SURAT PERNYATAAN PENGALIHAN PENGUASAAN ATAS BIDANG TANAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ABDULLAH
Tempat,Tgl. Lahir (Umur) : 46 Tahun
Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan : Tani
Alamat : Desa Totobo Kec Pomalaa
Dalam Surat pernyataan ini bertindak untuk atas nama diri sendiri, Dan telah mendapat persetujuan dari
Suami / Istri saya yang sah :
Nama : …………………………
Tempat,Tgl. Lahir (Umur) : …………………………
Kewarganegaraan : …………………………
Pekerjaan : …………………………
Alamat : …………………………

Selaku PIHAK PERTAMA yang menguasai sebidang tanah perumahan/pertanian/perkebunan

yang merupakan bagian dari SURAT PERNYATAAN PENGUASAAN FISIK BIDANG
TANAH An. ………… yang terletak di Desa Sopura Kec. Pomalaa Kab. Kolaka seluas: (….
M x …. M) ……….. M2 dengan batas-batas sebagai berikut :
 Sebelah Utara berbatasan dengan : UMI
 Sebelah Timur berbatasan dengan : AMBO TANG
 Sebelah Selatan berbatasan dengan : PARHAN
 Sebelah Barat berbatasan dengan : JUPE
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA atau pihak yang menerima penyerahan penguasaan
tanah :
1. N a m a : SAEFUDDIN, S. AB.,M.M
2. Tempat/Tgl. Lahir (Umur) : 34 Tahun
3. Kewarganegaan : Indonesia
4. Pekerjaan : Karyawan Swasta
5. Alamat : Jl. Pesantren Lapajung Barat RT 003 RW 004, Kel.
Lapajung, Kec. Lalabata Kab. Soppeng Sulawesi
Selatan

Bertindak untuk dan atas nama PT. RIMAU NEW WORLD beralamat di Jl. A.M SANGAJI
NO 11 LM, RT . 009 RW. 007 Kelurahan Petojo Utara, Kecamatan Gambir, Kota ADM.
Jakaarta Pusat Provinsi DKI Jakarta.
Kedua belah pihak dengan ini menyatakan kebenaran atas pengalihan penguasaan bidang tanah
tersebut dan disertai oleh saksi-saksi yang namanya tersebut di bawah :
1. HAMASE
2. AMBO TANG

Hal-hal Sebagai Berikut :

1. PIHAK PERTAMA dengan ini mengalihkan segala hak dan kepentingan atas bidang tanah
tersebut, beserta benda-benda yang ada di atasnya dan PIHAK KEDUA meneriman
pengalihan penguasaan bidang tersebut beserta benda-benda yang di atasnya dengan cara
memberikan sejumlah uang pada PIHAK PERTAMA;
2. Pembayaran uang untuk mengalihkan segala hak dan kepentingan atas bidang tanah beserta
benda yang berada di atasnya sebagaimana tersebut pada butir “1” telah disepakati dan
ditetapkan oleh kedua belah pihak.
3. PIHAK PERTAMA menjamin kepada PIHAK KEDUA bahwa :
a) Hanya pihaknya yang berhak/berwenang untuk melakukan pengalihan penguasaan atas
bidang tanah tersebut;
 b) Tanah tersebut tidak terkena sitaan dan tidak tersangkut dengan suatu perkara atau
sengketa dengan pihak lain;
c) Tanah tersebut tidak dijaminkan dengan cara apapun juga kepada orang atau pihak lain;
d) Tidak ada pihak lain yang mempunyai sesuatu hal apapun juga atas tanah tersebut.
4. PIHAK PERTAMA menjamin kepada PIHAK KEDUA baik sekarang maupun dikemudian
hari, bahwa PIHAK KEDUA tidak akan mendapat tuntutan atau gugatan apapun dan dari
siapapun juga mengenai tanah tersebut, dan PIHAK PERTAMA dengan ini membebaskan
kepada PIHAK KEDUA dari segala tuntutan dan gugatan, sehingga dengan demikian segala
tuntutan dan gugatan dari pihak lain adalah sepenuhnya menjadi tanggungjawab PIHAK
PERTAMA.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dalam rangkap 2 (Dua) dan ditandatangani di atas kertas
bermaterai cukup sebagai aslinya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sopura, …, .…… 2023

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

SAEFUDDIN, S. AB.,M.M ABDULLAH

SAKSI-SAKSI : Mengetahui :
Istri/Suami

1. ……………... (…………………)

………………
2. ……………... (….……………...)

Nomor : 590.3 /………./2023

Diketahui : Disaksikan dan dibenarkan oleh,

Camat Pomalaa, Kepala Desa Sopura,

MIRDAN ATHAR, S.Pd. M.E. Drs. SUNDU BAO, MS.

Penata TK.I. Gol. IV/b
NIP. 197505142003121005
 SURAT PERNYATAAN PENGALIHAN PENGUASAAN ATAS BIDANG TANAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SUDIRMAN
Tempat,Tgl. Lahir (Umur) : 46 Tahun
Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan : Tani
Alamat : desa Liliriawang Kec. Bongo Kab. Bonne
Dalam Surat pernyataan ini bertindak untuk atas nama diri sendiri, Dan telah mendapat persetujuan dari
Suami / Istri saya yang sah :
Nama : …………………………
Tempat,Tgl. Lahir (Umur) : …………………………
Kewarganegaraan : …………………………
Pekerjaan : …………………………
Alamat : …………………………

Selaku PIHAK PERTAMA yang menguasai sebidang tanah perumahan/pertanian/perkebunan

yang merupakan bagian dari SURAT PERNYATAAN PENGUASAAN FISIK BIDANG
TANAH An. ………… yang terletak di Desa Sopura Kec. Pomalaa Kab. Kolaka seluas: (….
M x …. M) ……….. M2 dengan batas-batas sebagai berikut :
 Sebelah Utara berbatasan dengan : UMI
 Sebelah Timur berbatasan dengan : SAMBEAN
 Sebelah Selatan berbatasan dengan : TANAH NEGARA
 Sebelah Barat berbatasan dengan : RUSTAM
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA atau pihak yang menerima penyerahan penguasaan
tanah :
1. N a m a : SAEFUDDIN, S. AB.,M.M
2. Tempat/Tgl. Lahir (Umur) : 34 Tahun
3. Kewarganegaan : Indonesia
4. Pekerjaan : Karyawan Swasta
5. Alamat : Jl. Pesantren Lapajung Barat RT 003 RW 004, Kel.
Lapajung, Kec. Lalabata Kab. Soppeng Sulawesi
Selatan

Bertindak untuk dan atas nama PT. RIMAU NEW WORLD beralamat di Jl. A.M SANGAJI
NO 11 LM, RT . 009 RW. 007 Kelurahan Petojo Utara, Kecamatan Gambir, Kota ADM.
Jakaarta Pusat Provinsi DKI Jakarta.
Kedua belah pihak dengan ini menyatakan kebenaran atas pengalihan penguasaan bidang tanah
tersebut dan disertai oleh saksi-saksi yang namanya tersebut di bawah :
1. HAMMASE
2. AMBO TANG

Hal-hal Sebagai Berikut :

1. PIHAK PERTAMA dengan ini mengalihkan segala hak dan kepentingan atas bidang tanah
tersebut, beserta benda-benda yang ada di atasnya dan PIHAK KEDUA meneriman
pengalihan penguasaan bidang tersebut beserta benda-benda yang di atasnya dengan cara
memberikan sejumlah uang pada PIHAK PERTAMA;
2. Pembayaran uang untuk mengalihkan segala hak dan kepentingan atas bidang tanah beserta
benda yang berada di atasnya sebagaimana tersebut pada butir “1” telah disepakati dan
ditetapkan oleh kedua belah pihak.
3. PIHAK PERTAMA menjamin kepada PIHAK KEDUA bahwa :
a) Hanya pihaknya yang berhak/berwenang untuk melakukan pengalihan penguasaan atas
bidang tanah tersebut;
 b) Tanah tersebut tidak terkena sitaan dan tidak tersangkut dengan suatu perkara atau
sengketa dengan pihak lain;
c) Tanah tersebut tidak dijaminkan dengan cara apapun juga kepada orang atau pihak lain;
d) Tidak ada pihak lain yang mempunyai sesuatu hal apapun juga atas tanah tersebut.
4. PIHAK PERTAMA menjamin kepada PIHAK KEDUA baik sekarang maupun dikemudian
hari, bahwa PIHAK KEDUA tidak akan mendapat tuntutan atau gugatan apapun dan dari
siapapun juga mengenai tanah tersebut, dan PIHAK PERTAMA dengan ini membebaskan
kepada PIHAK KEDUA dari segala tuntutan dan gugatan, sehingga dengan demikian segala
tuntutan dan gugatan dari pihak lain adalah sepenuhnya menjadi tanggungjawab PIHAK
PERTAMA.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dalam rangkap 2 (Dua) dan ditandatangani di atas kertas
bermaterai cukup sebagai aslinya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sopura, …, .…… 2023

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

SAEFUDDIN, S. AB.,M.M SUDIRMAN

SAKSI-SAKSI : Mengetahui :
Istri/Suami

3. ……………... (…………………)

………………
4. ……………... (….……………...)

Nomor : 590.3 /………./2023

Diketahui : Disaksikan dan dibenarkan oleh,

Camat Pomalaa, Kepala Desa Sopura,

MIRDAN ATHAR, S.Pd. M.E. Drs. SUNDU BAO, MS.

