I.

Berangkat dari : Desa Sopura

(Tempat Kedudukan)
Ke : Hotel Sutan Raja Kab. Kolaka
Pada Tanggal : 13 Maret 2023
Kepala

(…………………………………………………)
NIP

Berangkat dari :
II. Tiba di : Ke :
Pada Tanggal : Pada Tanggal :
Kepala
Kepala

(…………………………………………………)
NIP

(…………………………………………………)
NIP

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :
Kepala Kepala

(…………………………………………………)
(…………………………………………………) NIP
NIP

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :
Kepala Kepala

(…………………………………………………)
NIP
(…………………………………………………)
NIP

V. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :
Kepala Kepala

(…………………………………………………)
NIP
(…………………………………………………)
NIP

VI. Tiba di : Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut di atas perintahnya
(Tempat Kedudukan) dan semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-
Pada Tanggal : singkatnya.
Kepala
Pejabat Pembuat Komitmen,
 Arif Lubis, M.Pd.
(…………………………………………………) NIP. 196801031999031001
NIP

VII. Catatan Lain-lain :

VII. PERHATIAN
PPK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta
bendahara pengeluaran bertanggungjawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat
kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.

Pejabat/Petugas berwenang yang menandatangani:

Nama :
………………………………………………………………

NIP :
………………………………………………………………