :
Pada tanggal : 15 Juni 2022
Ke : Desa Sumowono

Kepala UPTD Puskesmas Sumowono

(drg. Siti Nurkhasanah)

NIP. 196806032002122004

I. Berangkat dari : UPTD Puskesmas Sumowono Kembali : UPTD Puskesmas Sumowono

II. Tiba di : Desa Sumowono
15 Juni 2022 Pada Tanggal : 15 Juni 2022

Kepala : Kepala :

( BUDIYONO ) ( BUDIYONO )
NIP. ................................ NIP. ................................

III. Berangkat dari :

Tiba di Ke
Pada tanggal Pada tanggal :
Kepala : Kepala :

( ) ( )
NIP. ................................ NIP. ................................

IV.
Berangkat dari :
Tiba di : Ke :

Pada tanggal Pada tanggal :

Kepala : Kepala :

( ) ( )
NIP. ................................ NIP. ................................

V. Tiba kembali di Puskesmas Sumowono Telah diperiksa, dengan keteranga bahwa perjalanan tersebut diatas
(tempat kedudukan) adalah benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata untuk
Pada Tanggal : 15 Juni 2022

Pejabat yang memberi perintah

Kepala UPTD Puskesmas Sumowono

drg. Siti Nurkhasanah

NIP. 196806032002122004

CATATAN LAIN-LAIN
PERHATIAN :
VI. Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta bendaharawan bertanggungjawab berdasarkan peraturan-peraturan
Keuangan Negara Menderita Rugi akibat kesalahan, kelalaian dari kealpaannya (angka 8, lampiran surat edaran
Menteri Keuangan tanggal 5 April 1979 No.B.247/MK/03/1979)
 PEMERINTAH KABUPATEN SEMARANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SUMOWONO
Jl. Diponegoro 53 Telp. (0298) 713197 Sumowono 50662
DHARMOTAMA SATYA PRAJA

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)
No: 090.1 / 1626 .1 / VI/ 2022

1 Pejabat berwenang yang memberi perintah Kepala UPTD Puskesmas Sumowono

2 Nama pegawai yang diperintahkan Rohani Novita Sari, SKM
3 a. Pangkat dan golongan ruang gaji Penata Muda/ III A/ 19921110201902005
menurut PP no.6 Tahun 1997/ NIP
b. Jabatan / Instansi Promkes UPTD Puskesmas Sumowono
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan -
dinas
4 Maksud perjalanan dinas Pertemuan Penerapan Kawasan Tanpa Rokok (KTR) di
Desa
5 Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan umum
6 a. Tempat berangkat Puskesmas Sumowono
b. Tempat tujuan Desa Jubelan
7 a. Lama perjalanan dinas 1 ( satu ) Hari
b. Tanggal berangkat 16 Juni 2022
c. Tanggal harus kembali 16 Juni 2022
8 Pengikut : Pangkat/ gol.
Budi Rini Suseno,Am.Keb 19830905201404 2002
9 Pembebanan anggaran
a. Instansi Puskesmas
b. Mata Anggaran APBD 2022
10 Keterangan lain -

Dikeluarkan di : Sumowono
Pada Tanggal : 16 Juni 2022

Kepala UPTD Puskesmas Sumowono

drg. Siti Nurkhasanah

Pembina Utama Muda
NIP. 196806032002122004
 Berangkat dari : UPTD Puskesmas Sumowono
(tempat kedudukan) :
Pada tanggal : 16 Juni 2022
Ke : Desa Jubelan

Kepala UPTD Puskesmas Sumowono

(drg. Siti Nurkhasanah)

NIP. 196806032002122004

I. Berangkat dari : UPTD Puskesmas Sumowono Kembali : UPTD Puskesmas Sumowono

II. Tiba di : Desa Jubelan
16 Juni 2022 Pada Tanggal : 16 Juni 2022

Kepala : Kepala :

( GUNAWAN CATUR N ) ( GUNAWAN CATUR N )

NIP. ................................ NIP. ................................

III. Berangkat dari :

Tiba di Ke
Pada tanggal Pada tanggal :
Kepala : Kepala :

( ) ( )
NIP. ................................ NIP. ................................

IV.
Berangkat dari :
Tiba di : Ke :

Pada tanggal Pada tanggal :

Kepala : Kepala :

( ) ( )
NIP. ................................ NIP. ................................

V. Tiba kembali di Puskesmas Sumowono Telah diperiksa, dengan keteranga bahwa perjalanan tersebut diatas
(tempat kedudukan) adalah benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata untuk
Pada Tanggal : 16 Juni 2022

Pejabat yang memberi perintah

Kepala UPTD Puskesmas Sumowono

drg. Siti Nurkhasanah

NIP. 196806032002122004

CATATAN LAIN-LAIN
PERHATIAN :
VI. Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta bendaharawan bertanggungjawab berdasarkan peraturan-peraturan
Keuangan Negara Menderita Rugi akibat kesalahan, kelalaian dari kealpaannya (angka 8, lampiran surat edaran
Menteri Keuangan tanggal 5 April 1979 No.B.247/MK/03/1979)
 PEMERINTAH KABUPATEN SEMARANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SUMOWONO
Jl. Diponegoro 53 Telp. (0298) 713197 Sumowono 50662
DHARMOTAMA SATYA PRAJA

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)
No: 090.1 / 1626.2 / VI/ 2022

1 Pejabat berwenang yang memberi perintah Kepala UPTD Puskesmas Sumowono

2 Nama pegawai yang diperintahkan Rohani Novita Sari, SKM
3 a. Pangkat dan golongan ruang gaji Penata Muda/ III A/ 19921110201902005
menurut PP no.6 Tahun 1997/ NIP
b. Jabatan / Instansi Promkes UPTD Puskesmas Sumowono
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan -
dinas
4 Maksud perjalanan dinas Pertemuan Penerapan Kawasan Tanpa Rokok (KTR) di
Desa
5 Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan umum
6 a. Tempat berangkat Puskesmas Sumowono
b. Tempat tujuan Desa Bumen
7 a. Lama perjalanan dinas 1 ( satu ) Hari
b. Tanggal berangkat 17 Juni 2022
c. Tanggal harus kembali 17 Juni 2022
8 Pengikut : Pangkat/ gol.
Budi Rini Suseno,Am.Keb 19830905201404 2002
9 Pembebanan anggaran
a. Instansi Puskesmas
b. Mata Anggaran APBD 2022
10 Keterangan lain -

Dikeluarkan di : Sumowono
Pada Tanggal : 17 Juni 2022

Kepala UPTD Puskesmas Sumowono

drg. Siti Nurkhasanah

Pembina Utama Muda
NIP. 196806032002122004
 Berangkat dari : UPTD Puskesmas Sumowono
(tempat kedudukan) :
Pada tanggal : 17 Juni 2022
Ke : Desa Bumen

Kepala UPTD Puskesmas Sumowono

(drg. Siti Nurkhasanah)

NIP. 196806032002122004

I. Berangkat dari : UPTD Puskesmas Sumowono Kembali : UPTD Puskesmas Sumowono

II. Tiba di : Desa Bumen
17 Juni 2022 Pada Tanggal : 17 Juni 2022

Kepala : Kepala :

( MUH SOBRI ) ( MUH SOBRI )

NIP. ................................ NIP. ................................