Penata TK.I. Gol. IV/b
NIP. 197505142003121005
 SURAT PERNYATAAN PENGALIHAN PENGUASAAN ATAS BIDANG TANAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : HASNA
Tempat,Tgl. Lahir (Umur) : 43 Tahun
Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan : Tani
Alamat : desa Sopura Kec. Pomalaa Kab. Kolaka
Dalam Surat pernyataan ini bertindak untuk atas nama diri sendiri, Dan telah mendapat persetujuan dari
Suami / Istri saya yang sah :
Nama : …………………………
Tempat,Tgl. Lahir (Umur) : …………………………
Kewarganegaraan : …………………………
Pekerjaan : …………………………
Alamat : …………………………

Selaku PIHAK PERTAMA yang menguasai sebidang tanah perumahan/pertanian/perkebunan

yang merupakan bagian dari SURAT PERNYATAAN PENGUASAAN FISIK BIDANG
TANAH An. ………… yang terletak di Desa Sopura Kec. Pomalaa Kab. Kolaka seluas: (….
M x …. M) ……….. M2 dengan batas-batas sebagai berikut :
 Sebelah Utara berbatasan dengan : HARNIANTI
 Sebelah Timur berbatasan dengan : JANUDDIN
 Sebelah Selatan berbatasan dengan : USMAN
 Sebelah Barat berbatasan dengan : HAMMASE
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA atau pihak yang menerima penyerahan penguasaan
tanah :
1. N a m a : SAEFUDDIN, S. AB.,M.M
2. Tempat/Tgl. Lahir (Umur) : 34 Tahun
3. Kewarganegaan : Indonesia
4. Pekerjaan : Karyawan Swasta
5. Alamat : Jl. Pesantren Lapajung Barat RT 003 RW 004, Kel.
Lapajung, Kec. Lalabata Kab. Soppeng Sulawesi
Selatan

Bertindak untuk dan atas nama PT. RIMAU NEW WORLD beralamat di Jl. A.M SANGAJI
NO 11 LM, RT . 009 RW. 007 Kelurahan Petojo Utara, Kecamatan Gambir, Kota ADM.
Jakaarta Pusat Provinsi DKI Jakarta.
Kedua belah pihak dengan ini menyatakan kebenaran atas pengalihan penguasaan bidang tanah
tersebut dan disertai oleh saksi-saksi yang namanya tersebut di bawah :
1. HARNIANTI
2. HAMMASE

Hal-hal Sebagai Berikut :

1. PIHAK PERTAMA dengan ini mengalihkan segala hak dan kepentingan atas bidang tanah
tersebut, beserta benda-benda yang ada di atasnya dan PIHAK KEDUA meneriman
pengalihan penguasaan bidang tersebut beserta benda-benda yang di atasnya dengan cara
memberikan sejumlah uang pada PIHAK PERTAMA;
2. Pembayaran uang untuk mengalihkan segala hak dan kepentingan atas bidang tanah beserta
benda yang berada di atasnya sebagaimana tersebut pada butir “1” telah disepakati dan
ditetapkan oleh kedua belah pihak.
3. PIHAK PERTAMA menjamin kepada PIHAK KEDUA bahwa :
a) Hanya pihaknya yang berhak/berwenang untuk melakukan pengalihan penguasaan atas
bidang tanah tersebut;
 b) Tanah tersebut tidak terkena sitaan dan tidak tersangkut dengan suatu perkara atau
sengketa dengan pihak lain;
c) Tanah tersebut tidak dijaminkan dengan cara apapun juga kepada orang atau pihak lain;
d) Tidak ada pihak lain yang mempunyai sesuatu hal apapun juga atas tanah tersebut.
4. PIHAK PERTAMA menjamin kepada PIHAK KEDUA baik sekarang maupun dikemudian
hari, bahwa PIHAK KEDUA tidak akan mendapat tuntutan atau gugatan apapun dan dari
siapapun juga mengenai tanah tersebut, dan PIHAK PERTAMA dengan ini membebaskan
kepada PIHAK KEDUA dari segala tuntutan dan gugatan, sehingga dengan demikian segala
tuntutan dan gugatan dari pihak lain adalah sepenuhnya menjadi tanggungjawab PIHAK
PERTAMA.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dalam rangkap 2 (Dua) dan ditandatangani di atas kertas
bermaterai cukup sebagai aslinya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sopura, …, .…… 2023

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

SAEFUDDIN, S. AB.,M.M HASNA

SAKSI-SAKSI : Mengetahui :
Istri/Suami

5. ……………... (…………………)

………………
6. ……………... (….……………...)

Nomor : 590.3 /………./2023

Diketahui : Disaksikan dan dibenarkan oleh,

Camat Pomalaa, Kepala Desa Sopura,

MIRDAN ATHAR, S.Pd. M.E. Drs. SUNDU BAO, MS.

