I.

Berangkat dari :
Ke :
Pada Tanggal :
Kepala

(………………………………….................)
NIP.
I. Tiba di : SDN 1 Cijeungjing Berangkat dari : SDN 5 Gardujaya
Pada Tanggal : 31 Januari 2023 Ke : SDN 1 Cijeungjing
Kepala Pada Tanggal : 31 Januari 2023
Kepala

Hj. SITI SUNDARI, S.Pd Hj. SITI SUNDARI, S.Pd.SD

NIP. 196503151986102007 NIP. 196503151986102007
II. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Kepala Pada Tanggal :
Kepala

(………………………………….................) (………………………………….................)
NIP. NIP.

III. Tiba di : Telah diperiksa dengan keterangan

Pada Tanggal : bahwa perjalanan tersebut atas
Kepala perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam kurun
waktu yang sesingkat-singkatnya.

(…………………………………................)
NIP. NIP.
IV. Catatan Lain-Lain

V. PERHATIAN

Pejabat Yang Berwenang dan Pejabat / Pegawai yang melakukan perjalanan dinas
bertanggungjawab sepenuhnyaa kas kerugian yang diderita oleh Negara sebagai akibat dari
kesalahan, kelalaian atau kealpaan yang bersangkutan dalam hubungannya dengan perjalanan dinas
dimaksud.