III. Berangkat dari :

Tiba di Ke
Pada tanggal Pada tanggal :
Kepala : Kepala :

( ) ( )
NIP. ................................ NIP. ................................

IV.
Berangkat dari :
Tiba di : Ke :

Pada tanggal Pada tanggal :

Kepala : Kepala :

( ) ( )
NIP. ................................ NIP. ................................

V. Tiba kembali di Puskesmas Sumowono Telah diperiksa, dengan keteranga bahwa perjalanan tersebut diatas
(tempat kedudukan) adalah benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata untuk
Pada Tanggal : 17 Juni 2022

Pejabat yang memberi perintah

Kepala UPTD Puskesmas Sumowono

drg. Siti Nurkhasanah

NIP. 196806032002122004

CATATAN LAIN-LAIN
PERHATIAN :
VI. Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta bendaharawan bertanggungjawab berdasarkan peraturan-peraturan
Keuangan Negara Menderita Rugi akibat kesalahan, kelalaian dari kealpaannya (angka 8, lampiran surat edaran
Menteri Keuangan tanggal 5 April 1979 No.B.247/MK/03/1979)
 PEMERINTAH KABUPATEN SEMARANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SUMOWONO
Jl. Diponegoro 53 Telp. (0298) 713197 Sumowono 50662
DHARMOTAMA SATYA PRAJA

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)
No: 090.1 / 1626.3 / VI/ 2022

1 Pejabat berwenang yang memberi perintah Kepala UPTD Puskesmas Sumowono

2 Nama pegawai yang diperintahkan Rohani Novita Sari, SKM
3 a. Pangkat dan golongan ruang gaji Penata Muda/ III A/ 19921110201902005
menurut PP no.6 Tahun 1997/ NIP
b. Jabatan / Instansi Promkes UPTD Puskesmas Sumowono
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan -
dinas
4 Maksud perjalanan dinas Pertemuan Penerapan Kawasan Tanpa Rokok (KTR) di
Desa
5 Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan umum
6 a. Tempat berangkat Puskesmas Sumowono
b. Tempat tujuan Desa Mendongan
7 a. Lama perjalanan dinas 1 ( satu ) Hari
b. Tanggal berangkat 18 Juni 2022
c. Tanggal harus kembali 18 Juni 2022
8 Pengikut : Pangkat/ gol.
Budi Rini Suseno,Am.Keb 19830905201404 2002
9 Pembebanan anggaran
a. Instansi Puskesmas
b. Mata Anggaran APBD 2022
10 Keterangan lain -

Dikeluarkan di : Sumowono
Pada Tanggal : 18 Juni 2022

Kepala UPTD Puskesmas Sumowono

drg. Siti Nurkhasanah

Pembina Utama Muda
NIP. 196806032002122004
 Berangkat dari : UPTD Puskesmas Sumowono
(tempat kedudukan) :
Pada tanggal : 18 Juni 2022
Ke : Desa Mendongan

Kepala UPTD Puskesmas Sumowono

(drg. Siti Nurkhasanah)

NIP. 196806032002122004

I. Berangkat dari : UPTD Puskesmas Sumowono Kembali : UPTD Puskesmas Sumowono

II. Tiba di : Desa Mendongan
18 Juni 2022 Pada Tanggal : 18 Juni 2022

Kepala : Kepala :

( YULIANTO ) ( YULIANTO )
NIP. ................................ NIP. ................................

III. Berangkat dari :

Tiba di Ke
Pada tanggal Pada tanggal :
Kepala : Kepala :

( ) ( )
NIP. ................................ NIP. ................................

IV.
Berangkat dari :
Tiba di : Ke :

Pada tanggal Pada tanggal :

Kepala : Kepala :

( ) ( )
NIP. ................................ NIP. ................................

V. Tiba kembali di Puskesmas Sumowono Telah diperiksa, dengan keteranga bahwa perjalanan tersebut diatas
(tempat kedudukan) adalah benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata untuk
Pada Tanggal : 18 Juni 2022

Pejabat yang memberi perintah

Kepala UPTD Puskesmas Sumowono

drg. Siti Nurkhasanah

NIP. 196806032002122004

CATATAN LAIN-LAIN
PERHATIAN :
VI. Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta bendaharawan bertanggungjawab berdasarkan peraturan-peraturan
Keuangan Negara Menderita Rugi akibat kesalahan, kelalaian dari kealpaannya (angka 8, lampiran surat edaran
Menteri Keuangan tanggal 5 April 1979 No.B.247/MK/03/1979)
 PEMERINTAH KABUPATEN SEMARANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SUMOWONO
Jl. Diponegoro 53 Telp. (0298) 713197 Sumowono 50662
DHARMOTAMA SATYA PRAJA

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)
No: 090.1 / 1626.4 / VI/ 2022

1 Pejabat berwenang yang memberi perintah Kepala UPTD Puskesmas Sumowono

2 Nama pegawai yang diperintahkan Rohani Novita Sari, SKM
3 a. Pangkat dan golongan ruang gaji Penata Muda/ III A/ 19921110201902005
menurut PP no.6 Tahun 1997/ NIP
b. Jabatan / Instansi Promkes UPTD Puskesmas Sumowono
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan -
dinas
4 Maksud perjalanan dinas Pertemuan Penerapan Kawasan Tanpa Rokok (KTR) di
Desa
5 Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan umum
6 a. Tempat berangkat Puskesmas Sumowono
b. Tempat tujuan Desa Kemawi
7 a. Lama perjalanan dinas 1 ( satu ) Hari
b. Tanggal berangkat 20 Juni 2022
c. Tanggal harus kembali 20 Juni 2022
8 Pengikut : Pangkat/ gol.
Budi Rini Suseno,Am.Keb 19830905201404 2002
9 Pembebanan anggaran
a. Instansi Puskesmas
b. Mata Anggaran APBD 2022
10 Keterangan lain -

Dikeluarkan di : Sumowono
Pada Tanggal : 20 Juni 2022

Kepala UPTD Puskesmas Sumowono

drg. Siti Nurkhasanah

Pembina Utama Muda
NIP. 196806032002122004
 Berangkat dari : UPTD Puskesmas Sumowono
(tempat kedudukan) :
Pada tanggal : 20 Juni 2022
Ke : Desa Kemawi

Kepala UPTD Puskesmas Sumowono

(drg. Siti Nurkhasanah)

NIP. 196806032002122004

I. Berangkat dari : UPTD Puskesmas Sumowono Kembali : UPTD Puskesmas Sumowono

II. Tiba di : Desa Kemawi
20 Juni 2022 Pada Tanggal : 20 Juni 2022

Kepala : Kepala :

( SUNYOTO ) ( SUNYOTO )
NIP. ................................ NIP. ................................