Penata TK.I. Gol. IV/b
NIP. 197505142003121005
 SURAT PERNYATAAN PENGALIHAN PENGUASAAN ATAS BIDANG TANAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : YASIR
Tempat,Tgl. Lahir (Umur) : 68 Tahun
Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan : Tani
Alamat : desa Totobo Kec. Pomalaa Kab. Kolaka
Dalam Surat pernyataan ini bertindak untuk atas nama diri sendiri, Dan telah mendapat persetujuan dari
Suami / Istri saya yang sah :
Nama : …………………………
Tempat,Tgl. Lahir (Umur) : …………………………
Kewarganegaraan : …………………………
Pekerjaan : …………………………
Alamat : …………………………

Selaku PIHAK PERTAMA yang menguasai sebidang tanah perumahan/pertanian/perkebunan

yang merupakan bagian dari SURAT PERNYATAAN PENGUASAAN FISIK BIDANG
TANAH An. ………… yang terletak di Desa Sopura Kec. Pomalaa Kab. Kolaka seluas: (….
M x …. M) ……….. M2 dengan batas-batas sebagai berikut :
 Sebelah Utara berbatasan dengan : SUDI
 Sebelah Timur berbatasan dengan : JALAN
 Sebelah Selatan berbatasan dengan : SAKKA
 Sebelah Barat berbatasan dengan : AMBO TANG
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA atau pihak yang menerima penyerahan penguasaan
tanah :
1. N a m a : SAEFUDDIN, S. AB.,M.M
2. Tempat/Tgl. Lahir (Umur) : 34 Tahun
3. Kewarganegaan : Indonesia
4. Pekerjaan : Karyawan Swasta
5. Alamat : Jl. Pesantren Lapajung Barat RT 003 RW 004, Kel.
Lapajung, Kec. Lalabata Kab. Soppeng Sulawesi
Selatan

Bertindak untuk dan atas nama PT. RIMAU NEW WORLD beralamat di Jl. A.M SANGAJI
NO 11 LM, RT . 009 RW. 007 Kelurahan Petojo Utara, Kecamatan Gambir, Kota ADM.
Jakaarta Pusat Provinsi DKI Jakarta.
Kedua belah pihak dengan ini menyatakan kebenaran atas pengalihan penguasaan bidang tanah
tersebut dan disertai oleh saksi-saksi yang namanya tersebut di bawah :
1. HAMMASE
2. AMBO TANG

Hal-hal Sebagai Berikut :

1. PIHAK PERTAMA dengan ini mengalihkan segala hak dan kepentingan atas bidang tanah
tersebut, beserta benda-benda yang ada di atasnya dan PIHAK KEDUA meneriman
pengalihan penguasaan bidang tersebut beserta benda-benda yang di atasnya dengan cara
memberikan sejumlah uang pada PIHAK PERTAMA;
2. Pembayaran uang untuk mengalihkan segala hak dan kepentingan atas bidang tanah beserta
benda yang berada di atasnya sebagaimana tersebut pada butir “1” telah disepakati dan
ditetapkan oleh kedua belah pihak.
3. PIHAK PERTAMA menjamin kepada PIHAK KEDUA bahwa :
a) Hanya pihaknya yang berhak/berwenang untuk melakukan pengalihan penguasaan atas
bidang tanah tersebut;
 b) Tanah tersebut tidak terkena sitaan dan tidak tersangkut dengan suatu perkara atau
sengketa dengan pihak lain;
c) Tanah tersebut tidak dijaminkan dengan cara apapun juga kepada orang atau pihak lain;
d) Tidak ada pihak lain yang mempunyai sesuatu hal apapun juga atas tanah tersebut.
4. PIHAK PERTAMA menjamin kepada PIHAK KEDUA baik sekarang maupun dikemudian
hari, bahwa PIHAK KEDUA tidak akan mendapat tuntutan atau gugatan apapun dan dari
siapapun juga mengenai tanah tersebut, dan PIHAK PERTAMA dengan ini membebaskan
kepada PIHAK KEDUA dari segala tuntutan dan gugatan, sehingga dengan demikian segala
tuntutan dan gugatan dari pihak lain adalah sepenuhnya menjadi tanggungjawab PIHAK
PERTAMA.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dalam rangkap 2 (Dua) dan ditandatangani di atas kertas
bermaterai cukup sebagai aslinya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sopura, …, .…… 2023

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

SAEFUDDIN, S. AB.,M.M YASIR

SAKSI-SAKSI : Mengetahui :
Istri/Suami

7. ……………... (…………………)

………………
8. ……………... (….……………...)

Nomor : 590.3 /………./2023

Diketahui : Disaksikan dan dibenarkan oleh,

Camat Pomalaa, Kepala Desa Sopura,

MIRDAN ATHAR, S.Pd. M.E. Drs. SUNDU BAO, MS.

Penata TK.I. Gol. IV/b
NIP. 197505142003121005
 SURAT PERNYATAAN PENGALIHAN PENGUASAAN ATAS BIDANG TANAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : INDO TANG
Tempat,Tgl. Lahir (Umur) : 70 Tahun
Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan : IRT
Alamat :
Dalam Surat pernyataan ini bertindak untuk atas nama diri sendiri, Dan telah mendapat persetujuan dari
Suami / Istri saya yang sah :
Nama : …………………………
Tempat,Tgl. Lahir (Umur) : …………………………
Kewarganegaraan : …………………………
Pekerjaan : …………………………
Alamat : …………………………

Selaku PIHAK PERTAMA yang menguasai sebidang tanah perumahan/pertanian/perkebunan

yang merupakan bagian dari SURAT PERNYATAAN PENGUASAAN FISIK BIDANG
TANAH An. ………… yang terletak di Desa Sopura Kec. Pomalaa Kab. Kolaka seluas: (….
M x …. M) ……….. M2 dengan batas-batas sebagai berikut :
 Sebelah Utara berbatasan dengan : GENDA
 Sebelah Timur berbatasan dengan : JAMALUDDIN
 Sebelah Selatan berbatasan dengan : HASNAWATI
 Sebelah Barat berbatasan dengan : TANDANG
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA atau pihak yang menerima penyerahan penguasaan
tanah :
1. N a m a : SAEFUDDIN, S. AB.,M.M
2. Tempat/Tgl. Lahir (Umur) : 34 Tahun
3. Kewarganegaan : Indonesia
4. Pekerjaan : Karyawan Swasta
5. Alamat : Jl. Pesantren Lapajung Barat RT 003 RW 004, Kel.
Lapajung, Kec. Lalabata Kab. Soppeng Sulawesi
Selatan

Bertindak untuk dan atas nama PT. RIMAU NEW WORLD beralamat di Jl. A.M SANGAJI
NO 11 LM, RT . 009 RW. 007 Kelurahan Petojo Utara, Kecamatan Gambir, Kota ADM.
Jakaarta Pusat Provinsi DKI Jakarta.
Kedua belah pihak dengan ini menyatakan kebenaran atas pengalihan penguasaan bidang tanah
tersebut dan disertai oleh saksi-saksi yang namanya tersebut di bawah :
1. HASNAWATI
2. HARIATI

Hal-hal Sebagai Berikut :

1. PIHAK PERTAMA dengan ini mengalihkan segala hak dan kepentingan atas bidang tanah
tersebut, beserta benda-benda yang ada di atasnya dan PIHAK KEDUA meneriman
pengalihan penguasaan bidang tersebut beserta benda-benda yang di atasnya dengan cara
memberikan sejumlah uang pada PIHAK PERTAMA;
2. Pembayaran uang untuk mengalihkan segala hak dan kepentingan atas bidang tanah beserta
benda yang berada di atasnya sebagaimana tersebut pada butir “1” telah disepakati dan
ditetapkan oleh kedua belah pihak.
3. PIHAK PERTAMA menjamin kepada PIHAK KEDUA bahwa :
a) Hanya pihaknya yang berhak/berwenang untuk melakukan pengalihan penguasaan atas
bidang tanah tersebut;
 b) Tanah tersebut tidak terkena sitaan dan tidak tersangkut dengan suatu perkara atau
sengketa dengan pihak lain;
c) Tanah tersebut tidak dijaminkan dengan cara apapun juga kepada orang atau pihak lain;
d) Tidak ada pihak lain yang mempunyai sesuatu hal apapun juga atas tanah tersebut.
4. PIHAK PERTAMA menjamin kepada PIHAK KEDUA baik sekarang maupun dikemudian
hari, bahwa PIHAK KEDUA tidak akan mendapat tuntutan atau gugatan apapun dan dari
siapapun juga mengenai tanah tersebut, dan PIHAK PERTAMA dengan ini membebaskan
kepada PIHAK KEDUA dari segala tuntutan dan gugatan, sehingga dengan demikian segala
tuntutan dan gugatan dari pihak lain adalah sepenuhnya menjadi tanggungjawab PIHAK
PERTAMA.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dalam rangkap 2 (Dua) dan ditandatangani di atas kertas
bermaterai cukup sebagai aslinya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sopura, …, .…… 2023

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

SAEFUDDIN, S. AB.,M.M INDONG TANG

SAKSI-SAKSI : Mengetahui :
Istri/Suami

9. ……………... (…………………)

………………
10. ……………... (….……………...)

Nomor : 590.3 /………./2023

Diketahui : Disaksikan dan dibenarkan oleh,

Camat Pomalaa, Kepala Desa Sopura,

MIRDAN ATHAR, S.Pd. M.E. Drs. SUNDU BAO, MS.

Penata TK.I. Gol. IV/b
NIP. 197505142003121005
 SURAT PERNYATAAN PENGALIHAN PENGUASAAN ATAS BIDANG TANAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : TANGGE
Tempat,Tgl. Lahir (Umur) : 57 Tahun
Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan : Tani
Alamat :
Dalam Surat pernyataan ini bertindak untuk atas nama diri sendiri, Dan telah mendapat persetujuan dari
Suami / Istri saya yang sah :
Nama : …………………………
Tempat,Tgl. Lahir (Umur) : …………………………
Kewarganegaraan : …………………………
Pekerjaan : …………………………
Alamat : …………………………

Selaku PIHAK PERTAMA yang menguasai sebidang tanah perumahan/pertanian/perkebunan

yang merupakan bagian dari SURAT PERNYATAAN PENGUASAAN FISIK BIDANG
TANAH An. ………… yang terletak di Desa Sopura Kec. Pomalaa Kab. Kolaka seluas: (….
M x …. M) ……….. M2 dengan batas-batas sebagai berikut :
 Sebelah Utara berbatasan dengan : DANNING
 Sebelah Timur berbatasan dengan : MAPPIASSE
 Sebelah Selatan berbatasan dengan : RAUPA
 Sebelah Barat berbatasan dengan : MENGKOKA
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA atau pihak yang menerima penyerahan penguasaan
tanah :
1. N a m a : SAEFUDDIN, S. AB.,M.M
2. Tempat/Tgl. Lahir (Umur) : 34 Tahun
3. Kewarganegaan : Indonesia
4. Pekerjaan : Karyawan Swasta
5. Alamat : Jl. Pesantren Lapajung Barat RT 003 RW 004, Kel.
Lapajung, Kec. Lalabata Kab. Soppeng Sulawesi
Selatan

Bertindak untuk dan atas nama PT. RIMAU NEW WORLD beralamat di Jl. A.M SANGAJI
NO 11 LM, RT . 009 RW. 007 Kelurahan Petojo Utara, Kecamatan Gambir, Kota ADM.
Jakaarta Pusat Provinsi DKI Jakarta.
Kedua belah pihak dengan ini menyatakan kebenaran atas pengalihan penguasaan bidang tanah
tersebut dan disertai oleh saksi-saksi yang namanya tersebut di bawah :
1. MAPPIASSE
2. RAUPE

Hal-hal Sebagai Berikut :

1. PIHAK PERTAMA dengan ini mengalihkan segala hak dan kepentingan atas bidang tanah
tersebut, beserta benda-benda yang ada di atasnya dan PIHAK KEDUA meneriman
pengalihan penguasaan bidang tersebut beserta benda-benda yang di atasnya dengan cara
memberikan sejumlah uang pada PIHAK PERTAMA;
2. Pembayaran uang untuk mengalihkan segala hak dan kepentingan atas bidang tanah beserta
benda yang berada di atasnya sebagaimana tersebut pada butir “1” telah disepakati dan
ditetapkan oleh kedua belah pihak.
3. PIHAK PERTAMA menjamin kepada PIHAK KEDUA bahwa :
a) Hanya pihaknya yang berhak/berwenang untuk melakukan pengalihan penguasaan atas
bidang tanah tersebut;
 b) Tanah tersebut tidak terkena sitaan dan tidak tersangkut dengan suatu perkara atau
sengketa dengan pihak lain;
c) Tanah tersebut tidak dijaminkan dengan cara apapun juga kepada orang atau pihak lain;
d) Tidak ada pihak lain yang mempunyai sesuatu hal apapun juga atas tanah tersebut.
4. PIHAK PERTAMA menjamin kepada PIHAK KEDUA baik sekarang maupun dikemudian
hari, bahwa PIHAK KEDUA tidak akan mendapat tuntutan atau gugatan apapun dan dari
siapapun juga mengenai tanah tersebut, dan PIHAK PERTAMA dengan ini membebaskan
kepada PIHAK KEDUA dari segala tuntutan dan gugatan, sehingga dengan demikian segala
tuntutan dan gugatan dari pihak lain adalah sepenuhnya menjadi tanggungjawab PIHAK
PERTAMA.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dalam rangkap 2 (Dua) dan ditandatangani di atas kertas
bermaterai cukup sebagai aslinya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sopura, …, .…… 2023

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

SAEFUDDIN, S. AB.,M.M TANGGE

SAKSI-SAKSI : Mengetahui :
Istri/Suami

11. ……………... (…………………)

………………
12. ……………... (….……………...)

Nomor : 590.3 /………./2023

Diketahui : Disaksikan dan dibenarkan oleh,

Camat Pomalaa, Kepala Desa Sopura,

MIRDAN ATHAR, S.Pd. M.E. Drs. SUNDU BAO, MS.

Penata TK.I. Gol. IV/b
NIP. 197505142003121005
 SURAT PERNYATAAN PENGALIHAN PENGUASAAN ATAS BIDANG TANAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : MISE
Tempat,Tgl. Lahir (Umur) : 73 Tahun
Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan : Tani
Alamat :
Dalam Surat pernyataan ini bertindak untuk atas nama diri sendiri, Dan telah mendapat persetujuan dari
Suami / Istri saya yang sah :
Nama : …………………………
Tempat,Tgl. Lahir (Umur) : …………………………
Kewarganegaraan : …………………………
Pekerjaan : …………………………
Alamat : …………………………

Selaku PIHAK PERTAMA yang menguasai sebidang tanah perumahan/pertanian/perkebunan

yang merupakan bagian dari SURAT PERNYATAAN PENGUASAAN FISIK BIDANG
TANAH An. ………… yang terletak di Desa Sopura Kec. Pomalaa Kab. Kolaka seluas: (….
M x …. M) ……….. M2 dengan batas-batas sebagai berikut :
 Sebelah Utara berbatasan dengan : MURNI
 Sebelah Timur berbatasan dengan : SANAA
 Sebelah Selatan berbatasan dengan : A. BAHLANG
 Sebelah Barat berbatasan dengan : JANUDDIN
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA atau pihak yang menerima penyerahan penguasaan
tanah :
1. N a m a : SAEFUDDIN, S. AB.,M.M
2. Tempat/Tgl. Lahir (Umur) : 34 Tahun
3. Kewarganegaan : Indonesia
4. Pekerjaan : Karyawan Swasta
5. Alamat : Jl. Pesantren Lapajung Barat RT 003 RW 004, Kel.
Lapajung, Kec. Lalabata Kab. Soppeng Sulawesi
Selatan

Bertindak untuk dan atas nama PT. RIMAU NEW WORLD beralamat di Jl. A.M SANGAJI
NO 11 LM, RT . 009 RW. 007 Kelurahan Petojo Utara, Kecamatan Gambir, Kota ADM.
Jakaarta Pusat Provinsi DKI Jakarta.
Kedua belah pihak dengan ini menyatakan kebenaran atas pengalihan penguasaan bidang tanah
tersebut dan disertai oleh saksi-saksi yang namanya tersebut di bawah :
1. MURNI
2. JANUDDIN

Hal-hal Sebagai Berikut :

1. PIHAK PERTAMA dengan ini mengalihkan segala hak dan kepentingan atas bidang tanah
tersebut, beserta benda-benda yang ada di atasnya dan PIHAK KEDUA meneriman
pengalihan penguasaan bidang tersebut beserta benda-benda yang di atasnya dengan cara
memberikan sejumlah uang pada PIHAK PERTAMA;
2. Pembayaran uang untuk mengalihkan segala hak dan kepentingan atas bidang tanah beserta
benda yang berada di atasnya sebagaimana tersebut pada butir “1” telah disepakati dan
ditetapkan oleh kedua belah pihak.
3. PIHAK PERTAMA menjamin kepada PIHAK KEDUA bahwa :
a) Hanya pihaknya yang berhak/berwenang untuk melakukan pengalihan penguasaan atas
bidang tanah tersebut;
 b) Tanah tersebut tidak terkena sitaan dan tidak tersangkut dengan suatu perkara atau
sengketa dengan pihak lain;
c) Tanah tersebut tidak dijaminkan dengan cara apapun juga kepada orang atau pihak lain;
d) Tidak ada pihak lain yang mempunyai sesuatu hal apapun juga atas tanah tersebut.
4. PIHAK PERTAMA menjamin kepada PIHAK KEDUA baik sekarang maupun dikemudian
hari, bahwa PIHAK KEDUA tidak akan mendapat tuntutan atau gugatan apapun dan dari
siapapun juga mengenai tanah tersebut, dan PIHAK PERTAMA dengan ini membebaskan
kepada PIHAK KEDUA dari segala tuntutan dan gugatan, sehingga dengan demikian segala
tuntutan dan gugatan dari pihak lain adalah sepenuhnya menjadi tanggungjawab PIHAK
PERTAMA.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dalam rangkap 2 (Dua) dan ditandatangani di atas kertas
bermaterai cukup sebagai aslinya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sopura, …, .…… 2023

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

SAEFUDDIN, S. AB.,M.M MISE

SAKSI-SAKSI : Mengetahui :
Istri/Suami

13. ……………... (…………………)

………………
14. ……………... (….……………...)

Nomor : 590.3 /………./2023

Diketahui : Disaksikan dan dibenarkan oleh,

Camat Pomalaa, Kepala Desa Sopura,

MIRDAN ATHAR, S.Pd. M.E. Drs. SUNDU BAO, MS.

