PEMERINTAH KABUPATEN KARANGANYAR

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KERJO
Alamat : Sumberejo, Kerjo, Karanganyar telp. (0271) 6493005
Email : puskesmaskerjo@gmail.com.kode pos 57753

Lembar Ke :
Kode No :
Nomor : 094 / .14 / 2018

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

1. Pejabat yang memberi perintah Kepala Puskesmas

2. Nama pegawai yang di perintah Agus Budiyono / 198301122014061001

3. a. Pangkat dan Golongan menurut
Pengatur Tk I / IId
PP No.6 Tahun 1997
b. Jabatan Perawat
c. Tingkat Menurut Peraturan
Perjalanan
4. Maksud perjalanan dinas Penilaian Strata Posyandu
5. Alat angkut yang digunakan Sepeda Motor
6. a. Tempat berangkat Puskesmas Kerjo
b. Tempat Tujuan Desa Kwadungan
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas 1 ( Satu) Hari
b. Tanggal berangkat 24 Januari 2019
c. Tanggal harus kembali 24 Januari 2019
drg. Endang Sri Lestari
8. Pengikut
Swastika Harlingga A.Amd.Keb
9. Pembebanan Anggaran
a. Instansi Dinas Kesehatan Kab Karanganyar
b. Mata Anggaran APBD Anggaran tahun 2019
10. Keterangan lain - lain -

Dikeluarkan di : Kerjo
Pada tanggal : 24 Januari 2019
KEPALA UPT PUSKESMAS KERJO

SITI MAHFUDAH
NIP. 19770913 200604 2 020
 I. SPPD No : 094/ .14 / 2019
Berangkat dari
(tempat kedudukan) : Puskesmas Kerjo
Ke : Desa Kwadungan

II. Tiba di : Desa Kwadungan Berangkat dari : Desa Kwadungan

Ke : Puskesmas Kerjo
Pada tanggal : 24 Januari 2019
Pada tanggal : 24 Januari 2019
Kepala Desa Kwadungan Kepala Desa Kwadungan

(...............................................................) (.............................................................)
NIP. NIP.
III. Tiba di : Berangkat dari :
Ke :
Pada tanggal :
Pada tanggal :
Kepala Kepala

(...............................................................) (............................................................)
NIP. NIP.
IV. Tiba di : Berangkat dari :
Ke :
Pada tanggal :
Pada tanggal :
Kepala Kepala

(............................................................) (............................................................)
NIP. NIP.

V. Tiba Kembali di : Puskesmas Kerjo

Pada tanggal : 24 Januari 2019
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan
tersebut di atas benar dilakukan atas perintahnya dan
semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu
yang sesingkat-singkatnya.

KEPALA UPT PUSKESMAS KERJO

SITI MAHFUDAH
NIP. 19770913 200604 2 020
VI. CATATAN LAIN - LAIN
VII. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD,pegawai yang melakukan perjalanan
dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta bendaharawan
bertanggungjawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila
Negara mendapat rugi akibat kesalahan , kealpaannya.