I.

Berangkat dari : Puskesmas Kambowa

Ke : Buranga
Pada Tanggal : 11 Mei 2023
Kepala Puskesmas Kambowa

Arif, SKM
NIP. 197811282003121011
II. Tiba di : Buranga Berangkat dari : Buranga
Pada Tanggal : 11 Mei 2023 Ke : Puskesmas Kambowa
Pada Tanggal : 12 Mei 2023
Plt. Kepala Dinas Kesehatan Plt. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Buton Utara Kabupaten Buton Utara

dr. Izanuddin, M.Kes dr. Izanuddin, M.Kes

NIP. 19790627 200902 1 003 NIP. 19790627 200902 1 003
III. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

(……………………………….) (……………………………….)
NIP. NIP.
IV. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

(……………………………….)
NIP.
V. Tiba di : Puskesmas Kambowa
Pada Tanggal : 13 Mei 2023
Kepala Puskesmas Kambowa
(……………………………….)
NIP.
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
perjalanan tersebut atas perintahnya dan semata-
mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu
yang sesingkat-singkatnya.

Arif, SKM
NIP. 197811282003121011
VI. Catatan Lain-lain :

VII. PERHATIAN :
PPK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan Perjalanan Dinas para Pejabat yang
mengesahakan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggungjawab
berdasarkan peraturan-peraturan keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat
kesalahan, kelalaian dan kealpaannya

Penjabat Pembuat Komitmen,

dr. Izanuddin, M.Kes

NIP. 19790627 200902 1 003