I.Berangkat dari : Puskesmas ...........

(Tempat Kedudukan)
Ke : Buranga
Pada Tanggal :
Kepala Puskesmas ----------

----------------------------
NIP.
II. Tiba di : Buranga Berangkat dari : Buranga
Pada Tanggal : Ke : Puskesmas …..……
Pada Tanggal :

Plt. Kepala Dinas Kesehatan Plt. Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Buton Utara Kabupaten Buton Utara

dr. Izanuddin, M.Kes dr. Izanuddin, M.Kes

NIP. 19790627 200902 1 003 NIP. 19790627 200902 1 003
III. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

(……………………………….) (……………………………….)
NIP. NIP.
IV. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

(……………………………….) (……………………………….)
NIP. NIP.
V. Tiba di : Puskesmas ………. Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
(Tempat Kedudukan) perjalanan tersebut atas perintahnya dan semata-
Pada Tanggal : mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu
yang sesingkat-singkatnya.

Kepala Puskesmas ---------- Pengguna Anggaran

---------------------------- dr. Izanuddin, M.Kes

NIP. NIP. 19790627 200902 1 003
VI. Catatan Lain-lain :

VII. PERHATIAN :
Pejabat Pengguna Anggaran menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan Perjalanan Dinas
para Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran
bertanggungjawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara
menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.