PEMERINTAH KABUPATEN JEPARA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BANGSRI II
Jl. Raya Guyangan Bangsri KM. 05 Jepara Telp. (0291)771653
E-mail: puskbangsri2@gmail.com Kode Pos 59453

Lembar ke :
Kode nomor :
Nomor : 094 / / 2023

Surat Perintah Perjalanan Dinas (SPPD)

1 Pejabat berwenang yang memberi Kepala Puskesmas Bangsri II

perintah
2 Nama Pegawai yang diperintahkan dr. Susi Lasiyah
NIP 19860719 201101 2 010
3 a. Pangkat dan Golongan a. Pembina / IVa
b. Jabatan b. Dokter
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c.
4 Maksud Perjalanan Dinas Pelaksanaan Kelas Ibu Hamil

5 Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan Umum

6 a. Tempat berangkat a. Puskesmas Bangsri II
b. Tempat tujuan b. Desa Srikandang
7 a.. Lamanya perjalanan dinas a. 1 (Satu) hari
b. Tanggal berangkat b. 5 Juni 2023
c. Tanggal harus kembali / tiba di c. 5 Juni 2023
tempat baru
8 Pengikut : Nama Pangkat/Golongan Keterangan
1. Istiyah Aminah, S.Si.T Penata Tingkat I / Bidan Koordinator Ibu
IIId
2. Ida Rachmawati Pengatur / IIc Bidan Desa
9 Pembebanan Anggaran
a. S K P D a. Puskesmas Bangsri II
b. Mata anggaran b. APBD Kab. Jepara
10 Keterangan lain-lain

Ditetapkan di : Jepara
Pada Tanggal : 5 Juni 2023
Coret yang tidak perlu Kepala Puskesmas Bangsri II

dr. Cosmas Gedsa Pramantya

NIP. 19791120 200604 1 008
 I Berangkat dari : Puskesmas Bangsri II
(Tempat kedudukan)
Ke : Desa Guyangan
Pada tanggal : 15 Juni 2023

Kepala SKPD

(dr. Cosmas Gedsa Pramantya)

NIP. 19791120 200604 1 008

II. Tiba Di : Desa Guyangan Berangkat dari : Desa Guyangan

Pada Tanggal : 15 Juni 2023 Ke : Puskesmas Bangsri II
Kepala : Pada tanggal : 15 Juni 2023
Kepala :

………………………………………. ……………………………………….
NIP. NIP.
III. Tiba Di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :

………………………………………. ……………………………………….
NIP. NIP.
IV. Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :

……………………………………. ……………………………………….
NIP. NIP.
V. Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :

………………..................................... ……………………......................................
NIP. NIP.
VI. Tiba di : Puskesmas Bangsri II Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut
(Tempat kedudukan ) atas perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan
Pada tanggal : 15 Juni 2023 dalam waktu yang sesingkat-singkatnya

Kepala Puskesmas Bangsri II Pejabat Pengelola Keuangan SKPD (PPK-SKPD)

(dr. Cosmas Gedsa Pramantya) ( Aswatun Mudasiroh, S.S.T, M.M )

NIP. 19791120 200604 1 008 NIP. 19671226 199003 2 004
VII Catatan lain-lain:

VIII PERHATIAN :
Pejabat Yang Berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
Keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpannya