I. Berangkat dari : MA.

Muh Kabila
(Tempat Kedudukan)
Ke : Universitas Negeri Gorontalo
Pada Tanggal : 12 Januari 2023

(Drs. Ervan Pantu)

NIP. 196504071995031001
II Tiba di : Universitas Negeri Gorontalo Berangkat Dari : MA. Muh Kabila
Pada Tanggal : 12 Januari 2023 Ke - : Universitas Negeri Gorontalo
Pada Tanggal : 12 Januari 2023
Kepala Kepala

Drs. Ervan Pantu Drs. Ervan Pantu

NIP. 196504071995031001 NIP. 196504071995031001
III Tiba di : Berangkat Dari :
Pada Tanggal : Ke - :
Pada Tanggal :
Kepala Kepala

(…………………………………………… (………………………………………………
NIP. NIP.
IV Tiba di : Berangkat Dari :
Pada Tanggal : Ke - :
Pada Tanggal :
Kepala Kepala

(…………………………………………… (………………………………………………
NIP. NIP.
V Tiba di : Berangkat Dari :
Pada Tanggal : Ke - :
Pada Tanggal :
Kepala Kepala

(…………………………………………… (………………………………………………
NIP. NIP.
VI Tiba di : MA. Muh Kabila Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa
Pada Tanggal : 12 Januari 2023 perjalanan tersebut diatas benar dilakukan atas
perintah dan semata - mata untuk kepentingan
Jabatan dalam waktu sesingkat - singkatnya
Kepala Kepala

(Drs. Ervan Pantu) (..............................................................)

NIP. 196504071995031001 NIP.
VII Catatan Lain
VIII PERHATIAN
Pejabat yang mensahkan tanggal berangkat / tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan
peraturan Keuangan Negara, apabila Negara menderita rugi atas kesalahan, kelalaian dan kealpaannya
(Angka 8 lampiran surat keputusan Menteri Keuangan tanggal 30 April 1974 Nomor B. 296.MK.1.4.1974).
 I. Berangkat dari : MI Al Hidayah Bulotalangi Timur
(Tempat Kedudukan)
Ke : Kanwil Kemenag Prov.Gorontalo
Pada Tanggal : 28 Oktober 2015

(YENSIN ADJIKA AHMAD,S.Ag)

NIP. 19680929 200003 1 003
II Tiba di : Kanwil Kemenag Prov.Gorontalo Berangkat Dari : Kanwil Kemenag Prov.Gorontalo
Pada Tanggal : 28 Oktober 2015 Ke - : MI Al Hidayah Bulotalangi Timur
Pada Tanggal : 28 Oktober 2015
Kepala Kepala

(…………………………………………… (………………………………………………
NIP. NIP.
III Tiba di : Berangkat Dari :
Pada Tanggal : Ke - :
Pada Tanggal :
Kepala Kepala

(…………………………………………… (………………………………………………
NIP. NIP.
IV Tiba di : Berangkat Dari :
Pada Tanggal : Ke - :
Pada Tanggal :
Kepala Kepala

(…………………………………………… (………………………………………………
NIP. NIP.
V Tiba di : Berangkat Dari :
Pada Tanggal : Ke - :
Pada Tanggal :
Kepala Kepala

(…………………………………………… (………………………………………………
NIP. NIP.
VI Tiba di : MI Al Hidayah Bulotalangi Timur Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa
Pada Tanggal : 28 Oktober 2015 perjalanan tersebut diatas benar dilakukan atas
perintah dan semata - mata untuk kepentingan
Jabatan dalam waktu sesingkat - singkatnya
Kepala Kepala

(YENSIN ADJIKA AHMAD,S.Ag) (………………………………………………

NIP. 19680929 200003 1 003 NIP.
VII Catatan Lain

VIII PERHATIAN
Pejabat yang mensahkan tanggal berangkat / tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan
peraturan Keuangan Negara, apabila Negara menderita rugi atas kesalahan, kelalaian dan kealpaannya
(Angka 8 lampiran surat keputusan Menteri Keuangan tanggal 30 April 1974 Nomor B. 296.MK.1.4.1974).
 I. Berangkat dari : MI Al Hidayah Bulotalangi Timur
(Tempat Kedudukan)
Ke : Kantor Kemenag Bon Bol
Pada Tanggal : 16 Desember 2015

(YENSIN ADJIKA AHMAD,S.Ag)

NIP. 19680929 200003 1 003
II Tiba di : Kantor Kemenag Bon Bol Berangkat Dari : Kantor Kemenag Bon Bol
Pada Tanggal : 16 Desember 2015 Ke - : MI Al Hidayah Bulotalangi Timur
Pada Tanggal : 16 Desember 2015
Kepala Kepala

(…………………………………………… (………………………………………………
NIP. NIP.
III Tiba di : Berangkat Dari :
Pada Tanggal : Ke - :
Pada Tanggal :
Kepala Kepala

(…………………………………………… (………………………………………………
NIP. NIP.
IV Tiba di : Berangkat Dari :
Pada Tanggal : Ke - :
Pada Tanggal :
Kepala Kepala

(…………………………………………… (………………………………………………
NIP. NIP.
V Tiba di : Berangkat Dari :
Pada Tanggal : Ke - :
Pada Tanggal :
Kepala Kepala

(…………………………………………… (………………………………………………
NIP. NIP.
VI Tiba di : MI Al Hidayah Bulotalangi Timur Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa
Pada Tanggal : 16 Desember 2015 perjalanan tersebut diatas benar dilakukan atas
perintah dan semata - mata untuk kepentingan
Jabatan dalam waktu sesingkat - singkatnya
Kepala Kepala

(YENSIN ADJIKA AHMAD,S.Ag) (………………………………………………

NIP. 19680929 200003 1 003 NIP.
VII Catatan Lain
VIII PERHATIAN
Pejabat yang mensahkan tanggal berangkat / tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan
peraturan Keuangan Negara, apabila Negara menderita rugi atas kesalahan, kelalaian dan kealpaannya
(Angka 8 lampiran surat keputusan Menteri Keuangan tanggal 30 April 1974 Nomor B. 296.MK.1.4.1974).

I. Berangkat dari : MI Al Hidayah Bulotalangi Timur

(Tempat Kedudukan)
Ke : Kanwil Kemenag Prov.Gorontalo
Pada Tanggal : 28 Oktober 2015

(YENSIN ADJIKA AHMAD,S.Ag)

NIP. 19680929 200003 1 003
II Tiba di : Kanwil Kemenag Prov.Gorontalo Berangkat Dari : Kanwil Kemenag Prov.Gorontalo
Pada Tanggal : 28 Oktober 2015 Ke - : MI Al Hidayah Bulotalangi Timur
Pada Tanggal : 28 Oktober 2015
Kepala Kepala

(…………………………………………… (………………………………………………
NIP. NIP.
III Tiba di : Berangkat Dari :
Pada Tanggal : Ke - :
Pada Tanggal :
Kepala Kepala

(…………………………………………… (………………………………………………
NIP. NIP.
IV Tiba di : Berangkat Dari :
Pada Tanggal : Ke - :
Pada Tanggal :
Kepala Kepala

(…………………………………………… (………………………………………………
NIP. NIP.
V Tiba di : Berangkat Dari :
Pada Tanggal : Ke - :
Pada Tanggal :
Kepala Kepala

(…………………………………………… (………………………………………………
NIP. NIP.
VI Tiba di : MI Al Hidayah Bulotalangi Timur Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa
Pada Tanggal : 28 Oktober 2015 perjalanan tersebut diatas benar dilakukan atas
perintah dan semata - mata untuk kepentingan
Jabatan dalam waktu sesingkat - singkatnya
Kepala Kepala

(YENSIN ADJIKA AHMAD,S.Ag) (………………………………………………

NIP. 19680929 200003 1 003 NIP.
VII Catatan Lain
VIII PERHATIAN
Pejabat yang mensahkan tanggal berangkat / tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan
peraturan Keuangan Negara, apabila Negara menderita rugi atas kesalahan, kelalaian dan kealpaannya
(Angka 8 lampiran surat keputusan Menteri Keuangan tanggal 30 April 1974 Nomor B. 296.MK.1.4.1974).

I. Berangkat dari : MI Al Hidayah Bulotalangi Timur

(Tempat Kedudukan)
Ke : MES Haji Gorontalo
Pada Tanggal : 22 Oktober 2015

(YENSIN ADJIKA AHMAD,S.Ag)

NIP. 19680929 200003 1 003
II Tiba di : MES Haji Gorontalo Berangkat Dari : MES Haji Gorontalo
Pada Tanggal : 22 Oktober 2015 Ke - : MI Al Hidayah Bulotalangi Timur
Pada Tanggal : 22 Oktober 2015
Kepala Kepala

(…………………………………………… (………………………………………………
NIP. NIP.
III Tiba di : Berangkat Dari :
Pada Tanggal : Ke - :
Pada Tanggal :
Kepala Kepala

(…………………………………………… (………………………………………………
NIP. NIP.
IV Tiba di : Berangkat Dari :
Pada Tanggal : Ke - :
Pada Tanggal :
Kepala Kepala

(…………………………………………… (………………………………………………
NIP. NIP.
V Tiba di : Berangkat Dari :
Pada Tanggal : Ke - :
Pada Tanggal :
Kepala Kepala

(…………………………………………… (………………………………………………
NIP. NIP.
VI Tiba di : MI Al Hidayah Bulotalangi Timur Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa
Pada Tanggal : 22 Oktober 2015 perjalanan tersebut diatas benar dilakukan atas
perintah dan semata - mata untuk kepentingan
Jabatan dalam waktu sesingkat - singkatnya
Kepala Kepala

(YENSIN ADJIKA AHMAD,S.Ag) (………………………………………………

NIP. 19680929 200003 1 003 NIP.
VII Catatan Lain

VIII PERHATIAN
Pejabat yang mensahkan tanggal berangkat / tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan
peraturan Keuangan Negara, apabila Negara menderita rugi atas kesalahan, kelalaian dan kealpaannya
(Angka 8 lampiran surat keputusan Menteri Keuangan tanggal 30 April 1974 Nomor B. 296.MK.1.4.1974).

I. Berangkat dari : MI Al Hidayah Bulotalangi Timur

(Tempat Kedudukan)
Ke : MES Haji Gorontalo
Pada Tanggal : 22 Oktober 2015

(YENSIN ADJIKA AHMAD,S.Ag)

NIP. 19680929 200003 1 003
II Tiba di : MES Haji Gorontalo Berangkat Dari : MES Haji Gorontalo
Pada Tanggal : 22 Oktober 2015 Ke - : MI Al Hidayah Bulotalangi Timur
Pada Tanggal : 22 Oktober 2015
Kepala Kepala

(…………………………………………… (………………………………………………
NIP. NIP.
III Tiba di : Berangkat Dari :
Pada Tanggal : Ke - :
Pada Tanggal :
Kepala Kepala

(…………………………………………… (………………………………………………
NIP. NIP.
IV Tiba di : Berangkat Dari :
Pada Tanggal : Ke - :
Pada Tanggal :
Kepala Kepala

(…………………………………………… (………………………………………………
NIP. NIP.
V Tiba di : Berangkat Dari :
Pada Tanggal : Ke - :
Pada Tanggal :
Kepala Kepala

(…………………………………………… (………………………………………………
NIP. NIP.
VI Tiba di : MI Al Hidayah Bulotalangi Timur Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa
Pada Tanggal : 22 Oktober 2015 perjalanan tersebut diatas benar dilakukan atas
perintah dan semata - mata untuk kepentingan
Jabatan dalam waktu sesingkat - singkatnya
Kepala Kepala
 (YENSIN ADJIKA AHMAD,S.Ag) (………………………………………………
NIP. 19680929 200003 1 003 NIP.
VII Catatan Lain

VIII PERHATIAN
Pejabat yang mensahkan tanggal berangkat / tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan
peraturan Keuangan Negara, apabila Negara menderita rugi atas kesalahan, kelalaian dan kealpaannya
(Angka 8 lampiran surat keputusan Menteri Keuangan tanggal 30 April 1974 Nomor B. 296.MK.1.4.1974).
 I. Berangkat dari : MI Al Hidayah Bulotalangi Timur
(Tempat Kedudukan)
Ke : Kanwil Kemenag Prov.Gorontalo
Pada Tanggal : 15 Oktober 2021

(SYAHRIL HALUTI, S.Pd.I)

NIP. 19791111 200604 1 004
II Tiba di : Kanwil Kemenag Prov.Gorontalo Berangkat Dari : MI Al Hidayah Bulotalangi Timur
Pada Tanggal : 15 Oktober 2021 Ke - : Kanwil Kemenag Prov.Gorontalo
Pada Tanggal : 15 Oktober 2021
Kepala Kepala

(…………………………………………… (………………………………………………
NIP. NIP.
III Tiba di : Berangkat Dari :
Pada Tanggal : Ke - :
Pada Tanggal :
Kepala Kepala

(…………………………………………… (………………………………………………
NIP. NIP.
IV Tiba di : Berangkat Dari :
Pada Tanggal : Ke - :
Pada Tanggal :
Kepala Kepala

(…………………………………………… (………………………………………………
NIP. NIP.
V Tiba di : Berangkat Dari :
Pada Tanggal : Ke - :
Pada Tanggal :
Kepala Kepala

(…………………………………………… (………………………………………………
NIP. NIP.
VI Tiba di : MI Al Hidayah Bulotalangi Timur Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa
Pada Tanggal : 15 Oktober 2021 perjalanan tersebut diatas benar dilakukan atas
perintah dan semata - mata untuk kepentingan
Jabatan dalam waktu sesingkat - singkatnya
Kepala Kepala

(SYAHRIL HALUTI, S.Pd.I) (..............................................................)

NIP. 19791111 200604 1 004 NIP.
VII Catatan Lain
VIII PERHATIAN
Pejabat yang mensahkan tanggal berangkat / tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan
peraturan Keuangan Negara, apabila Negara menderita rugi atas kesalahan, kelalaian dan kealpaannya
(Angka 8 lampiran surat keputusan Menteri Keuangan tanggal 30 April 1974 Nomor B. 296.MK.1.4.1974).
 I. Berangkat dari : MI Al Hidayah Bulotalangi Timur
(Tempat Kedudukan)
Ke : Kanwil Kemenag Prov.Gorontalo
Pada Tanggal : Oktober 2015

(YENSIN ADJIKA AHMAD,S.Ag)

NIP. 19680929 200003 1 003
II Tiba di : Kanwil Kemenag Prov.Gorontalo Berangkat Dari : Kanwil Kemenag Prov.Gorontalo
Pada Tanggal : 28 Oktober 2015 Ke - : MI Al Hidayah Bulotalangi Timur
Pada Tanggal : 28 Oktober 2015
Kepala Kepala

(…………………………………………… (………………………………………………
NIP. NIP.
III Tiba di : Berangkat Dari :
Pada Tanggal : Ke - :
Pada Tanggal :
Kepala Kepala

(…………………………………………… (………………………………………………
NIP. NIP.
IV Tiba di : Berangkat Dari :
Pada Tanggal : Ke - :
Pada Tanggal :
Kepala Kepala

(…………………………………………… (………………………………………………
NIP. NIP.
V Tiba di : Berangkat Dari :
Pada Tanggal : Ke - :
Pada Tanggal :
Kepala Kepala

(…………………………………………… (………………………………………………
NIP. NIP.
VI Tiba di : MI Al Hidayah Bulotalangi Timur Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa
Pada Tanggal : 28 Oktober 2015 perjalanan tersebut diatas benar dilakukan atas
perintah dan semata - mata untuk kepentingan
Jabatan dalam waktu sesingkat - singkatnya
Kepala Kepala

(YENSIN ADJIKA AHMAD,S.Ag) (………………………………………………

NIP. 19680929 200003 1 003 NIP.
VII Catatan Lain

VIII PERHATIAN
Pejabat yang mensahkan tanggal berangkat / tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan
peraturan Keuangan Negara, apabila Negara menderita rugi atas kesalahan, kelalaian dan kealpaannya
(Angka 8 lampiran surat keputusan Menteri Keuangan tanggal 30 April 1974 Nomor B. 296.MK.1.4.1974).
 I. Berangkat dari : MI Al Hidayah Bulotalangi Timur
(Tempat Kedudukan)
Ke : Kantor Kemenag Bon Bol
Pada Tanggal : 16 Desember 2015

(YENSIN ADJIKA AHMAD,S.Ag)

NIP. 19680929 200003 1 003
II Tiba di : Kantor Kemenag Bon Bol Berangkat Dari : Kantor Kemenag Bon Bol
Pada Tanggal : 16 Desember 2015 Ke - : MI Al Hidayah Bulotalangi Timur
Pada Tanggal : 16 Desember 2015
Kepala Kepala

(…………………………………………… (………………………………………………
NIP. NIP.
III Tiba di : Berangkat Dari :
Pada Tanggal : Ke - :
Pada Tanggal :
Kepala Kepala

(…………………………………………… (………………………………………………
NIP. NIP.
IV Tiba di : Berangkat Dari :
Pada Tanggal : Ke - :
Pada Tanggal :
Kepala Kepala

(…………………………………………… (………………………………………………
NIP. NIP.
V Tiba di : Berangkat Dari :
Pada Tanggal : Ke - :
Pada Tanggal :
Kepala Kepala

(…………………………………………… (………………………………………………
NIP. NIP.
VI Tiba di : MI Al Hidayah Bulotalangi Timur Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa
Pada Tanggal : 16 Desember 2015 perjalanan tersebut diatas benar dilakukan atas
perintah dan semata - mata untuk kepentingan
Jabatan dalam waktu sesingkat - singkatnya
Kepala Kepala
 (YENSIN ADJIKA AHMAD,S.Ag) (………………………………………………
NIP. 19680929 200003 1 003 NIP.
VII Catatan Lain
VIII PERHATIAN
Pejabat yang mensahkan tanggal berangkat / tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan
peraturan Keuangan Negara, apabila Negara menderita rugi atas kesalahan, kelalaian dan kealpaannya
(Angka 8 lampiran surat keputusan Menteri Keuangan tanggal 30 April 1974 Nomor B. 296.MK.1.4.1974).

I. Berangkat dari : MI Al Hidayah Bulotalangi Timur

(Tempat Kedudukan)
Ke : Kanwil Kemenag Prov.Gorontalo
Pada Tanggal : 28 Oktober 2015

(YENSIN ADJIKA AHMAD,S.Ag)

NIP. 19680929 200003 1 003
II Tiba di : Kanwil Kemenag Prov.Gorontalo Berangkat Dari : Kanwil Kemenag Prov.Gorontalo
Pada Tanggal : 28 Oktober 2015 Ke - : MI Al Hidayah Bulotalangi Timur
Pada Tanggal : 28 Oktober 2015
Kepala Kepala

(…………………………………………… (………………………………………………
NIP. NIP.
III Tiba di : Berangkat Dari :
Pada Tanggal : Ke - :
Pada Tanggal :
Kepala Kepala

(…………………………………………… (………………………………………………
NIP. NIP.
IV Tiba di : Berangkat Dari :
Pada Tanggal : Ke - :
Pada Tanggal :
Kepala Kepala

(…………………………………………… (………………………………………………
NIP. NIP.
V Tiba di : Berangkat Dari :
Pada Tanggal : Ke - :
Pada Tanggal :
Kepala Kepala

(…………………………………………… (………………………………………………
NIP. NIP.
VI Tiba di : MI Al Hidayah Bulotalangi Timur Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa
Pada Tanggal : 28 Oktober 2015 perjalanan tersebut diatas benar dilakukan atas
perintah dan semata - mata untuk kepentingan
Jabatan dalam waktu sesingkat - singkatnya
Kepala Kepala

(YENSIN ADJIKA AHMAD,S.Ag) (………………………………………………

 NIP. 19680929 200003 1 003 NIP.
VII Catatan Lain

VIII PERHATIAN
Pejabat yang mensahkan tanggal berangkat / tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan
peraturan Keuangan Negara, apabila Negara menderita rugi atas kesalahan, kelalaian dan kealpaannya
(Angka 8 lampiran surat keputusan Menteri Keuangan tanggal 30 April 1974 Nomor B. 296.MK.1.4.1974).

I. Berangkat dari : MI Al Hidayah Bulotalangi Timur

(Tempat Kedudukan)
Ke : MES Haji Gorontalo
Pada Tanggal : 22 Oktober 2015

(YENSIN ADJIKA AHMAD,S.Ag)

NIP. 19680929 200003 1 003
II Tiba di : MES Haji Gorontalo Berangkat Dari : MES Haji Gorontalo
Pada Tanggal : 22 Oktober 2015 Ke - : MI Al Hidayah Bulotalangi Timur
Pada Tanggal : 22 Oktober 2015
Kepala Kepala

(…………………………………………… (………………………………………………
NIP. NIP.
III Tiba di : Berangkat Dari :
Pada Tanggal : Ke - :
Pada Tanggal :
Kepala Kepala

(…………………………………………… (………………………………………………
NIP. NIP.
IV Tiba di : Berangkat Dari :
Pada Tanggal : Ke - :
Pada Tanggal :
Kepala Kepala

(…………………………………………… (………………………………………………
NIP. NIP.
V Tiba di : Berangkat Dari :
Pada Tanggal : Ke - :
Pada Tanggal :
Kepala Kepala

(…………………………………………… (………………………………………………
NIP. NIP.
VI Tiba di : MI Al Hidayah Bulotalangi Timur Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa
Pada Tanggal : 22 Oktober 2015 perjalanan tersebut diatas benar dilakukan atas
perintah dan semata - mata untuk kepentingan
Jabatan dalam waktu sesingkat - singkatnya
Kepala Kepala
 (YENSIN ADJIKA AHMAD,S.Ag) (………………………………………………
NIP. 19680929 200003 1 003 NIP.
VII Catatan Lain

VIII PERHATIAN
Pejabat yang mensahkan tanggal berangkat / tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan
peraturan Keuangan Negara, apabila Negara menderita rugi atas kesalahan, kelalaian dan kealpaannya
(Angka 8 lampiran surat keputusan Menteri Keuangan tanggal 30 April 1974 Nomor B. 296.MK.1.4.1974).

I. Berangkat dari : MI Al Hidayah Bulotalangi Timur

(Tempat Kedudukan)
Ke : MES Haji Gorontalo
Pada Tanggal : 22 Oktober 2015

(YENSIN ADJIKA AHMAD,S.Ag)

NIP. 19680929 200003 1 003
II Tiba di : MES Haji Gorontalo Berangkat Dari : MES Haji Gorontalo
Pada Tanggal : 22 Oktober 2015 Ke - : MI Al Hidayah Bulotalangi Timur
Pada Tanggal : 22 Oktober 2015
Kepala Kepala

(…………………………………………… (………………………………………………
NIP. NIP.
III Tiba di : Berangkat Dari :
Pada Tanggal : Ke - :
Pada Tanggal :
Kepala Kepala

(…………………………………………… (………………………………………………
NIP. NIP.
IV Tiba di : Berangkat Dari :
Pada Tanggal : Ke - :
Pada Tanggal :
Kepala Kepala

(…………………………………………… (………………………………………………
NIP. NIP.
V Tiba di : Berangkat Dari :
Pada Tanggal : Ke - :
Pada Tanggal :
Kepala Kepala

(…………………………………………… (………………………………………………
NIP. NIP.
VI Tiba di : MI Al Hidayah Bulotalangi Timur Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa
Pada Tanggal : 22 Oktober 2015 perjalanan tersebut diatas benar dilakukan atas
 perintah dan semata - mata untuk kepentingan
Jabatan dalam waktu sesingkat - singkatnya
Kepala Kepala

(YENSIN ADJIKA AHMAD,S.Ag) (………………………………………………

NIP. 19680929 200003 1 003 NIP.
VII Catatan Lain

VIII PERHATIAN
Pejabat yang mensahkan tanggal berangkat / tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan
peraturan Keuangan Negara, apabila Negara menderita rugi atas kesalahan, kelalaian dan kealpaannya
(Angka 8 lampiran surat keputusan Menteri Keuangan tanggal 30 April 1974 Nomor B. 296.MK.1.4.1974).
 LAMPIRAN 1
PERATURAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
NO.113/PMK.05/2012 TENTANG PERJALANAN DINAS DALAM
NEGERI BAGI PEJABAT NEGARA, PEGAWAI NEGERI, DAN PEGAWAI
TIDAK TETAP

MENTERI KEUANGAN
REPUBLIK INDONESIA
KEMENTERIAN AGAMA
MADRASAH ALIYAH MUHAMMADIYAH KABILA
DESA TALANGO KECAMATAN KABILA KAB BONE BOLANGO
Jl. Sawah Besar No. 198 B. Kec Kabila, Kab Bone Bolango 96183
Lembar Ke :1
Kode No :
Nomor : B-07/MAM-KBL/SPD/2023