III. Berangkat dari :

Tiba di Ke
Pada tanggal Pada tanggal :
Kepala : Kepala :

( ) ( )
NIP. ................................ NIP. ................................

IV.
Berangkat dari :
Tiba di : Ke :

Pada tanggal Pada tanggal :

Kepala : Kepala :

( ) ( )
NIP. ................................ NIP. ................................

V. Tiba kembali di Puskesmas Sumowono Telah diperiksa, dengan keteranga bahwa perjalanan tersebut diatas
(tempat kedudukan) adalah benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata untuk
Pada Tanggal : 20 Juni 2022

Pejabat yang memberi perintah

Kepala UPTD Puskesmas Sumowono

drg. Siti Nurkhasanah

NIP. 196806032002122004

CATATAN LAIN-LAIN
PERHATIAN :
VI. Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta bendaharawan bertanggungjawab berdasarkan peraturan-peraturan
Keuangan Negara Menderita Rugi akibat kesalahan, kelalaian dari kealpaannya (angka 8, lampiran surat edaran
Menteri Keuangan tanggal 5 April 1979 No.B.247/MK/03/1979)
 PEMERINTAH KABUPATEN SEMARANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SUMOWONO
Jl. Diponegoro 53 Telp. (0298) 713197 Sumowono 50662
DHARMOTAMA SATYA PRAJA

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)
No: 090.1 / 1626.5 / VI/ 2022

1 Pejabat berwenang yang memberi perintah Kepala UPTD Puskesmas Sumowono

2 Nama pegawai yang diperintahkan Rohani Novita Sari, SKM
3 a. Pangkat dan golongan ruang gaji Penata Muda/ III A/ 19921110201902005
menurut PP no.6 Tahun 1997/ NIP
b. Jabatan / Instansi Promkes UPTD Puskesmas Sumowono
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan -
dinas
4 Maksud perjalanan dinas Pertemuan Penerapan Kawasan Tanpa Rokok (KTR) di
Desa
5 Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan umum
6 a. Tempat berangkat Puskesmas Sumowono
b. Tempat tujuan Desa Lanjan
7 a. Lama perjalanan dinas 1 ( satu ) Hari
b. Tanggal berangkat 22 Juni 2022
c. Tanggal harus kembali 22 Juni 2022
8 Pengikut : Pangkat/ gol.
Budi Rini Suseno,Am.Keb 19830905201404 2002
9 Pembebanan anggaran
a. Instansi Puskesmas
b. Mata Anggaran APBD 2022
10 Keterangan lain -

Dikeluarkan di : Sumowono
Pada Tanggal : 22 Juni 2022

Kepala UPTD Puskesmas Sumowono

drg. Siti Nurkhasanah

Pembina Utama Muda
NIP. 196806032002122004
 Berangkat dari : UPTD Puskesmas Sumowono
(tempat kedudukan) :
Pada tanggal : 22 Juni 2022
Ke : Desa Lanjan

Kepala UPTD Puskesmas Sumowono

(drg. Siti Nurkhasanah)

NIP. 196806032002122004

I. Berangkat dari : UPTD Puskesmas Sumowono Kembali : UPTD Puskesmas Sumowono

II. Tiba di : Desa Lanjan
22 Juni 2022 Pada Tanggal : 22 Juni 2022

Kepala : Kepala :

( WAHAYU ) ( WAHAYU )
NIP. ................................ NIP. ................................

III. Berangkat dari :

Tiba di Ke
Pada tanggal Pada tanggal :
Kepala : Kepala :

( ) ( )
NIP. ................................ NIP. ................................

IV.
Berangkat dari :
Tiba di : Ke :

Pada tanggal Pada tanggal :

Kepala : Kepala :

( ) ( )
NIP. ................................ NIP. ................................

V. Tiba kembali di Puskesmas Sumowono Telah diperiksa, dengan keteranga bahwa perjalanan tersebut diatas
(tempat kedudukan) adalah benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata untuk
Pada Tanggal : 22 Juni 2022

Pejabat yang memberi perintah

Kepala UPTD Puskesmas Sumowono

drg. Siti Nurkhasanah

NIP. 196806032002122004

CATATAN LAIN-LAIN
PERHATIAN :
VI. Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta bendaharawan bertanggungjawab berdasarkan peraturan-peraturan
Keuangan Negara Menderita Rugi akibat kesalahan, kelalaian dari kealpaannya (angka 8, lampiran surat edaran
Menteri Keuangan tanggal 5 April 1979 No.B.247/MK/03/1979)
 PEMERINTAH KABUPATEN SEMARANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SUMOWONO
Jl. Diponegoro 53 Telp. (0298) 713197 Sumowono 50662
DHARMOTAMA SATYA PRAJA

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)
No: 090.1 / 1626.6 / VI/ 2022

1 Pejabat berwenang yang memberi perintah Kepala UPTD Puskesmas Sumowono

2 Nama pegawai yang diperintahkan Luluk Atul Muniroh, SKM
3 a. Pangkat dan golongan ruang gaji Penata Tingkat I / III D / 19831115 200604 2 008
menurut PP no.6 Tahun 1997/ NIP
b. Jabatan / Instansi Sanitarian UPTD Puskesmas Sumowono
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan -
dinas
4 Maksud perjalanan dinas Pertemuan Penerapan Kawasan Tanpa Rokok (KTR) di
Desa
5 Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan umum
6 a. Tempat berangkat Puskesmas Sumowono
b. Tempat tujuan Desa Losari
7 a. Lama perjalanan dinas 1 ( satu ) Hari
b. Tanggal berangkat 16 Juni 2022
c. Tanggal harus kembali 16 Juni 2022
8 Pengikut : Pangkat/ gol.
Tumpuk Ambariyani,AMG Penata TK.1/ III D
9 Pembebanan anggaran
a. Instansi Puskesmas
b. Mata Anggaran APBD 2022
10 Keterangan lain -