Penata TK.I. Gol. IV/b
NIP. 197505142003121005
 SURAT PERNYATAAN PENGALIHAN PENGUASAAN ATAS BIDANG TANAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : NURMI. R
Tempat,Tgl. Lahir (Umur) : 43 Tahun
Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan : Tani
Alamat :
Dalam Surat pernyataan ini bertindak untuk atas nama diri sendiri, Dan telah mendapat persetujuan dari
Suami / Istri saya yang sah :
Nama : …………………………
Tempat,Tgl. Lahir (Umur) : …………………………
Kewarganegaraan : …………………………
Pekerjaan : …………………………
Alamat : …………………………

Selaku PIHAK PERTAMA yang menguasai sebidang tanah perumahan/pertanian/perkebunan

yang merupakan bagian dari SURAT PERNYATAAN PENGUASAAN FISIK BIDANG
TANAH An. ………… yang terletak di Desa Sopura Kec. Pomalaa Kab. Kolaka seluas: (….
M x …. M) ……….. M2 dengan batas-batas sebagai berikut :
 Sebelah Utara berbatasan dengan : LATANG
 Sebelah Timur berbatasan dengan : A. BEDDU
 Sebelah Selatan berbatasan dengan : MASEIN
 Sebelah Barat berbatasan dengan : RTANAH NEGARA
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA atau pihak yang menerima penyerahan penguasaan
tanah :
1. N a m a : SAEFUDDIN, S. AB.,M.M
2. Tempat/Tgl. Lahir (Umur) : 34 Tahun
3. Kewarganegaan : Indonesia
4. Pekerjaan : Karyawan Swasta
5. Alamat : Jl. Pesantren Lapajung Barat RT 003 RW 004, Kel.
Lapajung, Kec. Lalabata Kab. Soppeng Sulawesi
Selatan

Bertindak untuk dan atas nama PT. RIMAU NEW WORLD beralamat di Jl. A.M SANGAJI
NO 11 LM, RT . 009 RW. 007 Kelurahan Petojo Utara, Kecamatan Gambir, Kota ADM.
Jakaarta Pusat Provinsi DKI Jakarta.
Kedua belah pihak dengan ini menyatakan kebenaran atas pengalihan penguasaan bidang tanah
tersebut dan disertai oleh saksi-saksi yang namanya tersebut di bawah :
1. LATANG
2. A. BEDDU

Hal-hal Sebagai Berikut :

1. PIHAK PERTAMA dengan ini mengalihkan segala hak dan kepentingan atas bidang tanah
tersebut, beserta benda-benda yang ada di atasnya dan PIHAK KEDUA meneriman
pengalihan penguasaan bidang tersebut beserta benda-benda yang di atasnya dengan cara
memberikan sejumlah uang pada PIHAK PERTAMA;
2. Pembayaran uang untuk mengalihkan segala hak dan kepentingan atas bidang tanah beserta
benda yang berada di atasnya sebagaimana tersebut pada butir “1” telah disepakati dan
ditetapkan oleh kedua belah pihak.
3. PIHAK PERTAMA menjamin kepada PIHAK KEDUA bahwa :
a) Hanya pihaknya yang berhak/berwenang untuk melakukan pengalihan penguasaan atas
bidang tanah tersebut;
 b) Tanah tersebut tidak terkena sitaan dan tidak tersangkut dengan suatu perkara atau
sengketa dengan pihak lain;
c) Tanah tersebut tidak dijaminkan dengan cara apapun juga kepada orang atau pihak lain;
d) Tidak ada pihak lain yang mempunyai sesuatu hal apapun juga atas tanah tersebut.
4. PIHAK PERTAMA menjamin kepada PIHAK KEDUA baik sekarang maupun dikemudian
hari, bahwa PIHAK KEDUA tidak akan mendapat tuntutan atau gugatan apapun dan dari
siapapun juga mengenai tanah tersebut, dan PIHAK PERTAMA dengan ini membebaskan
kepada PIHAK KEDUA dari segala tuntutan dan gugatan, sehingga dengan demikian segala
tuntutan dan gugatan dari pihak lain adalah sepenuhnya menjadi tanggungjawab PIHAK
PERTAMA.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dalam rangkap 2 (Dua) dan ditandatangani di atas kertas
bermaterai cukup sebagai aslinya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sopura, …, .…… 2023

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

SAEFUDDIN, S. AB.,M.M NURMI. R

SAKSI-SAKSI : Mengetahui :
Istri/Suami

15. ……………... (…………………)

………………
16. ……………... (….……………...)

Nomor : 590.3 /………./2023

Diketahui : Disaksikan dan dibenarkan oleh,

Camat Pomalaa, Kepala Desa Sopura,

MIRDAN ATHAR, S.Pd. M.E. Drs. SUNDU BAO, MS.

Penata TK.I. Gol. IV/b
NIP. 197505142003121005