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

1 Kepala Madrasah : DRS. ERVAN PANTU

2 Nama/NIP Pegawai yang melaksanakan : ABDURAHMAN SUMA , S.Pd
Perjalanan Dinas : 19680815 199512 1 006
3 a. Pangkat dan Golongan : Pembina Tk. I/IVb
b. Jabatan / Instansi : Guru
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas : -
4 Maksud Perjalanan Dinas : Pelaksanaan Sosialisasi dan Promosi SNPMB 2023

5 Alat Angkut yang Dipergunakan : Angkutan darat

6 a. Tempat Berangkat : MA. Muh Kabila
b. Tempat Tujuan : Universitas Negeri Gorontalo
7 a. Lamanya Perjalanan Dinas : 1 (satu) hari
b. Tanggal Berangkat : 12 Januari 2023
c. Tanggal Harus kembali/Tiba ditempat : 12 Januari 2023
8 Pengikut :
No Nama Jabatan Keterangan
1 Wirmanto Rahman S.Pd Guru
2
9 Pembebanan Anggaran :
a. Instansi :
b. Akun :
10 Keterangan Lain - lain

Dikeluarkan di : Kabila
Pada Tanggal : 12 Januari 2023
Kepala MA. Muh Kabila

Drs. Ervan Pantu

NIP. 196504071995031001
 LAMPIRAN 1
PERATURAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
NO.113/PMK.05/2012 TENTANG PERJALANAN DINAS DALAM
NEGERI BAGI PEJABAT NEGARA, PEGAWAI NEGERI, DAN PEGAWAI
TIDAK TETAP

MENTERI KEUANGAN
REPUBLIK INDONESIA
KEMENTERIAN AGAMA
MADRASAH IBTIDAIYAH AL-HIDAYAH BULOTALANGI TIMUR
DESA BULOTALANGI TIMUR KEC. BULANGO TIMUR KAB. BONE BOLANGO
Jl. Tutuwoto Nomor : 84 Kode Pos : 96182
Lembar Ke :1
Kode No :
Nomor : /MI.ALHDY/BT-BT/II/2017

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

1 Kepala Madrasah : Yensin Adjika Ahmad,S.Ag

2 Nama/NIP Pegawai yang melaksanakan : Leny Mardjun
Perjalanan Dinas
3 a. Pangkat dan Golongan :-
b. Jabatan / Instansi : Bendahara BOS
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas : -
4 Maksud Perjalanan Dinas : Sosialisasi Penggunaan Dana BOS 2017

5 Alat Angkut yang Dipergunakan : Angkutan darat

6 a. Tempat Berangkat : MI Al Hidayah Bulotalangi Timur
b. Tempat Tujuan : Kantor Kemenag Bone Bolango
7 a. Lamanya Perjalanan Dinas : 1(satu) hari
b. Tanggal Berangkat : Februari 2017
c. Tanggal Harus kembali/Tiba ditempat : Februari 2017
8 Pengikut :
No Nama Jabatan Keterangan
1
2
3
4
10 Pembebanan Anggaran :
a. Instansi :
b. Akun :
11 Keterangan Lain - lain

Dikeluarkan di : Gorontalo
Pada Tanggal :
Kepala MI Al Hidayah

YENSIN ADJIKA AHMAD,S.Ag

NIP. 19680929 200003 1 003
 LAMPIRAN 1
PERATURAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
NO.113/PMK.05/2012 TENTANG PERJALANAN DINAS DALAM
NEGERI BAGI PEJABAT NEGARA, PEGAWAI NEGERI, DAN PEGAWAI
TIDAK TETAP

MENTERI KEUANGAN
REPUBLIK INDONESIA
KEMENTERIAN AGAMA
MADRASAH IBTIDAIYAH AL-HIDAYAH BULOTALANGI TIMUR
DESA BULOTALANGI TIMUR KEC. BULANGO TIMUR KAB. BONE BOLANGO
Jl. Tutuwoto Nomor : 84 Kode Pos : 96182
Lembar Ke :1
Kode No :
Nomor : /MI.ALHDY/BT-BT/2016

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

1 Kepala Madrasah : Yensin Adjika Ahmad,S.Ag

2 Nama/NIP Pegawai yang melaksanakan : Iyam Abdullah Domili, S.Pd.I
Perjalanan Dinas
3 a. Pangkat dan Golongan :-
b. Jabatan / Instansi : Guru
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas : -
4 Maksud Perjalanan Dinas : Revisi Soal Ujian Semester Ganjil 2016/2017

5 Alat Angkut yang Dipergunakan : Angkutan darat

6 a. Tempat Berangkat : MI Al Hidayah Bulotalangi Timur
b. Tempat Tujuan : MI Nurul Bahri Kabila Bone
7 a. Lamanya Perjalanan Dinas : 1(satu) hari
b. Tanggal Berangkat : 01 Desember 2016
c. Tanggal Harus kembali/Tiba ditempat : 01 Desember 2016
8 Pengikut :
No Nama Jabatan Keterangan
1
2
3
4
10 Pembebanan Anggaran :
a. Instansi :
b. Akun :
11 Keterangan Lain - lain

Dikeluarkan di : Gorontalo
Pada Tanggal :
Kepala MI Al Hidayah

YENSIN ADJIKA AHMAD,S.Ag

NIP. 19680929 200003 1 003
 LAMPIRAN 1
PERATURAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
NO.113/PMK.05/2012 TENTANG PERJALANAN DINAS DALAM
NEGERI BAGI PEJABAT NEGARA, PEGAWAI NEGERI, DAN PEGAWAI
TIDAK TETAP

MENTERI KEUANGAN
REPUBLIK INDONESIA
KEMENTERIAN AGAMA
MADRASAH IBTIDAIYAH AL-HIDAYAH BULOTALANGI TIMUR
DESA BULOTALANGI TIMUR KEC. BULANGO TIMUR KAB. BONE BOLANGO
Jl. Tutuwoto Nomor : 84 Kode Pos : 96182
Lembar Ke :1
Kode No :
Nomor : /MI.ALHDY/BT-BT/2016

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

1 Kepala Madrasah : Yensin Adjika Ahmad,S.Ag

2 Nama/NIP Pegawai yang melaksanakan : Nerlina Faidah, S.Pd.I
Perjalanan Dinas 19770218 200901 2 003
3 a. Pangkat dan Golongan : -
b. Jabatan / Instansi : Guru
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas : -
4 Maksud Perjalanan Dinas : Revisi Soal Ujian Semester Ganjil 2016/2017

5 Alat Angkut yang Dipergunakan : Angkutan darat

6 a. Tempat Berangkat : MI Al Hidayah Bulotalangi Timur
b. Tempat Tujuan : MI Nurul Bahri Kabila Bone
7 a. Lamanya Perjalanan Dinas : 1(satu) hari
b. Tanggal Berangkat : 01 Desember 2016
c. Tanggal Harus kembali/Tiba ditempat : 01 Desember 2016
8 Pengikut :
No Nama Jabatan Keterangan
1
2
3
4
10 Pembebanan Anggaran :
a. Instansi :
b. Akun :
11 Keterangan Lain - lain

Dikeluarkan di : Gorontalo
Pada Tanggal :
Kepala MI Al Hidayah

YENSIN ADJIKA AHMAD,S.Ag

NIP. 19680929 200003 1 003
 LAMPIRAN 1
PERATURAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
NO.113/PMK.05/2012 TENTANG PERJALANAN DINAS DALAM
NEGERI BAGI PEJABAT NEGARA, PEGAWAI NEGERI, DAN PEGAWAI
TIDAK TETAP

MENTERI KEUANGAN
REPUBLIK INDONESIA
KEMENTERIAN AGAMA
MADRASAH IBTIDAIYAH AL-HIDAYAH BULOTALANGI TIMUR
DESA BULOTALANGI TIMUR KEC. BULANGO TIMUR KAB. BONE BOLANGO
Jl. Tutuwoto Nomor : 84 Kode Pos : 96182
Lembar Ke :1
Kode No :
Nomor : /MI.ALHDY/BT-BT/2019

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

1 Kepala Madrasah : Yensin Adjika Ahmad,S.Ag
2 Nama/NIP Pegawai yang melaksanakan : Fahyudin Daud S.Ag.
Perjalanan Dinas 19790921 200501 2 007
3 a. Pangkat dan Golongan : -
b. Jabatan / Instansi : Guru
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas : -
4 Maksud Perjalanan Dinas : Revisi Soal Ujian Semester Ganjil 2016/2017

5 Alat Angkut yang Dipergunakan : Angkutan darat

6 a. Tempat Berangkat : MI Al Hidayah Bulotalangi Timur
b. Tempat Tujuan : MI Nurul Bahri Kabila Bone
7 a. Lamanya Perjalanan Dinas : 1(satu) hari
b. Tanggal Berangkat : 01 Desember 2016
c. Tanggal Harus kembali/Tiba ditempat : 01 Desember 2016
8 Pengikut :
No Nama Jabatan Keterangan
1
2
3
4
10 Pembebanan Anggaran :
a. Instansi :
b. Akun :
11 Keterangan Lain - lain

Dikeluarkan di : Gorontalo
Pada Tanggal :
Kepala MI Al Hidayah
 YENSIN ADJIKA AHMAD,S.Ag
NIP. 19680929 200003 1 003

LAMPIRAN 1
PERATURAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
NO.113/PMK.05/2012 TENTANG PERJALANAN DINAS DALAM
NEGERI BAGI PEJABAT NEGARA, PEGAWAI NEGERI, DAN PEGAWAI
TIDAK TETAP

MENTERI KEUANGAN
REPUBLIK INDONESIA
KEMENTERIAN AGAMA
MADRASAH IBTIDAIYAH AL-HIDAYAH BULOTALANGI TIMUR
DESA BULOTALANGI TIMUR KEC. BULANGO TIMUR KAB. BONE BOLANGO
Jl. Tutuwoto Nomor : 84 Kode Pos : 96182
Lembar Ke :1
Kode No :
Nomor : /MI.ALHDY/BT-BT/2016

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

1 Kepala Madrasah : Yensin Adjika Ahmad,S.Ag

2 Nama/NIP Pegawai yang melaksanakan : Irawati Abas,S.Pd.I
Perjalanan Dinas 19720421 200003 2 002
3 a. Pangkat dan Golongan : Penata Muda Tk.I / III b
b. Jabatan / Instansi : Guru
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas : -
4 Maksud Perjalanan Dinas : Revisi Soal Ujian Semester Ganjil

5 Alat Angkut yang Dipergunakan : Angkutan darat

6 a. Tempat Berangkat : MI Al Hidayah Bulotalangi Timur
b. Tempat Tujuan : MI Nurul Bahri
7 a. Lamanya Perjalanan Dinas : 1(satu) hari
b. Tanggal Berangkat : 01 Desember 2016
c. Tanggal Harus kembali/Tiba ditempat : 01 Desember 2016
8 Pengikut :
No Nama Jabatan Keterangan
1
2
3
4
10 Pembebanan Anggaran :
a. Instansi :
b. Akun :
11 Keterangan Lain - lain

Dikeluarkan di : Gorontalo
Pada Tanggal :
Kepala MI Al Hidayah

YENSIN ADJIKA AHMAD,S.Ag

NIP. 19680929 200003 1 003
 LAMPIRAN 1
PERATURAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
NO.113/PMK.05/2012 TENTANG PERJALANAN DINAS DALAM
NEGERI BAGI PEJABAT NEGARA, PEGAWAI NEGERI, DAN PEGAWAI
TIDAK TETAP

MENTERI KEUANGAN
REPUBLIK INDONESIA
KEMENTERIAN AGAMA
MADRASAH IBTIDAIYAH AL-HIDAYAH BULOTALANGI TIMUR
DESA BULOTALANGI TIMUR KEC. BULANGO TIMUR KAB. BONE BOLANGO
Jl. Tutuwoto Nomor : 84 Kode Pos : 96182
Lembar Ke :1
Kode No :
Nomor : /MI.ALHDY/BT-BT/2016

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

1 Kepala Madrasah : Yensin Adjika Ahmad,S.Ag

2 Nama/NIP Pegawai yang melaksanakan : Abd. Wahab Hamzah, S.Pd
Perjalanan Dinas 19680530 200501 1 002
3 a. Pangkat dan Golongan : Pembina III a
b. Jabatan / Instansi : Guru
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas : -
4 Maksud Perjalanan Dinas : Revisi Soal Ujian Semester Ganjil 2016/2017

5 Alat Angkut yang Dipergunakan : Angkutan darat

6 a. Tempat Berangkat : MI Al Hidayah Bulotalangi Timur
b. Tempat Tujuan : MI Nurul Bahri Kabila Bone
7 a. Lamanya Perjalanan Dinas : 1(satu) hari
b. Tanggal Berangkat : 01 Desember 2016
c. Tanggal Harus kembali/Tiba ditempat : 01 Desember 2016
8 Pengikut :
No Nama Jabatan Keterangan
1
2
3
4
10 Pembebanan Anggaran :
a. Instansi :
b. Akun :
11 Keterangan Lain - lain

Dikeluarkan di : Gorontalo
Pada Tanggal :
Kepala MI Al Hidayah
 YENSIN ADJIKA AHMAD,S.Ag
NIP. 19680929 200003 1 003

LAMPIRAN 1
PERATURAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
NO.113/PMK.05/2012 TENTANG PERJALANAN DINAS DALAM
NEGERI BAGI PEJABAT NEGARA, PEGAWAI NEGERI, DAN PEGAWAI
TIDAK TETAP

MENTERI KEUANGAN
REPUBLIK INDONESIA
KEMENTERIAN AGAMA
MADRASAH IBTIDAIYAH AL-HIDAYAH BULOTALANGI TIMUR
DESA BULOTALANGI TIMUR KEC. BULANGO TIMUR KAB. BONE BOLANGO
Jl. Tutuwoto Nomor : 84 Kode Pos : 96182
Lembar Ke :1
Kode No :
Nomor : /MI.ALHDY/BT-BT/2016

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

1 Kepala Madrasah : Yensin Adjika Ahmad,S.Ag

2 Nama/NIP Pegawai yang melaksanakan : Ewis Mantu, S.Pd.I
Perjalanan Dinas 19680929 200003 1 003
3 a. Pangkat dan Golongan :-
b. Jabatan / Instansi : Guru
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas : -
4 Maksud Perjalanan Dinas : Revisi Soal Ujian Semester 2016/2017

5 Alat Angkut yang Dipergunakan : Angkutan darat

6 a. Tempat Berangkat : MI Al Hidayah Bulotalangi Timur
b. Tempat Tujuan : MI Nurul Bahri Kabila Bone
7 a. Lamanya Perjalanan Dinas : 1(satu) hari
b. Tanggal Berangkat : 01 Desember 2016
c. Tanggal Harus kembali/Tiba ditempat : 01 Desember 2016
8 Pengikut :
No Nama Jabatan Keterangan
1
2
3
4
10 Pembebanan Anggaran :
a. Instansi :
b. Akun :
11 Keterangan Lain - lain

Dikeluarkan di : Gorontalo
Pada Tanggal :
Kepala MI Al Hidayah
 YENSIN ADJIKA AHMAD,S.Ag
NIP. 19680929 200003 1 003

KEMENTERIAN AGAMA
MADRASAH IBTIDAIYAH AL-HIDAYAH BULOTALANGI TIMUR
DESA BULOTALANGI TIMUR KEC. BULANGO TIMUR KAB. BONE BOLANGO
Jl. Tutuwoto Nomor : 84 Kode Pos : 96182

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

Nomor : /MI.AL-HDY/BT/BT/2015

1 Pejabat Pembuat Komitmen : Yensin Adjika Ahmad,S.Ag

2 Nama/NIP Pegawai yang melaksanakan :
Perjalanan Dinas
3 a. Pangkat dan Golongan :
b. Jabatan / Instansi :
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas : -
4 Maksud Perjalanan Dinas :

5 Alat Angkut yang Dipergunakan : Kendaraan Umum

6 a. Tempat Berangkat : MI Al Hidayah Bulotalangi Timur
b. Tempat Tujuan :
7 a. Lamanya Perjalanan Dinas : hari
b. Tanggal Berangkat :
c. Tanggal Harus kembali/Tiba ditempat :
8 Pengikut :
No Nama Jabatan Keterangan
1
2
3
4
10 Pembebanan Anggaran :
a. Instansi : MI Al Hidayah
b. Akun : BOS Tahun Anggaran 2015
11 Keterangan Lain - lain

Dikeluarkan di : Gorontalo
Pada Tanggal :
Kepala MI Al Hidayah

Yensin Adjika Ahmad,S.Ag

NIP. 19680929 200003 1 003
 KEMENTERIAN AGAMA
MADRASAH IBTIDAIYAH AL-HIDAYAH BULOTALANGI TIMUR
DESA BULOTALANGI TIMUR KEC. BULANGO TIMUR KAB. BONE BOLANGO
Jl. Tutuwoto Nomor : 84 Kode Pos : 96182

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

Nomor : /MI.AL-HDY/BT/BT/2015

1 Pejabat Pembuat Komitmen : Yensin Adjika Ahmad,S.Ag

2 Nama/NIP Pegawai yang melaksanakan : Yensin Adjika Ahmad,S.Pd.
Perjalanan Dinas
3 a. Pangkat dan Golongan : Pembina / IV a
b. Jabatan / Instansi : Kepala Madrasah
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas : -
4 Maksud Perjalanan Dinas : Sosialisasi Serfikasi Guru Tahun 2015

5 Alat Angkut yang Dipergunakan : Kendaraan Umum

6 a. Tempat Berangkat : MI Al Hidayah Bulotalangi Timur
b. Tempat Tujuan : Kantor Kemenag Bone Bolango
7 a. Lamanya Perjalanan Dinas : 1 Hari
b. Tanggal Berangkat : 16 Desember 2015
c. Tanggal Harus kembali/Tiba ditempat : 16 Desember 2015
8 Pengikut :
No Nama Jabatan Keterangan

10 Pembebanan Anggaran :
a. Instansi : MI Al Hidayah
b. Akun : BOS Tahun Anggaran 2015
11 Keterangan Lain - lain

Dikeluarkan di : Gorontalo
Pada Tanggal : Desember 2015
Kepala MI Al Hidayah

Yensin Adjika Ahmad,S.Ag

NIP. 19680929 200003 1 003
 KEMENTERIAN AGAMA
MADRASAH IBTIDAIYAH AL-HIDAYAH BULOTALANGI TIMUR
DESA BULOTALANGI TIMUR KEC. BULANGO TIMUR KAB. BONE BOLANGO
Jl. Tutuwoto Nomor : 84 Kode Pos : 96182

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

Nomor : /MI.AL-HDY/BT/BT/2015

1 Pejabat Pembuat Komitmen : Yensin Adjika Ahmad,S.Ag

2 Nama/NIP Pegawai yang melaksanakan : Nelanwaty Umar,S.Pd
Perjalanan Dinas
3 a. Pangkat dan Golongan :-
b. Jabatan / Instansi : Guru MI Al Hidayah
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas : -
4 Maksud Perjalanan Dinas : Sosialisasi Serfikasi Guru Tahun 2015

5 Alat Angkut yang Dipergunakan : Kendaraan Umum

6 a. Tempat Berangkat : MI Al Hidayah Bulotalangi Timur
b. Tempat Tujuan : Kantor Kemenag Bone Bolango
7 a. Lamanya Perjalanan Dinas : 1 Hari
b. Tanggal Berangkat : 16 Desember 2015
c. Tanggal Harus kembali/Tiba ditempat : 16 Desember 2015
8 Pengikut :
No Nama Jabatan Keterangan

10 Pembebanan Anggaran :
a. Instansi : MI Al Hidayah
b. Akun : BOS Tahun Anggaran 2015
11 Keterangan Lain - lain

Dikeluarkan di : Gorontalo
Pada Tanggal : Desember 2015
Kepala MI Al Hidayah

Yensin Adjika Ahmad,S.Ag

NIP. 19680929 200003 1 003
 KEMENTERIAN AGAMA
REPUBLIK INDONESIA

Kanwil Kementerian Agama Provinsi Gorontalo

Lembar Ke
Kode
Nomor

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

1 Pejabat Pembuat Komitmen : Marisavavan Israil

2 Nama/NIP Pegawai yang melaksanakan : Terlampir
Perjalanan Dinas
3 a. Pangkat dan Golongan : Terlampir
b. Jabatan / Instansi : Terlampir
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas : -
4 Maksud Perjalanan Dinas : Mengikuti KSM-AKSIOMA

5 Alat Angkut yang Dipergunakan : Bentor

6 a. Tempat Berangkat : MI Al Hidayah Bulotalangi Timur
b. Tempat Tujuan : MAN Insan Cendekia Gorontalo
7 a. Lamanya Perjalanan Dinas : 1 Hari
b. Tanggal Berangkat : 7 Juni 2015
c. Tanggal Harus kembali/Tiba ditempat : 7 Juni 2015
8 Pengikut :
9 No Nama Jabatan Keterangan

10 Pembebanan Anggaran :
a. Instansi : Kanwil Kemeterian Agama Prov. Gorontalo
b. Akun :
11 Keterangan Lain - lain
Tembusan disampaikan kepada :

Dikeluarkan di : Gorontalo
Pada Tanggal : 2015
PPK Khusus Bantuan
Bidang Pendidikan Madrasah,

Marisavavan Israil
NIP. 198207312005012002
 KEMENTERIAN AGAMA
REPUBLIK INDONESIA

Kanwil Kementerian Agama Provinsi Gorontalo

Lembar Ke
Kode
Nomor

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

1 Pejabat Pembuat Komitmen : Marisavavan Israil

2 Nama/NIP Pegawai yang melaksanakan : Terlampir
Perjalanan Dinas
3 a. Pangkat dan Golongan : Terlampir
b. Jabatan / Instansi : Terlampir
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas : -
4 Maksud Perjalanan Dinas : Mendampingi Peserta KSM-AKSIOMA

5 Alat Angkut yang Dipergunakan : Bentor

6 a. Tempat Berangkat : MI Al Hidayah Bulotalangi Timur
b. Tempat Tujuan : MAN Model Gorontalo
7 a. Lamanya Perjalanan Dinas : 2 Hari
b. Tanggal Berangkat : 10 Juni 2015
c. Tanggal Harus kembali/Tiba ditempat : 11 Juni 2015
8 Pengikut :
9 No Nama Jabatan Keterangan

10 Pembebanan Anggaran :
a. Instansi : Kanwil Kemeterian Agama Prov. Gorontalo
b. Akun :
11 Keterangan Lain - lain
Tembusan disampaikan kepada :

Dikeluarkan di : Gorontalo
Pada Tanggal : 2015
PPK Khusus Bantuan
Bidang Pendidikan Madrasah,

Marisavavan Israil
NIP. 198207312005012002
 KEMENTERIAN AGAMA
REPUBLIK INDONESIA

Kanwil Kementerian Agama Provinsi Gorontalo

Lembar Ke
Kode
Nomor

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

1 Pejabat Pembuat Komitmen : Marisavavan Israil

2 Nama/NIP Pegawai yang melaksanakan : Terlampir
Perjalanan Dinas
3 a. Pangkat dan Golongan : Terlampir
b. Jabatan / Instansi : Terlampir
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas : -
4 Maksud Perjalanan Dinas : Mengikuti KSM-AKSIOMA

5 Alat Angkut yang Dipergunakan : Bentor

6 a. Tempat Berangkat : MI Al Hidayah Bulotalangi Timur
b. Tempat Tujuan : MAN Model Gorontalo
7 a. Lamanya Perjalanan Dinas : 2 Hari
b. Tanggal Berangkat : 10 Juni 2015
c. Tanggal Harus kembali/Tiba ditempat : 11 Juni 2015
8 Pengikut :
9 No Nama Jabatan Keterangan

10 Pembebanan Anggaran :
a. Instansi : Kanwil Kemeterian Agama Prov. Gorontalo
b. Akun :
11 Keterangan Lain - lain
Tembusan disampaikan kepada :

Dikeluarkan di : Gorontalo
Pada Tanggal : 2015
PPK Khusus Bantuan
Bidang Pendidikan Madrasah,

Marisavavan Israil
NIP. 198207312005012002
 KEMENTERIAN AGAMA
REPUBLIK INDONESIA

Kanwil Kementerian Agama Provinsi Gorontalo

Lembar Ke
Kode
Nomor

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

1 Pejabat Pembuat Komitmen : Marisavavan Israil

2 Nama/NIP Pegawai yang melaksanakan : Terlampir
Perjalanan Dinas
3 a. Pangkat dan Golongan : Terlampir
b. Jabatan / Instansi : Terlampir
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas : -
4 Maksud Perjalanan Dinas : Mengawas Ujian Akhir Madrasah

5 Alat Angkut yang Dipergunakan : Bentor

6 a. Tempat Berangkat : MI Al Hidayah Bulotalangi Timur
b. Tempat Tujuan : MI Al Munawarah Dutohe
7 a. Lamanya Perjalanan Dinas : 6 hari
b. Tanggal Berangkat : 4 Mei 2015
c. Tanggal Harus kembali/Tiba ditempat : 9 Mei 2015
8 Pengikut :
9 No Nama Jabatan Keterangan