Dikeluarkan di : Sumowono
Pada Tanggal : 16 Juni 2022

Kepala UPTD Puskesmas Sumowono

drg. Siti Nurkhasanah

Pembina Utama Muda
NIP. 196806032002122004
 Berangkat dari : UPTD Puskesmas Sumowono
(tempat kedudukan) :
Pada tanggal : 16 Juni 2022
Ke : Desa Losari

Kepala UPTD Puskesmas Sumowono

(drg. Siti Nurkhasanah)

NIP. 196806032002122004

I. Berangkat dari : UPTD Puskesmas Sumowono Kembali : UPTD Puskesmas Sumowono

II. Tiba di : Desa Losari
16 Juni 2022 Pada Tanggal : 16 Juni 2022

Kepala : Kepala :

( SYARIFUDIN ) ( SYARIFUDIN )
NIP. ................................ NIP. ................................

III. Berangkat dari :

Tiba di Ke
Pada tanggal Pada tanggal :
Kepala : Kepala :

( ) ( )
NIP. ................................ NIP. ................................

IV.
Berangkat dari :
Tiba di : Ke :

Pada tanggal Pada tanggal :

Kepala : Kepala :

( ) ( )
NIP. ................................ NIP. ................................

V. Tiba kembali di Puskesmas Sumowono Telah diperiksa, dengan keteranga bahwa perjalanan tersebut diatas
(tempat kedudukan) adalah benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata untuk
Pada Tanggal : 16 Juni 2022

Pejabat yang memberi perintah

Kepala UPTD Puskesmas Sumowono

drg. Siti Nurkhasanah

NIP. 196806032002122004

CATATAN LAIN-LAIN
PERHATIAN :
VI. Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta bendaharawan bertanggungjawab berdasarkan peraturan-peraturan
Keuangan Negara Menderita Rugi akibat kesalahan, kelalaian dari kealpaannya (angka 8, lampiran surat
edaran Menteri Keuangan tanggal 5 April 1979 No.B.247/MK/03/1979)
 PEMERINTAH KABUPATEN SEMARANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SUMOWONO
Jl. Diponegoro 53 Telp. (0298) 713197 Sumowono 50662
DHARMOTAMA SATYA PRAJA

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)
No: 090.1 / 1626.7 / VI/ 2022

1 Pejabat berwenang yang memberi perintah Kepala UPTD Puskesmas Sumowono

2 Nama pegawai yang diperintahkan Luluk Atul Muniroh, SKM
3 a. Pangkat dan golongan ruang gaji Penata Tingkat I / III D / 19831115 200604 2 008
menurut PP no.6 Tahun 1997/ NIP
b. Jabatan / Instansi Sanitarian UPTD Puskesmas Sumowono
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan -
dinas
4 Maksud perjalanan dinas Pertemuan Penerapan Kawasan Tanpa Rokok (KTR) di
Desa
5 Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan umum
6 a. Tempat berangkat Puskesmas Sumowono
b. Tempat tujuan Desa Piyanggang
7 a. Lama perjalanan dinas 1 ( satu ) Hari
b. Tanggal berangkat 17 Juni 2022
c. Tanggal harus kembali 17 Juni 2022
8 Pengikut : Pangkat/ gol.
Tumpuk Ambariyani,AMG Penata TK.1/ III D
9 Pembebanan anggaran
a. Instansi Puskesmas
b. Mata Anggaran APBD 2022
10 Keterangan lain -

Dikeluarkan di : Sumowono
Pada Tanggal : 17 Juni 2022

Kepala UPTD Puskesmas Sumowono

drg. Siti Nurkhasanah

Pembina Utama Muda
NIP. 196806032002122004
 Berangkat dari : UPTD Puskesmas Sumowono
(tempat kedudukan) :
Pada tanggal : 17 Juni 2022
Ke : Desa Piyanggang

Kepala UPTD Puskesmas Sumowono

(drg. Siti Nurkhasanah)

NIP. 196806032002122004

I. Berangkat dari : UPTD Puskesmas Sumowono Kembali : UPTD Puskesmas Sumowono

II. Tiba di : Desa Piyanggang
17 Juni 2022 Pada Tanggal : 17 Juni 2022

Kepala : Kepala :

( IMRODIN ) ( IMRODIN )
NIP. ................................ NIP. ................................

III. Berangkat dari :

Tiba di Ke
Pada tanggal Pada tanggal :
Kepala : Kepala :

( ) ( )
NIP. ................................ NIP. ................................

IV.
Berangkat dari :
Tiba di : Ke :

Pada tanggal Pada tanggal :

Kepala : Kepala :

( ) ( )
NIP. ................................ NIP. ................................

V. Tiba kembali di Puskesmas Sumowono Telah diperiksa, dengan keteranga bahwa perjalanan tersebut diatas
(tempat kedudukan) adalah benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata untuk
Pada Tanggal : 17 Juni 2022

Pejabat yang memberi perintah

Kepala UPTD Puskesmas Sumowono

drg. Siti Nurkhasanah

NIP. 196806032002122004

CATATAN LAIN-LAIN
PERHATIAN :
VI. Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta bendaharawan bertanggungjawab berdasarkan peraturan-peraturan
Keuangan Negara Menderita Rugi akibat kesalahan, kelalaian dari kealpaannya (angka 8, lampiran surat
edaran Menteri Keuangan tanggal 5 April 1979 No.B.247/MK/03/1979)
 PEMERINTAH KABUPATEN SEMARANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SUMOWONO
Jl. Diponegoro 53 Telp. (0298) 713197 Sumowono 50662
DHARMOTAMA SATYA PRAJA

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)
No: 090.1 / 1626.8 / VI/ 2022

1 Pejabat berwenang yang memberi perintah Kepala UPTD Puskesmas Sumowono

2 Nama pegawai yang diperintahkan Luluk Atul Muniroh, SKM
3 a. Pangkat dan golongan ruang gaji Penata Tingkat I / III D / 19831115 200604 2 008
menurut PP no.6 Tahun 1997/ NIP
b. Jabatan / Instansi Sanitarian UPTD Puskesmas Sumowono
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan -
dinas
4 Maksud perjalanan dinas Pertemuan Penerapan Kawasan Tanpa Rokok (KTR) di
Desa
5 Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan umum
6 a. Tempat berangkat Puskesmas Sumowono
b. Tempat tujuan Desa Keseneng
7 a. Lama perjalanan dinas 1 ( satu ) Hari
b. Tanggal berangkat 18 Juni 2022
c. Tanggal harus kembali 18 Juni 2022
8 Pengikut : Pangkat/ gol.
Tumpuk Ambariyani,AMG Penata TK.1/ III D
9 Pembebanan anggaran
a. Instansi Puskesmas
b. Mata Anggaran APBD 2022
10 Keterangan lain -

Dikeluarkan di : Sumowono
Pada Tanggal : 18 Juni 2022

Kepala UPTD Puskesmas Sumowono

drg. Siti Nurkhasanah

Pembina Utama Muda
NIP. 196806032002122004
 Berangkat dari : UPTD Puskesmas Sumowono
(tempat kedudukan) :
Pada tanggal : 18 Juni 2022
Ke : Desa Keseneng

Kepala UPTD Puskesmas Sumowono

(drg. Siti Nurkhasanah)

NIP. 196806032002122004

I. Berangkat dari : UPTD Puskesmas Sumowono Kembali : UPTD Puskesmas Sumowono

II. Tiba di : Desa Keseneng
18 Juni 2022 Pada Tanggal : 18 Juni 2022

Kepala : Kepala :

( MASKURI ) ( MASKURI )
NIP. ................................ NIP. ................................

III. Berangkat dari :

Tiba di Ke
Pada tanggal Pada tanggal :
Kepala : Kepala :

( ) ( )
NIP. ................................ NIP. ................................

IV.
Berangkat dari :
Tiba di : Ke :

Pada tanggal Pada tanggal :

Kepala : Kepala :

( ) ( )
NIP. ................................ NIP. ................................

V. Tiba kembali di Puskesmas Sumowono Telah diperiksa, dengan keteranga bahwa perjalanan tersebut diatas
(tempat kedudukan) adalah benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata untuk
Pada Tanggal : 18 Juni 2022

Pejabat yang memberi perintah

Kepala UPTD Puskesmas Sumowono

drg. Siti Nurkhasanah

NIP. 196806032002122004

CATATAN LAIN-LAIN
PERHATIAN :
VI. Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta bendaharawan bertanggungjawab berdasarkan peraturan-peraturan
Keuangan Negara Menderita Rugi akibat kesalahan, kelalaian dari kealpaannya (angka 8, lampiran surat
edaran Menteri Keuangan tanggal 5 April 1979 No.B.247/MK/03/1979)
 PEMERINTAH KABUPATEN SEMARANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SUMOWONO
Jl. Diponegoro 53 Telp. (0298) 713197 Sumowono 50662
DHARMOTAMA SATYA PRAJA

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)
No: 090.1 / 1626.9 / VI/ 2022

1 Pejabat berwenang yang memberi perintah Kepala UPTD Puskesmas Sumowono

2 Nama pegawai yang diperintahkan Luluk Atul Muniroh, SKM
3 a. Pangkat dan golongan ruang gaji Penata Tingkat I / III D / 19831115 200604 2 008
menurut PP no.6 Tahun 1997/ NIP
b. Jabatan / Instansi Sanitarian UPTD Puskesmas Sumowono
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan -
dinas
4 Maksud perjalanan dinas Pertemuan Penerapan Kawasan Tanpa Rokok (KTR) di
Desa
5 Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan umum
6 a. Tempat berangkat Puskesmas Sumowono
b. Tempat tujuan Desa Duren
7 a. Lama perjalanan dinas 1 ( satu ) Hari
b. Tanggal berangkat 20 Juni 2022
c. Tanggal harus kembali 20 Juni 2022
8 Pengikut : Pangkat/ gol.
Tumpuk Ambariyani,AMG Penata TK.1/ III D
9 Pembebanan anggaran
a. Instansi Puskesmas
b. Mata Anggaran APBD 2022
10 Keterangan lain -

Dikeluarkan di : Sumowono
Pada Tanggal : 20 Juni 2022

Kepala UPTD Puskesmas Sumowono

drg. Siti Nurkhasanah

Pembina Utama Muda
NIP. 196806032002122004
 Berangkat dari : UPTD Puskesmas Sumowono
(tempat kedudukan) :
Pada tanggal : 20 Juni 2022
Ke : Desa Duren

Kepala UPTD Puskesmas Sumowono

(drg. Siti Nurkhasanah)

NIP. 196806032002122004

I. Berangkat dari : UPTD Puskesmas Sumowono Kembali : UPTD Puskesmas Sumowono

II. Tiba di : Desa Duren
20 Juni 2022 Pada Tanggal : 20 Juni 2022

Kepala : Kepala :

( EKO SUDARMO ) ( EKO SUDARMO )

NIP. ................................ NIP. ................................

III. Berangkat dari :

Tiba di Ke
Pada tanggal Pada tanggal :
Kepala : Kepala :

( ) ( )
NIP. ................................ NIP. ................................

IV.
Berangkat dari :
Tiba di : Ke :

Pada tanggal Pada tanggal :

Kepala : Kepala :

( ) ( )
NIP. ................................ NIP. ................................

V. Tiba kembali di Puskesmas Sumowono Telah diperiksa, dengan keteranga bahwa perjalanan tersebut diatas
(tempat kedudukan) adalah benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata untuk
Pada Tanggal : 20 Juni 2022

Pejabat yang memberi perintah

Kepala UPTD Puskesmas Sumowono

drg. Siti Nurkhasanah

NIP. 196806032002122004

CATATAN LAIN-LAIN
PERHATIAN :
VI. Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta bendaharawan bertanggungjawab berdasarkan peraturan-peraturan
Keuangan Negara Menderita Rugi akibat kesalahan, kelalaian dari kealpaannya (angka 8, lampiran surat edaran
Menteri Keuangan tanggal 5 April 1979 No.B.247/MK/03/1979)
 PEMERINTAH KABUPATEN SEMARANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SUMOWONO
Jl. Diponegoro 53 Telp. (0298) 713197 Sumowono 50662
DHARMOTAMA SATYA PRAJA

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)
No: 090.1 / 1626.10/ VI/ 2022

