PEMERINTAH KABUPATEN KAUR

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PERAWATAN MUARA NASAL
Jl. Pangeran Raden Putu Negara Desa Tanjung Betuah Kecamatan Nasal
Kabupaten Kaur Propinsi Bengkulu Kode Pos 38564

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

Nomor : 440.15/ /PKM-MN/SPPD-JKN/VIII/2019

1 Pejabat berwenang yang memberi perintah Kepala Puskesmas Muara Nasal

2 Nama / NIP Pegawai yang diperintahkan Nanik Nur Hayati, A.Md.Kep
NIP. 19830329 201001 2 024
3 a. Pangkat dan Golongan ruang gaji a. Penata Muda Tk.I, II/b
menurut PP No.6 Tahun 1997
b. Jabatan / Instansi b. Staf Puskesmas Muara Nasal
c. Tingkat Biaya Perjalana Dinas c.
4 Maksud Perjalanan Dinas Kunjungan Ke Desa dalam rangka
kunjungan rumah pemantauan
Pasien Hipertensi
5 Alat Angkut yang Dipergunakan Kendaraan Umum
6 a. Tempat Berangkat a. Puskesmas Muara Nasal
b. Tempat Tujuan b. Desa : Sinar Banten
7 a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 1 Hari
b. Tanggal Berangkat b. 06 Agustus 2019
c. Tanggal Harus kembali/Tiba ditempat c. 06 Agustus 2019
baru*)
8 Pengikut : Nama Pangkat/Gol Keterangan
1. Hayati, A.Md.Kep -
NR.K : 07.7.0301096
2. ………………………………..
………………………………..
9 Pembebanan Anggaran
a. Instansi a. Puskesmas Muara Nasal
b. DPA Dinkes Kab. Kaur
b. Mata Anggaran
Kegiatan Peningkatan Kesehatan
Masyarakat Tahun 2019
10 Keterangan Lain-lain

Dikeluarkan di : NASAL
Pada Tanggal : 05 Agustus 2019
Kepala Puskesmas,

DEBHORA D. TARIGAN, A.MG., SKM

NIP. 19800621 201001 2 015

I. Berangkat dari : Puskesmas

Muara Nasal
(Tempat Kedudukan)
 Ke : Desa : Sinar Banten
Pada Tanggal : 06 Agustus 2019
Kepala Puskesmas Muara Nasal

DEBHORA D. TARIGAN, A.MG., SKM

NIP. 19800621 201001 2 015
II. Tiba di : Desa : Sinar Banten Berangkat dari : Desa : Sinar Banten
Pada Tanggal : 06 Agustus 2019 (Tempat Kedudukan)
Ke : Puskesmas Muara Nasal
Kepala Desa : Sinar Banten Pada Tanggal : 06 Agustus 2019
Kepala Desa : Sinar Banten

.............................................. ..............................................

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : (Tempat Kedudukan)
Ke :
Pada Tanggal :
Kepala ............................................. Kepala .............................................

................................................. .................................................
NIP. ..................................................... NIP. .....................................................
IV. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : (Tempat Kedudukan)
Ke :
Pada Tanggal :
Kepala ............................................. Kepala .............................................

................................................. .................................................
NIP. ..................................................... NIP. .....................................................
V. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : (Tempat Kedudukan)
Ke :
Pada Tanggal :
Kepala ............................................. Kepala .............................................

................................................. .................................................
NIP. ..................................................... NIP. .....................................................
VI. Tiba di : Puskesmas Muara Nasal Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
Pada Tanggal : 06 Agustus 2019 tersebut atas perintah dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-
singkatnya.
Kepala Puskesmas Muara Nasal Kepala Puskesmas Muara Nasal

DEBHORA D. TARIGAN, A.MG., SKM DEBHORA D. TARIGAN, A.MG., SKM

NIP. 19800621 201001 2 015 NIP. 19800621 201001 2 015
VII. Catatan Lain-lain

VIII. Pejabat yang berwwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para
pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendaharawan bertanggung jawab
berdasarkan peraturan-peraturan keuangan Negara, apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan
kelalaian dan kealpaan.