10 Pembebanan Anggaran :
a. Instansi : Kanwil Kemeterian Agama Prov. Gorontalo
b. Akun :
11 Keterangan Lain - lain
Tembusan disampaikan kepada :

Dikeluarkan di : Gorontalo
Pada Tanggal : 2015
PPK Khusus Bantuan
Bidang Pendidikan Madrasah,

Marisavavan Israil
NIP. 198207312005012002
 KEMENTERIAN AGAMA
REPUBLIK INDONESIA

Kanwil Kementerian Agama Provinsi Gorontalo

Lembar Ke
Kode
Nomor

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

1 Pejabat Pembuat Komitmen : Marisavavan Israil

2 Nama/NIP Pegawai yang melaksanakan : Terlampir
Perjalanan Dinas
3 a. Pangkat dan Golongan : Terlampir
b. Jabatan / Instansi : Terlampir
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas : -
4 Maksud Perjalanan Dinas : Mengawas Ujian Madrasah

5 Alat Angkut yang Dipergunakan : Bentor

6 a. Tempat Berangkat : MI Al Hidayah Bulotalangi Timur
b. Tempat Tujuan : MI Al Hidayah Bulotalangi Timur
7 a. Lamanya Perjalanan Dinas : 3 hari
b. Tanggal Berangkat : 18 Mei 2015
c. Tanggal Harus kembali/Tiba ditempat : 20 Mei 2015
8 Pengikut :
9 No Nama Jabatan Keterangan

10 Pembebanan Anggaran :
a. Instansi : Kanwil Kemeterian Agama Prov. Gorontalo
b. Akun :
11 Keterangan Lain - lain
Tembusan disampaikan kepada :

Dikeluarkan di : Gorontalo
Pada Tanggal : 2015
PPK Khusus Bantuan
Bidang Pendidikan Madrasah,

Marisavavan Israil
NIP. 198207312005012002
 KEMENTERIAN AGAMA
REPUBLIK INDONESIA

Kanwil Kementerian Agama Provinsi Gorontalo

Lembar Ke
Kode
Nomor

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

1 Pejabat Pembuat Komitmen : Marisavavan Israil

2 Nama/NIP Pegawai yang melaksanakan : Terlampir
Perjalanan Dinas
3 a. Pangkat dan Golongan : Terlampir
b. Jabatan / Instansi : Terlampir
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas : -
4 Maksud Perjalanan Dinas : Revisi Soal Semester Kelas I s/d Kelas V T.P 2014-2015

5 Alat Angkut yang Dipergunakan : Bentor

6 a. Tempat Berangkat : MI Al Hidayah Bulotalangi Timur
b. Tempat Tujuan : MI Al Ichsan Moodulio Kec. Bone
7 a. Lamanya Perjalanan Dinas : 1 hari
b. Tanggal Berangkat : 13 Mei 2015
c. Tanggal Harus kembali/Tiba ditempat : 13 Mei 2015
8 Pengikut :
9 No Nama Jabatan Keterangan

10 Pembebanan Anggaran :
a. Instansi : Kanwil Kemeterian Agama Prov. Gorontalo
b. Akun :
11 Keterangan Lain - lain
Tembusan disampaikan kepada :

Dikeluarkan di : Gorontalo
Pada Tanggal : 2015
PPK Khusus Bantuan
Bidang Pendidikan Madrasah,

Marisavavan Israil
NIP. 198207312005012002
 LAMPIRAN 1
PERATURAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
NO.113/PMK.05/2012 TENTANG PERJALANAN DINAS DALAM
NEGERI BAGI PEJABAT NEGARA, PEGAWAI NEGERI, DAN PEGAWAI
TIDAK TETAP

MENTERI KEUANGAN
REPUBLIK INDONESIA
KEMENTERIAN AGAMA
MADRASAH IBTIDAIYAH AL-HIDAYAH BULOTALANGI TIMUR
DESA BULOTALANGI TIMUR KEC. BULANGO TIMUR KAB. BONE BOLANGO
Jl. Tutuwoto Nomor : 84 Kode Pos : 96182
Lembar Ke :1
Kode No :
Nomor : /MI.ALHDY/BT-BT/VII/2019

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

1 Kepala Madrasah : Syahril Haluti, M.Pd

2 Nama/NIP Pegawai yang melaksanakan : Endang Ali Podungge, S.Ag
Perjalanan Dinas : 19740115 200710 2 001
3 a. Pangkat dan Golongan : III b
b. Jabatan / Instansi : Guru
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas : -
4 Maksud Perjalanan Dinas : Penyerahan Tropy dan Piagam Penghargaan Kegiatan
KSM 2019/2020
5 Alat Angkut yang Dipergunakan : Angkutan darat
6 a. Tempat Berangkat : MI Al Hidayah Bulotalangi Timur
b. Tempat Tujuan : Kantor Kemenag Bone Bolango
7 a. Lamanya Perjalanan Dinas : 1(satu) hari
b. Tanggal Berangkat : 26 Juli 2019
c. Tanggal Harus kembali/Tiba ditempat : 26 Juli 2019
8 Pengikut :
No Nama Jabatan Keterangan
1
2
3
4
10 Pembebanan Anggaran :
a. Instansi :
b. Akun :
11 Keterangan Lain - lain

Dikeluarkan di : Bulango Timur

Pada Tanggal : 26 Juli 2019
Kepala MI Al Hidayah

SYAHRIL HALUTI,M.Pd
NIP. 19791111 200604 1 004
 LAMPIRAN 1
PERATURAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
NO.113/PMK.05/2012 TENTANG PERJALANAN DINAS DALAM
NEGERI BAGI PEJABAT NEGARA, PEGAWAI NEGERI, DAN PEGAWAI
TIDAK TETAP

MENTERI KEUANGAN
REPUBLIK INDONESIA
KEMENTERIAN AGAMA
MADRASAH IBTIDAIYAH AL-HIDAYAH BULOTALANGI TIMUR
DESA BULOTALANGI TIMUR KEC. BULANGO TIMUR KAB. BONE BOLANGO
Jl. Tutuwoto Nomor : 84 Kode Pos : 96182
Lembar Ke :1
Kode No :
Nomor : /MI.ALHDY/BT-BT/III/2018

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

1 Kepala Madrasah : Yensin Adjika Ahmad,S.Ag
2 Nama/NIP Pegawai yang melaksanakan : Yensin Adjika Ahmad,S.Ag
Perjalanan Dinas 19680929 200003 1 003
3 a. Pangkat dan Golongan : Pembina /IV a
b. Jabatan / Instansi : Kepala Madrasah
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas : -
4 Maksud Perjalanan Dinas : Sosialisasi Penggunaan Dana BOS 2018

5 Alat Angkut yang Dipergunakan : Angkutan darat

6 a. Tempat Berangkat : MI Al Hidayah Bulotalangi Timur
b. Tempat Tujuan : Kantor Kementerian Agama Bone Bolango
7 a. Lamanya Perjalanan Dinas : 1(satu) hari
b. Tanggal Berangkat : 12 Maret 2018
c. Tanggal Harus kembali/Tiba ditempat : 12 Maret 2018
8 Pengikut :
No Nama Jabatan Keterangan
1
2
3
4
10 Pembebanan Anggaran :
a. Instansi :
b. Akun :
11 Keterangan Lain - lain

Dikeluarkan di : Gorontalo
Pada Tanggal :
Kepala MI Al Hidayah

YENSIN ADJIKA AHMAD,S.Ag

 NIP. 19680929 200003 1 003

LAMPIRAN 1
PERATURAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
NO.113/PMK.05/2012 TENTANG PERJALANAN DINAS DALAM
NEGERI BAGI PEJABAT NEGARA, PEGAWAI NEGERI, DAN PEGAWAI
TIDAK TETAP

MENTERI KEUANGAN
REPUBLIK INDONESIA
KEMENTERIAN AGAMA
MADRASAH IBTIDAIYAH AL-HIDAYAH BULOTALANGI TIMUR
DESA BULOTALANGI TIMUR KEC. BULANGO TIMUR KAB. BONE BOLANGO
Jl. Tutuwoto Nomor : 84 Kode Pos : 96182
Lembar Ke :1
Kode No :
Nomor : /MI.ALHDY/BT-BT/III/2018

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

1 Kepala Madrasah : Yensin Adjika Ahmad,S.Ag

2 Nama/NIP Pegawai yang melaksanakan : Leny Mardjun, S.H
Perjalanan Dinas
3 a. Pangkat dan Golongan :-
b. Jabatan / Instansi : Bendahara BOS MI Al-Hidayah
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas : -
4 Maksud Perjalanan Dinas : Sosisalisasi Penggunaan Dana BOS 2018

5 Alat Angkut yang Dipergunakan : Angkutan darat

6 a. Tempat Berangkat : MI Al Hidayah Bulotalangi Timur
b. Tempat Tujuan : Kantor Kemenag Bone Bolango
7 a. Lamanya Perjalanan Dinas : 1(satu) hari
b. Tanggal Berangkat : 12 Maret 2018
c. Tanggal Harus kembali/Tiba ditempat : 12 Maret 2018
8 Pengikut :
No Nama Jabatan Keterangan
1
2
3
4
10 Pembebanan Anggaran :
a. Instansi :
b. Akun :
11 Keterangan Lain - lain

Dikeluarkan di : Gorontalo
Pada Tanggal :
Kepala MI Al Hidayah
 YENSIN ADJIKA AHMAD,S.Ag
NIP. 19680929 200003 1 003

LAMPIRAN 1
PERATURAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
NO.113/PMK.05/2012 TENTANG PERJALANAN DINAS DALAM
NEGERI BAGI PEJABAT NEGARA, PEGAWAI NEGERI, DAN PEGAWAI
TIDAK TETAP

MENTERI KEUANGAN
REPUBLIK INDONESIA
KEMENTERIAN AGAMA
MADRASAH IBTIDAIYAH AL-HIDAYAH BULOTALANGI TIMUR
DESA BULOTALANGI TIMUR KEC. BULANGO TIMUR KAB. BONE BOLANGO
Jl. Tutuwoto Nomor : 84 Kode Pos : 96182
Lembar Ke :1
Kode No :
Nomor : /MI.ALHDY/BT-BT/II/2017

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

1 Kepala Madrasah : Yensin Adjika Ahmad,S.Ag

2 Nama/NIP Pegawai yang melaksanakan : Leny Mardjun
Perjalanan Dinas
3 a. Pangkat dan Golongan :-
b. Jabatan / Instansi : Bendahara BOS
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas : -
4 Maksud Perjalanan Dinas : Sosialisasi Penggunaan Dana BOS 2017

5 Alat Angkut yang Dipergunakan : Angkutan darat

6 a. Tempat Berangkat : MI Al Hidayah Bulotalangi Timur
b. Tempat Tujuan : Kantor Kemenag Bone Bolango
7 a. Lamanya Perjalanan Dinas : 1(satu) hari
b. Tanggal Berangkat : Februari 2017
c. Tanggal Harus kembali/Tiba ditempat : Februari 2017
8 Pengikut :
No Nama Jabatan Keterangan
1
2
3
4
10 Pembebanan Anggaran :
a. Instansi :
b. Akun :
11 Keterangan Lain - lain

Dikeluarkan di : Gorontalo
Pada Tanggal :
Kepala MI Al Hidayah

YENSIN ADJIKA AHMAD,S.Ag

NIP. 19680929 200003 1 003
 LAMPIRAN 1
PERATURAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
NO.113/PMK.05/2012 TENTANG PERJALANAN DINAS DALAM
NEGERI BAGI PEJABAT NEGARA, PEGAWAI NEGERI, DAN PEGAWAI
TIDAK TETAP

MENTERI KEUANGAN
REPUBLIK INDONESIA
KEMENTERIAN AGAMA
MADRASAH IBTIDAIYAH AL-HIDAYAH BULOTALANGI TIMUR
DESA BULOTALANGI TIMUR KEC. BULANGO TIMUR KAB. BONE BOLANGO
Jl. Tutuwoto Nomor : 84 Kode Pos : 96182
Lembar Ke :1
Kode No :
Nomor : /MI.ALHDY/BT-BT/2016

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

1 Kepala Madrasah : Yensin Adjika Ahmad,S.Ag

2 Nama/NIP Pegawai yang melaksanakan : Iyam Abdullah Domili, S.Pd.I
Perjalanan Dinas
3 a. Pangkat dan Golongan :-
b. Jabatan / Instansi : Guru
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas : -
4 Maksud Perjalanan Dinas : Revisi Soal Ujian Semester Ganjil 2016/2017