1 Pejabat berwenang yang memberi perintah Kepala UPTD Puskesmas Sumowono

2 Nama pegawai yang diperintahkan Luluk Atul Muniroh, SKM
3 a. Pangkat dan golongan ruang gaji Penata Tingkat I / III D / 19831115 200604 2 008
menurut PP no.6 Tahun 1997/ NIP
b. Jabatan / Instansi Sanitarian UPTD Puskesmas Sumowono
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan -
dinas
4 Maksud perjalanan dinas Pertemuan Penerapan Kawasan Tanpa Rokok (KTR) di
Desa
5 Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan umum
6 a. Tempat berangkat Puskesmas Sumowono
b. Tempat tujuan Desa Pledokan
7 a. Lama perjalanan dinas 1 ( satu ) Hari
b. Tanggal berangkat 22 Juni 2022
c. Tanggal harus kembali 22 Juni 2022
8 Pengikut : Pangkat/ gol.
Tumpuk Ambariyani,AMG Penata TK.1/ III D
9 Pembebanan anggaran
a. Instansi Puskesmas
b. Mata Anggaran APBD 2022
10 Keterangan lain -

Dikeluarkan di : Sumowono
Pada Tanggal : 22 Juni 2022

Kepala UPTD Puskesmas Sumowono

drg. Siti Nurkhasanah

Pembina Utama Muda
NIP. 196806032002122004
 Berangkat dari : UPTD Puskesmas Sumowono
(tempat kedudukan) :
Pada tanggal : 22 Juni 2022
Ke : Desa Pledokan

Kepala UPTD Puskesmas Sumowono

(drg. Siti Nurkhasanah)

NIP. 196806032002122004

I. Berangkat dari : UPTD Puskesmas Sumowono Kembali : UPTD Puskesmas Sumowono

II. Tiba di : Desa Pledokan
22 Juni 2022 Pada Tanggal : 22 Juni 2022

Kepala : Kepala :

( ALIMIN ) ( ALIMIN )
NIP. ................................ NIP. ................................

III. Berangkat dari :

Tiba di Ke
Pada tanggal Pada tanggal :
Kepala : Kepala :

( ) ( )
NIP. ................................ NIP. ................................

IV.
Berangkat dari :
Tiba di : Ke :

Pada tanggal Pada tanggal :

Kepala : Kepala :

( ) ( )
NIP. ................................ NIP. ................................

V. Tiba kembali di Puskesmas Sumowono Telah diperiksa, dengan keteranga bahwa perjalanan tersebut diatas
(tempat kedudukan) adalah benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata untuk
Pada Tanggal : 22 Juni 2022

Pejabat yang memberi perintah

Kepala UPTD Puskesmas Sumowono

drg. Siti Nurkhasanah

NIP. 196806032002122004

CATATAN LAIN-LAIN
PERHATIAN :
VI. Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta bendaharawan bertanggungjawab berdasarkan peraturan-peraturan
Keuangan Negara Menderita Rugi akibat kesalahan, kelalaian dari kealpaannya (angka 8, lampiran surat
edaran Menteri Keuangan tanggal 5 April 1979 No.B.247/MK/03/1979)
 PEMERINTAH KABUPATEN SEMARANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SUMOWONO
Jl. Diponegoro 53 Telp. (0298) 713197 Sumowono 50662
DHARMOTAMA SATYA PRAJA

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)
No: 090.1 / 1626 .11 / VI/ 2022

1 Pejabat berwenang yang memberi perintah Kepala UPTD Puskesmas Sumowono

2 Nama pegawai yang diperintahkan Hera Larinci,A.Md.Kep
3 a. Pangkat dan golongan ruang gaji Pengatur / II C / 199610282020122008
menurut PP no.6 Tahun 1997/ NIP
b. Jabatan / Instansi Perawat UPTD Puskesmas Sumowono
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan -
dinas
4 Maksud perjalanan dinas Pertemuan Penerapan Kawasan Tanpa Rokok (KTR) di
Desa
5 Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan umum
6 a. Tempat berangkat Puskesmas Sumowono
b. Tempat tujuan Desa Trayu
7 a. Lama perjalanan dinas 1 ( satu ) Hari
b. Tanggal berangkat 15 Juni 2022
c. Tanggal harus kembali 15 Juni 2022
8 Pengikut : Pangkat/ gol.
Rindang Puspito Retno, A.Md.Keb Pengatur / II C
9 Pembebanan anggaran
a. Instansi Puskesmas
b. Mata Anggaran APBD 2022
10 Keterangan lain -

Dikeluarkan di : Sumowono
Pada Tanggal : 15 Juni 2022

Kepala UPTD Puskesmas Sumowono

drg. Siti Nurkhasanah

Pembina Utama Muda
NIP. 196806032002122004
 Berangkat dari : UPTD Puskesmas Sumowono
(tempat kedudukan) :
Pada tanggal : 15 Juni 2022
Ke : Desa Trayu

Kepala UPTD Puskesmas Sumowono

(drg. Siti Nurkhasanah)

NIP. 196806032002122004

I. Berangkat dari : UPTD Puskesmas Sumowono Kembali : UPTD Puskesmas Sumowono

II. Tiba di : Desa Trayu
15 Juni 2022 Pada Tanggal : 15 Juni 2022

Kepala : Kepala :

( SURAHMAN ) ( SURAHMAN )
NIP. ................................ NIP. ................................

III. Berangkat dari :

Tiba di Ke
Pada tanggal Pada tanggal :
Kepala : Kepala :

( ) ( )
NIP. ................................ NIP. ................................

IV.
Berangkat dari :
Tiba di : Ke :

Pada tanggal Pada tanggal :

Kepala : Kepala :

( ) ( )
NIP. ................................ NIP. ................................

V. Tiba kembali di Puskesmas Sumowono Telah diperiksa, dengan keteranga bahwa perjalanan tersebut diatas
(tempat kedudukan) adalah benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata untuk
Pada Tanggal : 15 Juni 2022

Pejabat yang memberi perintah

Kepala UPTD Puskesmas Sumowono

drg. Siti Nurkhasanah

NIP. 196806032002122004

CATATAN LAIN-LAIN
PERHATIAN :
VI. Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta bendaharawan bertanggungjawab berdasarkan peraturan-peraturan
Keuangan Negara Menderita Rugi akibat kesalahan, kelalaian dari kealpaannya (angka 8, lampiran surat edaran
Menteri Keuangan tanggal 5 April 1979 No.B.247/MK/03/1979)
 PEMERINTAH KABUPATEN SEMARANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SUMOWONO
Jl. Diponegoro 53 Telp. (0298) 713197 Sumowono 50662
DHARMOTAMA SATYA PRAJA

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)
No: 090.1 / 1626 .12 / VI/ 2022

1 Pejabat berwenang yang memberi perintah Kepala UPTD Puskesmas Sumowono

2 Nama pegawai yang diperintahkan Hera Larinci,A.Md.Kep
3 a. Pangkat dan golongan ruang gaji Pengatur / II C / 199610282020122008
menurut PP no.6 Tahun 1997/ NIP
b. Jabatan / Instansi Perawat UPTD Puskesmas Sumowono
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan -
dinas
4 Maksud perjalanan dinas Pertemuan Penerapan Kawasan Tanpa Rokok (KTR) di
Desa
5 Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan umum
6 a. Tempat berangkat Puskesmas Sumowono
b. Tempat tujuan Desa Kemitir
7 a. Lama perjalanan dinas 1 ( satu ) Hari
b. Tanggal berangkat 16 Juni 2022
c. Tanggal harus kembali 16 Juni 2022
8 Pengikut : Pangkat/ gol.
Rindang Puspito Retno, A.Md.Keb Pengatur / II C
9 Pembebanan anggaran
a. Instansi Puskesmas
b. Mata Anggaran APBD 2022
10 Keterangan lain -

Dikeluarkan di : Sumowono
Pada Tanggal : 16 Juni 2022

Kepala UPTD Puskesmas Sumowono

drg. Siti Nurkhasanah

Pembina Utama Muda
NIP. 196806032002122004
 Berangkat dari : UPTD Puskesmas Sumowono
(tempat kedudukan) :
Pada tanggal : 16 Juni 2022
Ke : Desa Kemitir

Kepala UPTD Puskesmas Sumowono

(drg. Siti Nurkhasanah)

NIP. 196806032002122004

I. Berangkat dari : UPTD Puskesmas Sumowono Kembali : UPTD Puskesmas Sumowono

II. Tiba di : Desa Kemitir
16 Juni 2022 Pada Tanggal : 16 Juni 2022

Kepala : Kepala :

( PUJI UTOMO ) ( PUJI UTOMO )

NIP. ................................ NIP. ................................

III. Berangkat dari :

Tiba di Ke
Pada tanggal Pada tanggal :
Kepala : Kepala :

( ) ( )
NIP. ................................ NIP. ................................

IV.
Berangkat dari :
Tiba di : Ke :

Pada tanggal Pada tanggal :

Kepala : Kepala :

( ) ( )
NIP. ................................ NIP. ................................

V. Tiba kembali di Puskesmas Sumowono Telah diperiksa, dengan keteranga bahwa perjalanan tersebut diatas
(tempat kedudukan) adalah benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata untuk
Pada Tanggal : 16 Juni 2022

Pejabat yang memberi perintah

Kepala UPTD Puskesmas Sumowono

drg. Siti Nurkhasanah

NIP. 196806032002122004

CATATAN LAIN-LAIN
PERHATIAN :
VI. Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta bendaharawan bertanggungjawab berdasarkan peraturan-peraturan
Keuangan Negara Menderita Rugi akibat kesalahan, kelalaian dari kealpaannya (angka 8, lampiran surat edaran
Menteri Keuangan tanggal 5 April 1979 No.B.247/MK/03/1979)

\
 PEMERINTAH KABUPATEN SEMARANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SUMOWONO
Jl. Diponegoro 53 Telp. (0298) 713197 Sumowono 50662
DHARMOTAMA SATYA PRAJA

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)
No: 090.1 / 1626 .13/ VI/ 2022

1 Pejabat berwenang yang memberi perintah Kepala UPTD Puskesmas Sumowono

2 Nama pegawai yang diperintahkan Hera Larinci,A.Md.Kep
3 a. Pangkat dan golongan ruang gaji Pengatur / II C / 199610282020122008
menurut PP no.6 Tahun 1997/ NIP
b. Jabatan / Instansi Perawat UPTD Puskesmas Sumowono
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan -
dinas
4 Maksud perjalanan dinas Pertemuan Penerapan Kawasan Tanpa Rokok (KTR) di
Desa
5 Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan umum
6 a. Tempat berangkat Puskesmas Sumowono
b. Tempat tujuan Desa Candigaron
7 a. Lama perjalanan dinas 1 ( satu ) Hari
b. Tanggal berangkat 17 Juni 2022
c. Tanggal harus kembali 17 Juni 2022
8 Pengikut : Pangkat/ gol.
Rindang Puspito Retno, A.Md.Keb Pengatur / II C
9 Pembebanan anggaran
a. Instansi Puskesmas
b. Mata Anggaran APBD 2022
10 Keterangan lain -

Dikeluarkan di : Sumowono
Pada Tanggal : 17 Juni 2022

Kepala UPTD Puskesmas Sumowono

drg. Siti Nurkhasanah

Pembina Utama Muda
NIP. 196806032002122004
 Berangkat dari : UPTD Puskesmas Sumowono
(tempat kedudukan) :
Pada tanggal : 17 Juni 2022
Ke : Desa Candigaron

Kepala UPTD Puskesmas Sumowono

(drg. Siti Nurkhasanah)

NIP. 196806032002122004

I. Berangkat dari : UPTD Puskesmas Sumowono Kembali : UPTD Puskesmas Sumowono

II. Tiba di : Desa Candigaron
17 Juni 2022 Pada Tanggal : 17 Juni 2022

Kepala : Kepala :

( MARGOWANTO ) ( MARGOWANTO )
NIP. ................................ NIP. ................................

III. Berangkat dari :

Tiba di Ke
Pada tanggal Pada tanggal :
Kepala : Kepala :

( ) ( )
NIP. ................................ NIP. ................................

IV.
Berangkat dari :
Tiba di : Ke :

Pada tanggal Pada tanggal :

Kepala : Kepala :

( ) ( )
NIP. ................................ NIP. ................................

V. Tiba kembali di Puskesmas Sumowono Telah diperiksa, dengan keteranga bahwa perjalanan tersebut diatas
(tempat kedudukan) adalah benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata untuk
Pada Tanggal : 17 Juni 2022

Pejabat yang memberi perintah

Kepala UPTD Puskesmas Sumowono

drg. Siti Nurkhasanah

NIP. 196806032002122004

CATATAN LAIN-LAIN
PERHATIAN :
VI. Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta bendaharawan bertanggungjawab berdasarkan peraturan-peraturan
Keuangan Negara Menderita Rugi akibat kesalahan, kelalaian dari kealpaannya (angka 8, lampiran surat
edaran Menteri Keuangan tanggal 5 April 1979 No.B.247/MK/03/1979)
 PEMERINTAH KABUPATEN SEMARANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SUMOWONO
Jl. Diponegoro 53 Telp. (0298) 713197 Sumowono 50662
DHARMOTAMA SATYA PRAJA