5 Alat Angkut yang Dipergunakan : Angkutan darat

6 a. Tempat Berangkat : MI Al Hidayah Bulotalangi Timur
b. Tempat Tujuan : MI Nurul Bahri Kabila Bone
7 a. Lamanya Perjalanan Dinas : 1(satu) hari
b. Tanggal Berangkat : 01 Desember 2016
c. Tanggal Harus kembali/Tiba ditempat : 01 Desember 2016
8 Pengikut :
No Nama Jabatan Keterangan
1
2
3
4
10 Pembebanan Anggaran :
a. Instansi :
b. Akun :
11 Keterangan Lain - lain

Dikeluarkan di : Gorontalo
 Pada Tanggal :
Kepala MI Al Hidayah

YENSIN ADJIKA AHMAD,S.Ag

NIP. 19680929 200003 1 003

LAMPIRAN 1
PERATURAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
NO.113/PMK.05/2012 TENTANG PERJALANAN DINAS DALAM
NEGERI BAGI PEJABAT NEGARA, PEGAWAI NEGERI, DAN PEGAWAI
TIDAK TETAP

MENTERI KEUANGAN
REPUBLIK INDONESIA
KEMENTERIAN AGAMA
MADRASAH IBTIDAIYAH AL-HIDAYAH BULOTALANGI TIMUR
DESA BULOTALANGI TIMUR KEC. BULANGO TIMUR KAB. BONE BOLANGO
Jl. Tutuwoto Nomor : 84 Kode Pos : 96182
Lembar Ke :1
Kode No :
Nomor : /MI.ALHDY/BT-BT/2016

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

1 Kepala Madrasah : Yensin Adjika Ahmad,S.Ag

2 Nama/NIP Pegawai yang melaksanakan : Nerlina Faidah, S.Pd.I
Perjalanan Dinas 19770218 200901 2 003
3 a. Pangkat dan Golongan : -
b. Jabatan / Instansi : Guru
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas : -
4 Maksud Perjalanan Dinas : Revisi Soal Ujian Semester Ganjil 2016/2017

5 Alat Angkut yang Dipergunakan : Angkutan darat

6 a. Tempat Berangkat : MI Al Hidayah Bulotalangi Timur
b. Tempat Tujuan : MI Nurul Bahri Kabila Bone
7 a. Lamanya Perjalanan Dinas : 1(satu) hari
b. Tanggal Berangkat : 01 Desember 2016
c. Tanggal Harus kembali/Tiba ditempat : 01 Desember 2016
8 Pengikut :
No Nama Jabatan Keterangan
1
2
3
4
10 Pembebanan Anggaran :
a. Instansi :
b. Akun :
11 Keterangan Lain - lain

Dikeluarkan di : Gorontalo
Pada Tanggal :
Kepala MI Al Hidayah
 YENSIN ADJIKA AHMAD,S.Ag
NIP. 19680929 200003 1 003

LAMPIRAN 1
PERATURAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
NO.113/PMK.05/2012 TENTANG PERJALANAN DINAS DALAM
NEGERI BAGI PEJABAT NEGARA, PEGAWAI NEGERI, DAN PEGAWAI
TIDAK TETAP

MENTERI KEUANGAN
REPUBLIK INDONESIA
KEMENTERIAN AGAMA
MADRASAH IBTIDAIYAH AL-HIDAYAH BULOTALANGI TIMUR
DESA BULOTALANGI TIMUR KEC. BULANGO TIMUR KAB. BONE BOLANGO
Jl. Tutuwoto Nomor : 84 Kode Pos : 96182
Lembar Ke :1
Kode No :
Nomor : /MI.ALHDY/BT-BT/2016

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

1 Kepala Madrasah : Yensin Adjika Ahmad,S.Ag

2 Nama/NIP Pegawai yang melaksanakan : Fahyudin Daud S.Ag.
Perjalanan Dinas 19790921 200501 2 007
3 a. Pangkat dan Golongan : -
b. Jabatan / Instansi : Guru
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas : -
4 Maksud Perjalanan Dinas : Revisi Soal Ujian Semester Ganjil 2016/2017

5 Alat Angkut yang Dipergunakan : Angkutan darat

6 a. Tempat Berangkat : MI Al Hidayah Bulotalangi Timur
b. Tempat Tujuan : MI Nurul Bahri Kabila Bone
7 a. Lamanya Perjalanan Dinas : 1(satu) hari
b. Tanggal Berangkat : 01 Desember 2016
c. Tanggal Harus kembali/Tiba ditempat : 01 Desember 2016
8 Pengikut :
No Nama Jabatan Keterangan
1
2
3
4
10 Pembebanan Anggaran :
a. Instansi :
 b. Akun :
11 Keterangan Lain - lain

Dikeluarkan di : Gorontalo
Pada Tanggal :
Kepala MI Al Hidayah

YENSIN ADJIKA AHMAD,S.Ag

NIP. 19680929 200003 1 003

LAMPIRAN 1
PERATURAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
NO.113/PMK.05/2012 TENTANG PERJALANAN DINAS DALAM
NEGERI BAGI PEJABAT NEGARA, PEGAWAI NEGERI, DAN PEGAWAI
TIDAK TETAP

MENTERI KEUANGAN
REPUBLIK INDONESIA
KEMENTERIAN AGAMA
MADRASAH IBTIDAIYAH AL-HIDAYAH BULOTALANGI TIMUR
DESA BULOTALANGI TIMUR KEC. BULANGO TIMUR KAB. BONE BOLANGO
Jl. Tutuwoto Nomor : 84 Kode Pos : 96182
Lembar Ke :1
Kode No :
Nomor : /MI.ALHDY/BT-BT/2016

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

1 Kepala Madrasah : Yensin Adjika Ahmad,S.Ag

2 Nama/NIP Pegawai yang melaksanakan : Irawati Abas,S.Pd.I
Perjalanan Dinas 19720421 200003 2 002
3 a. Pangkat dan Golongan : Penata Muda Tk.I / III b
b. Jabatan / Instansi : Guru
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas : -
4 Maksud Perjalanan Dinas : Revisi Soal Ujian Semester Ganjil

5 Alat Angkut yang Dipergunakan : Angkutan darat

6 a. Tempat Berangkat : MI Al Hidayah Bulotalangi Timur
b. Tempat Tujuan : MI Nurul Bahri
7 a. Lamanya Perjalanan Dinas : 1(satu) hari
b. Tanggal Berangkat : 01 Desember 2016
c. Tanggal Harus kembali/Tiba ditempat : 01 Desember 2016
8 Pengikut :
No Nama Jabatan Keterangan
1
2
3
4
10 Pembebanan Anggaran :
a. Instansi :
b. Akun :
11 Keterangan Lain - lain

Dikeluarkan di : Gorontalo
 Pada Tanggal :
Kepala MI Al Hidayah

YENSIN ADJIKA AHMAD,S.Ag

NIP. 19680929 200003 1 003

LAMPIRAN 1
PERATURAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
NO.113/PMK.05/2012 TENTANG PERJALANAN DINAS DALAM
NEGERI BAGI PEJABAT NEGARA, PEGAWAI NEGERI, DAN PEGAWAI
TIDAK TETAP

MENTERI KEUANGAN
REPUBLIK INDONESIA
KEMENTERIAN AGAMA
MADRASAH IBTIDAIYAH AL-HIDAYAH BULOTALANGI TIMUR
DESA BULOTALANGI TIMUR KEC. BULANGO TIMUR KAB. BONE BOLANGO
Jl. Tutuwoto Nomor : 84 Kode Pos : 96182
Lembar Ke :1
Kode No :
Nomor : /MI.ALHDY/BT-BT/2016

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

1 Kepala Madrasah : Yensin Adjika Ahmad,S.Ag

2 Nama/NIP Pegawai yang melaksanakan : Abd. Wahab Hamzah, S.Pd
Perjalanan Dinas 19680530 200501 1 002
3 a. Pangkat dan Golongan : Pembina III a
b. Jabatan / Instansi : Guru
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas : -
4 Maksud Perjalanan Dinas : Revisi Soal Ujian Semester Ganjil 2016/2017

5 Alat Angkut yang Dipergunakan : Angkutan darat

6 a. Tempat Berangkat : MI Al Hidayah Bulotalangi Timur
b. Tempat Tujuan : MI Nurul Bahri Kabila Bone
7 a. Lamanya Perjalanan Dinas : 1(satu) hari
b. Tanggal Berangkat : 01 Desember 2016
c. Tanggal Harus kembali/Tiba ditempat : 01 Desember 2016
8 Pengikut :
No Nama Jabatan Keterangan
1
2
3
4
10 Pembebanan Anggaran :
a. Instansi :
b. Akun :
11 Keterangan Lain - lain
 Dikeluarkan di : Gorontalo
Pada Tanggal :
Kepala MI Al Hidayah

YENSIN ADJIKA AHMAD,S.Ag

NIP. 19680929 200003 1 003

LAMPIRAN 1
PERATURAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
NO.113/PMK.05/2012 TENTANG PERJALANAN DINAS DALAM
NEGERI BAGI PEJABAT NEGARA, PEGAWAI NEGERI, DAN PEGAWAI
TIDAK TETAP

MENTERI KEUANGAN
REPUBLIK INDONESIA
KEMENTERIAN AGAMA
MADRASAH IBTIDAIYAH AL-HIDAYAH BULOTALANGI TIMUR
DESA BULOTALANGI TIMUR KEC. BULANGO TIMUR KAB. BONE BOLANGO
Jl. Tutuwoto Nomor : 84 Kode Pos : 96182
Lembar Ke :1
Kode No :
Nomor : /MI.ALHDY/BT-BT/2016

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

1 Kepala Madrasah : Yensin Adjika Ahmad,S.Ag

2 Nama/NIP Pegawai yang melaksanakan : Ewis Mantu, S.Pd.I
Perjalanan Dinas 19680929 200003 1 003
3 a. Pangkat dan Golongan :-
b. Jabatan / Instansi : Guru
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas : -
4 Maksud Perjalanan Dinas : Revisi Soal Ujian Semester 2016/2017

5 Alat Angkut yang Dipergunakan : Angkutan darat

6 a. Tempat Berangkat : MI Al Hidayah Bulotalangi Timur
b. Tempat Tujuan : MI Nurul Bahri Kabila Bone
7 a. Lamanya Perjalanan Dinas : 1(satu) hari
b. Tanggal Berangkat : 01 Desember 2016
c. Tanggal Harus kembali/Tiba ditempat : 01 Desember 2016
8 Pengikut :
No Nama Jabatan Keterangan
1
2
3
4
10 Pembebanan Anggaran :
a. Instansi :
 b. Akun :
11 Keterangan Lain - lain

Dikeluarkan di : Gorontalo
Pada Tanggal :
Kepala MI Al Hidayah

YENSIN ADJIKA AHMAD,S.Ag

NIP. 19680929 200003 1 003

KEMENTERIAN AGAMA
MADRASAH IBTIDAIYAH AL-HIDAYAH BULOTALANGI TIMUR
DESA BULOTALANGI TIMUR KEC. BULANGO TIMUR KAB. BONE BOLANGO
Jl. Tutuwoto Nomor : 84 Kode Pos : 96182

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

Nomor : /MI.AL-HDY/BT/BT/2015

1 Pejabat Pembuat Komitmen : Yensin Adjika Ahmad,S.Ag

2 Nama/NIP Pegawai yang melaksanakan :
Perjalanan Dinas
3 a. Pangkat dan Golongan :
b. Jabatan / Instansi :
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas : -
4 Maksud Perjalanan Dinas :

5 Alat Angkut yang Dipergunakan : Kendaraan Umum

6 a. Tempat Berangkat : MI Al Hidayah Bulotalangi Timur
b. Tempat Tujuan :
7 a. Lamanya Perjalanan Dinas : hari
b. Tanggal Berangkat :
c. Tanggal Harus kembali/Tiba ditempat :
8 Pengikut :
No Nama Jabatan Keterangan
1
2
3
4
10 Pembebanan Anggaran :
a. Instansi : MI Al Hidayah
b. Akun : BOS Tahun Anggaran 2015
11 Keterangan Lain - lain

Dikeluarkan di : Gorontalo
 Pada Tanggal :
Kepala MI Al Hidayah

Yensin Adjika Ahmad,S.Ag

NIP. 19680929 200003 1 003

KEMENTERIAN AGAMA
MADRASAH IBTIDAIYAH AL-HIDAYAH BULOTALANGI TIMUR
DESA BULOTALANGI TIMUR KEC. BULANGO TIMUR KAB. BONE BOLANGO
Jl. Tutuwoto Nomor : 84 Kode Pos : 96182