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)
No: 090.1 / 1626 .14 / VI/ 2022

1 Pejabat berwenang yang memberi perintah Kepala UPTD Puskesmas Sumowono

2 Nama pegawai yang diperintahkan Hera Larinci,A.Md.Kep
3 a. Pangkat dan golongan ruang gaji Pengatur / II C / 199610282020122008
menurut PP no.6 Tahun 1997/ NIP
b. Jabatan / Instansi Perawat UPTD Puskesmas Sumowono
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan -
dinas
4 Maksud perjalanan dinas Pertemuan Penerapan Kawasan Tanpa Rokok (KTR) di
Desa
5 Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan umum
6 a. Tempat berangkat Puskesmas Sumowono
b. Tempat tujuan Desa Ngadikerso
7 a. Lama perjalanan dinas 1 ( satu ) Hari
b. Tanggal berangkat 18 Juni 2022
c. Tanggal harus kembali 18 Juni 2022
8 Pengikut : Pangkat/ gol.
Rindang Puspito Retno, A.Md.Keb Pengatur / II C
9 Pembebanan anggaran
a. Instansi Puskesmas
b. Mata Anggaran APBD 2022
10 Keterangan lain -

Dikeluarkan di : Sumowono
Pada Tanggal : 18 Juni 2022

Kepala UPTD Puskesmas Sumowono

drg. Siti Nurkhasanah

Pembina Utama Muda
NIP. 196806032002122004
 Berangkat dari : UPTD Puskesmas Sumowono
(tempat kedudukan) :
Pada tanggal : 18 Juni 2022
Ke : Desa Ngadikerso

Kepala UPTD Puskesmas Sumowono

(drg. Siti Nurkhasanah)

NIP. 196806032002122004

I. Berangkat dari : UPTD Puskesmas Sumowono Kembali : UPTD Puskesmas Sumowono

II. Tiba di : Desa Ngadikerso
18 Juni 2022 Pada Tanggal : 18 Juni 2022

Kepala : Kepala :

( KRISTIYONO ) ( KRISTIYONO )
NIP. ................................ NIP. ................................

III. Berangkat dari :

Tiba di Ke
Pada tanggal Pada tanggal :
Kepala : Kepala :

( ) ( )
NIP. ................................ NIP. ................................

IV.
Berangkat dari :
Tiba di : Ke :

Pada tanggal Pada tanggal :

Kepala : Kepala :

( ) ( )
NIP. ................................ NIP. ................................

V. Tiba kembali di Puskesmas Sumowono Telah diperiksa, dengan keteranga bahwa perjalanan tersebut diatas
(tempat kedudukan) adalah benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata untuk
Pada Tanggal : 18 Juni 2022

Pejabat yang memberi perintah

Kepala UPTD Puskesmas Sumowono

drg. Siti Nurkhasanah

NIP. 196806032002122004

CATATAN LAIN-LAIN
PERHATIAN :
VI. Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta bendaharawan bertanggungjawab berdasarkan peraturan-peraturan
Keuangan Negara Menderita Rugi akibat kesalahan, kelalaian dari kealpaannya (angka 8, lampiran surat
edaran Menteri Keuangan tanggal 5 April 1979 No.B.247/MK/03/1979)
 PEMERINTAH KABUPATEN SEMARANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SUMOWONO
Jl. Diponegoro 53 Telp. (0298) 713197 Sumowono 50662
DHARMOTAMA SATYA PRAJA

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)
No: 090.1 / 1626 .15 / VI/ 2022

1 Pejabat berwenang yang memberi perintah Kepala UPTD Puskesmas Sumowono

2 Nama pegawai yang diperintahkan Hera Larinci,A.Md.Kep
3 a. Pangkat dan golongan ruang gaji Pengatur / II C / 199610282020122008
menurut PP no.6 Tahun 1997/ NIP
b. Jabatan / Instansi Perawat UPTD Puskesmas Sumowono
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan -
dinas
4 Maksud perjalanan dinas Pertemuan Penerapan Kawasan Tanpa Rokok (KTR) di
Desa
5 Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan umum
6 a. Tempat berangkat Puskesmas Sumowono
b. Tempat tujuan Desa Kebonagung
7 a. Lama perjalanan dinas 1 ( satu ) Hari
b. Tanggal berangkat 20 Juni 2022
c. Tanggal harus kembali 20 Juni 2022
8 Pengikut : Pangkat/ gol.
Rindang Puspito Retno, A.Md.Keb Pengatur / II C
9 Pembebanan anggaran
a. Instansi Puskesmas
b. Mata Anggaran APBD 2022
10 Keterangan lain -

Dikeluarkan di : Sumowono
Pada Tanggal : 20 Juni 2022

Kepala UPTD Puskesmas Sumowono

drg. Siti Nurkhasanah

Pembina Utama Muda
NIP. 196806032002122004
 Berangkat dari : UPTD Puskesmas Sumowono
(tempat kedudukan) :
Pada tanggal : 20 Juni 2022
Ke : Desa Kebonagung

Kepala UPTD Puskesmas Sumowono

(drg. Siti Nurkhasanah)

NIP. 196806032002122004

I. Berangkat dari : UPTD Puskesmas Sumowono Kembali : UPTD Puskesmas Sumowono

II. Tiba di : Desa Kebonagung
20 Juni 2022 Pada Tanggal : 20 Juni 2022

Kepala : Kepala :

( ANAK ANUNG S ) ( ANAK ANUNG S )

NIP. ................................ NIP. ................................

III. Berangkat dari :

Tiba di Ke
Pada tanggal Pada tanggal :
Kepala : Kepala :

( ) ( )
NIP. ................................ NIP. ................................

IV.
Berangkat dari :
Tiba di : Ke :

Pada tanggal Pada tanggal :

Kepala : Kepala :

( ) ( )
NIP. ................................ NIP. ................................

V. Tiba kembali di Puskesmas Sumowono Telah diperiksa, dengan keteranga bahwa perjalanan tersebut diatas
(tempat kedudukan) adalah benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata untuk
Pada Tanggal : 20 Juni 2022

Pejabat yang memberi perintah

Kepala UPTD Puskesmas Sumowono

drg. Siti Nurkhasanah

NIP. 196806032002122004

CATATAN LAIN-LAIN
PERHATIAN :
VI. Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta bendaharawan bertanggungjawab berdasarkan peraturan-peraturan
Keuangan Negara Menderita Rugi akibat kesalahan, kelalaian dari kealpaannya (angka 8, lampiran surat
edaran Menteri Keuangan tanggal 5 April 1979 No.B.247/MK/03/1979)