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

Nomor : /MI.AL-HDY/BT/BT/2015

1 Pejabat Pembuat Komitmen : Yensin Adjika Ahmad,S.Ag

2 Nama/NIP Pegawai yang melaksanakan : Yensin Adjika Ahmad,S.Pd.
Perjalanan Dinas
3 a. Pangkat dan Golongan : Pembina / IV a
b. Jabatan / Instansi : Kepala Madrasah
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas : -
4 Maksud Perjalanan Dinas : Sosialisasi Serfikasi Guru Tahun 2015

5 Alat Angkut yang Dipergunakan : Kendaraan Umum

6 a. Tempat Berangkat : MI Al Hidayah Bulotalangi Timur
b. Tempat Tujuan : Kantor Kemenag Bone Bolango
7 a. Lamanya Perjalanan Dinas : 1 Hari
b. Tanggal Berangkat : 16 Desember 2015
c. Tanggal Harus kembali/Tiba ditempat : 16 Desember 2015
8 Pengikut :
No Nama Jabatan Keterangan

10 Pembebanan Anggaran :
a. Instansi : MI Al Hidayah
b. Akun : BOS Tahun Anggaran 2015
11 Keterangan Lain - lain

Dikeluarkan di : Gorontalo
Pada Tanggal : Desember 2015
Kepala MI Al Hidayah

Yensin Adjika Ahmad,S.Ag

NIP. 19680929 200003 1 003
 KEMENTERIAN AGAMA
MADRASAH IBTIDAIYAH AL-HIDAYAH BULOTALANGI TIMUR
DESA BULOTALANGI TIMUR KEC. BULANGO TIMUR KAB. BONE BOLANGO
Jl. Tutuwoto Nomor : 84 Kode Pos : 96182

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

Nomor : /MI.AL-HDY/BT/BT/2015

1 Pejabat Pembuat Komitmen : Yensin Adjika Ahmad,S.Ag

2 Nama/NIP Pegawai yang melaksanakan : Nelanwaty Umar,S.Pd
Perjalanan Dinas
3 a. Pangkat dan Golongan :-
b. Jabatan / Instansi : Guru MI Al Hidayah
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas : -
4 Maksud Perjalanan Dinas : Sosialisasi Serfikasi Guru Tahun 2015

5 Alat Angkut yang Dipergunakan : Kendaraan Umum

6 a. Tempat Berangkat : MI Al Hidayah Bulotalangi Timur
b. Tempat Tujuan : Kantor Kemenag Bone Bolango
7 a. Lamanya Perjalanan Dinas : 1 Hari
b. Tanggal Berangkat : 16 Desember 2015
c. Tanggal Harus kembali/Tiba ditempat : 16 Desember 2015
8 Pengikut :
No Nama Jabatan Keterangan

10 Pembebanan Anggaran :
a. Instansi : MI Al Hidayah
b. Akun : BOS Tahun Anggaran 2015
11 Keterangan Lain - lain

Dikeluarkan di : Gorontalo
Pada Tanggal : Desember 2015
Kepala MI Al Hidayah

Yensin Adjika Ahmad,S.Ag

NIP. 19680929 200003 1 003
 KEMENTERIAN AGAMA
REPUBLIK INDONESIA

Kanwil Kementerian Agama Provinsi Gorontalo

Lembar Ke
Kode
Nomor

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

1 Pejabat Pembuat Komitmen : Marisavavan Israil

2 Nama/NIP Pegawai yang melaksanakan : Terlampir
Perjalanan Dinas
3 a. Pangkat dan Golongan : Terlampir
b. Jabatan / Instansi : Terlampir
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas : -
4 Maksud Perjalanan Dinas : Mengikuti KSM-AKSIOMA

5 Alat Angkut yang Dipergunakan : Bentor

6 a. Tempat Berangkat : MI Al Hidayah Bulotalangi Timur
b. Tempat Tujuan : MAN Insan Cendekia Gorontalo
7 a. Lamanya Perjalanan Dinas : 1 Hari
b. Tanggal Berangkat : 7 Juni 2015
c. Tanggal Harus kembali/Tiba ditempat : 7 Juni 2015
8 Pengikut :
9 No Nama Jabatan Keterangan

10 Pembebanan Anggaran :
a. Instansi : Kanwil Kemeterian Agama Prov. Gorontalo
b. Akun :
11 Keterangan Lain - lain
Tembusan disampaikan kepada :

Dikeluarkan di : Gorontalo
Pada Tanggal : 2015
PPK Khusus Bantuan
Bidang Pendidikan Madrasah,

Marisavavan Israil
NIP. 198207312005012002
 KEMENTERIAN AGAMA
REPUBLIK INDONESIA

Kanwil Kementerian Agama Provinsi Gorontalo

Lembar Ke
Kode
Nomor

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

1 Pejabat Pembuat Komitmen : Marisavavan Israil

2 Nama/NIP Pegawai yang melaksanakan : Terlampir
Perjalanan Dinas
3 a. Pangkat dan Golongan : Terlampir
b. Jabatan / Instansi : Terlampir
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas : -
4 Maksud Perjalanan Dinas : Mendampingi Peserta KSM-AKSIOMA

5 Alat Angkut yang Dipergunakan : Bentor

6 a. Tempat Berangkat : MI Al Hidayah Bulotalangi Timur
b. Tempat Tujuan : MAN Model Gorontalo
7 a. Lamanya Perjalanan Dinas : 2 Hari
b. Tanggal Berangkat : 10 Juni 2015
c. Tanggal Harus kembali/Tiba ditempat : 11 Juni 2015
8 Pengikut :
9 No Nama Jabatan Keterangan

10 Pembebanan Anggaran :
a. Instansi : Kanwil Kemeterian Agama Prov. Gorontalo
b. Akun :
11 Keterangan Lain - lain
Tembusan disampaikan kepada :

Dikeluarkan di : Gorontalo
Pada Tanggal : 2015
PPK Khusus Bantuan
Bidang Pendidikan Madrasah,

Marisavavan Israil
NIP. 198207312005012002
 KEMENTERIAN AGAMA
REPUBLIK INDONESIA

Kanwil Kementerian Agama Provinsi Gorontalo

Lembar Ke
Kode
Nomor

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

1 Pejabat Pembuat Komitmen : Marisavavan Israil

2 Nama/NIP Pegawai yang melaksanakan : Terlampir
Perjalanan Dinas
3 a. Pangkat dan Golongan : Terlampir
b. Jabatan / Instansi : Terlampir
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas : -
4 Maksud Perjalanan Dinas : Mengikuti KSM-AKSIOMA

5 Alat Angkut yang Dipergunakan : Bentor

6 a. Tempat Berangkat : MI Al Hidayah Bulotalangi Timur
b. Tempat Tujuan : MAN Model Gorontalo
7 a. Lamanya Perjalanan Dinas : 2 Hari
b. Tanggal Berangkat : 10 Juni 2015
c. Tanggal Harus kembali/Tiba ditempat : 11 Juni 2015
8 Pengikut :
9 No Nama Jabatan Keterangan

10 Pembebanan Anggaran :
a. Instansi : Kanwil Kemeterian Agama Prov. Gorontalo
b. Akun :
11 Keterangan Lain - lain
Tembusan disampaikan kepada :

Dikeluarkan di : Gorontalo
Pada Tanggal : 2015
PPK Khusus Bantuan
Bidang Pendidikan Madrasah,

Marisavavan Israil
NIP. 198207312005012002
 KEMENTERIAN AGAMA
REPUBLIK INDONESIA

Kanwil Kementerian Agama Provinsi Gorontalo

Lembar Ke
Kode
Nomor

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

1 Pejabat Pembuat Komitmen : Marisavavan Israil

2 Nama/NIP Pegawai yang melaksanakan : Terlampir
Perjalanan Dinas
3 a. Pangkat dan Golongan : Terlampir
b. Jabatan / Instansi : Terlampir
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas : -
4 Maksud Perjalanan Dinas : Mengawas Ujian Akhir Madrasah

5 Alat Angkut yang Dipergunakan : Bentor

6 a. Tempat Berangkat : MI Al Hidayah Bulotalangi Timur
b. Tempat Tujuan : MI Al Munawarah Dutohe
7 a. Lamanya Perjalanan Dinas : 6 hari
b. Tanggal Berangkat : 4 Mei 2015
c. Tanggal Harus kembali/Tiba ditempat : 9 Mei 2015
8 Pengikut :
9 No Nama Jabatan Keterangan

10 Pembebanan Anggaran :
a. Instansi : Kanwil Kemeterian Agama Prov. Gorontalo
b. Akun :
11 Keterangan Lain - lain
Tembusan disampaikan kepada :

Dikeluarkan di : Gorontalo
Pada Tanggal : 2015
PPK Khusus Bantuan
Bidang Pendidikan Madrasah,

Marisavavan Israil
NIP. 198207312005012002
 KEMENTERIAN AGAMA
REPUBLIK INDONESIA

Kanwil Kementerian Agama Provinsi Gorontalo

Lembar Ke
Kode
Nomor

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

1 Pejabat Pembuat Komitmen : Marisavavan Israil

2 Nama/NIP Pegawai yang melaksanakan : Terlampir
Perjalanan Dinas
3 a. Pangkat dan Golongan : Terlampir
b. Jabatan / Instansi : Terlampir
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas : -
4 Maksud Perjalanan Dinas : Mengawas Ujian Madrasah

5 Alat Angkut yang Dipergunakan : Bentor

6 a. Tempat Berangkat : MI Al Hidayah Bulotalangi Timur
b. Tempat Tujuan : MI Al Hidayah Bulotalangi Timur
7 a. Lamanya Perjalanan Dinas : 3 hari
b. Tanggal Berangkat : 18 Mei 2015
c. Tanggal Harus kembali/Tiba ditempat : 20 Mei 2015
8 Pengikut :
9 No Nama Jabatan Keterangan

10 Pembebanan Anggaran :
a. Instansi : Kanwil Kemeterian Agama Prov. Gorontalo
b. Akun :
11 Keterangan Lain - lain
Tembusan disampaikan kepada :

Dikeluarkan di : Gorontalo
Pada Tanggal : 2015
PPK Khusus Bantuan
Bidang Pendidikan Madrasah,

Marisavavan Israil
 NIP. 198207312005012002

KEMENTERIAN AGAMA
REPUBLIK INDONESIA

Kanwil Kementerian Agama Provinsi Gorontalo

Lembar Ke
Kode
Nomor

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

1 Pejabat Pembuat Komitmen : Marisavavan Israil

2 Nama/NIP Pegawai yang melaksanakan : Terlampir
Perjalanan Dinas
3 a. Pangkat dan Golongan : Terlampir
b. Jabatan / Instansi : Terlampir
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas : -
4 Maksud Perjalanan Dinas : Revisi Soal Semester Kelas I s/d Kelas V T.P 2014-2015

5 Alat Angkut yang Dipergunakan : Bentor

6 a. Tempat Berangkat : MI Al Hidayah Bulotalangi Timur
b. Tempat Tujuan : MI Al Ichsan Moodulio Kec. Bone
7 a. Lamanya Perjalanan Dinas : 1 hari
b. Tanggal Berangkat : 13 Mei 2015
c. Tanggal Harus kembali/Tiba ditempat : 13 Mei 2015
8 Pengikut :
9 No Nama Jabatan Keterangan

10 Pembebanan Anggaran :
a. Instansi : Kanwil Kemeterian Agama Prov. Gorontalo
b. Akun :
11 Keterangan Lain - lain
Tembusan disampaikan kepada :

Dikeluarkan di : Gorontalo
Pada Tanggal : 2015
PPK Khusus Bantuan
Bidang Pendidikan Madrasah,
Marisavavan Israil
NIP. 198207312005012002
 I. Berangkat dari : MI Al Hidayah Bulotalangi Timur
(Tempat Kedudukan)
Ke : MI Nurul Bahri
Pada Tanggal : 30 April 2018

(YENSIN ADJIKA AHMAD,S.Ag)

NIP. 19680929 200003 1 003
II Tiba di : MI Nurul Bahri Berangkat Dari : MI Al-Hidayah Bulotalangi Timur
Pada Tanggal : 30 April 2018 Ke - : MI Nurul Bahri
Pada Tanggal : 30 April 2018
Kepala Kepala

(…………………………………………… (………………………………………………
NIP. NIP.
III Tiba di : Berangkat Dari :
Pada Tanggal : Ke - :
Pada Tanggal :
Kepala Kepala

(…………………………………………… (………………………………………………
NIP. NIP.
IV Tiba di : Berangkat Dari :
Pada Tanggal : Ke - :
Pada Tanggal :
Kepala Kepala

(…………………………………………… (………………………………………………
NIP. NIP.
V Tiba di : Berangkat Dari :
Pada Tanggal : Ke - :
Pada Tanggal :
Kepala Kepala

(…………………………………………… (………………………………………………
NIP. NIP.
VI Tiba di : MI Al Hidayah Bulotalangi Timur Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa
Pada Tanggal : 12 Maret 2018 perjalanan tersebut diatas benar dilakukan atas
perintah dan semata - mata untuk kepentingan
Jabatan dalam waktu sesingkat - singkatnya
Kepala Kepala

(YENSIN ADJIKA AHMAD,S.Ag) (..............................................................)

NIP. 19680929 200003 1 003 NIP.
VII Catatan Lain
VIII PERHATIAN
Pejabat yang mensahkan tanggal berangkat / tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan
peraturan Keuangan Negara, apabila Negara menderita rugi atas kesalahan, kelalaian dan kealpaannya
(Angka 8 lampiran surat keputusan Menteri Keuangan tanggal 30 April 1974 Nomor B. 296.MK.1.4.1974).
 I. Berangkat dari : MI Al Hidayah Bulotalangi Timur
(Tempat Kedudukan)
Ke : Kanwil Kemenag Prov.Gorontalo
Pada Tanggal : 28 Oktober 2015

(YENSIN ADJIKA AHMAD,S.Ag)

NIP. 19680929 200003 1 003
II Tiba di : Kanwil Kemenag Prov.Gorontalo Berangkat Dari : Kanwil Kemenag Prov.Gorontalo
Pada Tanggal : 28 Oktober 2015 Ke - : MI Al Hidayah Bulotalangi Timur
Pada Tanggal : 28 Oktober 2015
Kepala Kepala

(…………………………………………… (………………………………………………
NIP. NIP.
III Tiba di : Berangkat Dari :
Pada Tanggal : Ke - :
Pada Tanggal :
Kepala Kepala

(…………………………………………… (………………………………………………
NIP. NIP.
IV Tiba di : Berangkat Dari :
Pada Tanggal : Ke - :
Pada Tanggal :
Kepala Kepala

(…………………………………………… (………………………………………………
NIP. NIP.
V Tiba di : Berangkat Dari :
Pada Tanggal : Ke - :
Pada Tanggal :
Kepala Kepala

(…………………………………………… (………………………………………………
NIP. NIP.
VI Tiba di : MI Al Hidayah Bulotalangi Timur Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa
Pada Tanggal : 28 Oktober 2015 perjalanan tersebut diatas benar dilakukan atas
perintah dan semata - mata untuk kepentingan
Jabatan dalam waktu sesingkat - singkatnya
Kepala Kepala

(YENSIN ADJIKA AHMAD,S.Ag) (………………………………………………

NIP. 19680929 200003 1 003 NIP.
VII Catatan Lain

VIII PERHATIAN
Pejabat yang mensahkan tanggal berangkat / tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan
peraturan Keuangan Negara, apabila Negara menderita rugi atas kesalahan, kelalaian dan kealpaannya
(Angka 8 lampiran surat keputusan Menteri Keuangan tanggal 30 April 1974 Nomor B. 296.MK.1.4.1974).
 I. Berangkat dari : MI Al Hidayah Bulotalangi Timur
(Tempat Kedudukan)
Ke : Kantor Kemenag Bon Bol
Pada Tanggal : 16 Desember 2015

(YENSIN ADJIKA AHMAD,S.Ag)

NIP. 19680929 200003 1 003
II Tiba di : Kantor Kemenag Bon Bol Berangkat Dari : Kantor Kemenag Bon Bol
Pada Tanggal : 16 Desember 2015 Ke - : MI Al Hidayah Bulotalangi Timur
Pada Tanggal : 16 Desember 2015
Kepala Kepala

(…………………………………………… (………………………………………………
NIP. NIP.
III Tiba di : Berangkat Dari :
Pada Tanggal : Ke - :
Pada Tanggal :
Kepala Kepala

(…………………………………………… (………………………………………………
NIP. NIP.
IV Tiba di : Berangkat Dari :
Pada Tanggal : Ke - :
Pada Tanggal :
Kepala Kepala

(…………………………………………… (………………………………………………
NIP. NIP.
V Tiba di : Berangkat Dari :
Pada Tanggal : Ke - :
Pada Tanggal :
Kepala Kepala

(…………………………………………… (………………………………………………
NIP. NIP.
VI Tiba di : MI Al Hidayah Bulotalangi Timur Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa
Pada Tanggal : 16 Desember 2015 perjalanan tersebut diatas benar dilakukan atas
perintah dan semata - mata untuk kepentingan
Jabatan dalam waktu sesingkat - singkatnya
Kepala Kepala

(YENSIN ADJIKA AHMAD,S.Ag) (………………………………………………

NIP. 19680929 200003 1 003 NIP.
VII Catatan Lain
VIII PERHATIAN
Pejabat yang mensahkan tanggal berangkat / tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan
peraturan Keuangan Negara, apabila Negara menderita rugi atas kesalahan, kelalaian dan kealpaannya
(Angka 8 lampiran surat keputusan Menteri Keuangan tanggal 30 April 1974 Nomor B. 296.MK.1.4.1974).

I. Berangkat dari : MI Al Hidayah Bulotalangi Timur

(Tempat Kedudukan)
Ke : Kanwil Kemenag Prov.Gorontalo
Pada Tanggal : 28 Oktober 2015

(YENSIN ADJIKA AHMAD,S.Ag)

NIP. 19680929 200003 1 003
II Tiba di : Kanwil Kemenag Prov.Gorontalo Berangkat Dari : Kanwil Kemenag Prov.Gorontalo
Pada Tanggal : 28 Oktober 2015 Ke - : MI Al Hidayah Bulotalangi Timur
Pada Tanggal : 28 Oktober 2015
Kepala Kepala

(…………………………………………… (………………………………………………
NIP. NIP.
III Tiba di : Berangkat Dari :
Pada Tanggal : Ke - :
Pada Tanggal :
Kepala Kepala

(…………………………………………… (………………………………………………
NIP. NIP.
IV Tiba di : Berangkat Dari :
Pada Tanggal : Ke - :
Pada Tanggal :
Kepala Kepala

(…………………………………………… (………………………………………………
NIP. NIP.
V Tiba di : Berangkat Dari :
Pada Tanggal : Ke - :
Pada Tanggal :
Kepala Kepala

(…………………………………………… (………………………………………………
NIP. NIP.
VI Tiba di : MI Al Hidayah Bulotalangi Timur Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa
Pada Tanggal : 28 Oktober 2015 perjalanan tersebut diatas benar dilakukan atas
perintah dan semata - mata untuk kepentingan
Jabatan dalam waktu sesingkat - singkatnya
Kepala Kepala

(YENSIN ADJIKA AHMAD,S.Ag) (………………………………………………

NIP. 19680929 200003 1 003 NIP.
VII Catatan Lain
VIII PERHATIAN
Pejabat yang mensahkan tanggal berangkat / tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan
peraturan Keuangan Negara, apabila Negara menderita rugi atas kesalahan, kelalaian dan kealpaannya
(Angka 8 lampiran surat keputusan Menteri Keuangan tanggal 30 April 1974 Nomor B. 296.MK.1.4.1974).

I. Berangkat dari : MI Al Hidayah Bulotalangi Timur

(Tempat Kedudukan)
Ke : MES Haji Gorontalo
Pada Tanggal : 22 Oktober 2015

(YENSIN ADJIKA AHMAD,S.Ag)

NIP. 19680929 200003 1 003
II Tiba di : MES Haji Gorontalo Berangkat Dari : MES Haji Gorontalo
Pada Tanggal : 22 Oktober 2015 Ke - : MI Al Hidayah Bulotalangi Timur
Pada Tanggal : 22 Oktober 2015
Kepala Kepala

(…………………………………………… (………………………………………………
NIP. NIP.
III Tiba di : Berangkat Dari :
Pada Tanggal : Ke - :
Pada Tanggal :
Kepala Kepala

(…………………………………………… (………………………………………………
NIP. NIP.
IV Tiba di : Berangkat Dari :
Pada Tanggal : Ke - :
Pada Tanggal :
Kepala Kepala

(…………………………………………… (………………………………………………
NIP. NIP.
V Tiba di : Berangkat Dari :
Pada Tanggal : Ke - :
Pada Tanggal :
Kepala Kepala

(…………………………………………… (………………………………………………
NIP. NIP.
VI Tiba di : MI Al Hidayah Bulotalangi Timur Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa
Pada Tanggal : 22 Oktober 2015 perjalanan tersebut diatas benar dilakukan atas
perintah dan semata - mata untuk kepentingan
Jabatan dalam waktu sesingkat - singkatnya
Kepala Kepala

(YENSIN ADJIKA AHMAD,S.Ag) (………………………………………………

NIP. 19680929 200003 1 003 NIP.
VII Catatan Lain

VIII PERHATIAN
Pejabat yang mensahkan tanggal berangkat / tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan
peraturan Keuangan Negara, apabila Negara menderita rugi atas kesalahan, kelalaian dan kealpaannya
(Angka 8 lampiran surat keputusan Menteri Keuangan tanggal 30 April 1974 Nomor B. 296.MK.1.4.1974).

I. Berangkat dari : MI Al Hidayah Bulotalangi Timur

(Tempat Kedudukan)
Ke : MES Haji Gorontalo
Pada Tanggal : 22 Oktober 2015

(YENSIN ADJIKA AHMAD,S.Ag)

NIP. 19680929 200003 1 003
II Tiba di : MES Haji Gorontalo Berangkat Dari : MES Haji Gorontalo
Pada Tanggal : 22 Oktober 2015 Ke - : MI Al Hidayah Bulotalangi Timur
Pada Tanggal : 22 Oktober 2015
Kepala Kepala

(…………………………………………… (………………………………………………
NIP. NIP.
III Tiba di : Berangkat Dari :
Pada Tanggal : Ke - :
Pada Tanggal :
Kepala Kepala

(…………………………………………… (………………………………………………
NIP. NIP.
IV Tiba di : Berangkat Dari :
Pada Tanggal : Ke - :
Pada Tanggal :
Kepala Kepala

(…………………………………………… (………………………………………………
NIP. NIP.
V Tiba di : Berangkat Dari :
Pada Tanggal : Ke - :
Pada Tanggal :
Kepala Kepala

(…………………………………………… (………………………………………………
NIP. NIP.
VI Tiba di : MI Al Hidayah Bulotalangi Timur Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa
Pada Tanggal : 22 Oktober 2015 perjalanan tersebut diatas benar dilakukan atas
perintah dan semata - mata untuk kepentingan
Jabatan dalam waktu sesingkat - singkatnya
Kepala Kepala
 (YENSIN ADJIKA AHMAD,S.Ag) (………………………………………………
NIP. 19680929 200003 1 003 NIP.
VII Catatan Lain

VIII PERHATIAN
Pejabat yang mensahkan tanggal berangkat / tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan
peraturan Keuangan Negara, apabila Negara menderita rugi atas kesalahan, kelalaian dan kealpaannya
(Angka 8 lampiran surat keputusan Menteri Keuangan tanggal 30 April 1974 Nomor B. 296.MK.1.4.1974).
Lampiran SPD
Nomor : Kw.30/ /PP.00/ / 2015

DAFTAR NAMA PENGAWAS UJIAN AKHIR SEKOLAH

TANGGAL 20 s/d 22 MEI 2015
DI MIM UNGGULANI KOTA GORONTALO

Pangkat Tempat Tingkat biaya Alat angukt

No Nama Pelaksana SPD/NIP /Gol Jabatan kedudukan asal perjalanan dinas yang digunakan

1 Yusrin Lahamutu, S.Pd.I - Guru MI. Alkhairaat - Bentor

2 Noly Hudodo, S.Pd.I - Guru MI. Alkhairaat - Bentor

3 Nikmah Taroreh, S.Pd.i - Guru MI. Alkhairaat - Bentor

4 - -
 Surat Tugas Tanggal
Lamanya
Keberangkatan Tiba kembali Perjalanan Ket
Nomor Tanggal dari tempat Dinas
kedudukn asal
kedudukan asal

- 20-May-15 MI. Alkhairaat 22-May-15 3 (tiga) hari

- 20-May-15 MI. Alkhairaat 22-May-15 3 (tiga) hari

- 20-May-15 MI. Alkhairaat 22-May-15 3 (tiga) hari

Gorontalo, 2015
PPK Khusus Bantuan
Bidang Pendidikan Madrasah

Marisavavan Israil
NIP. 198207312005012002