SURAT PERNYATAAN HIBAH/ PEMBERIAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya :

Bahwa saya mempunyai sebidang tanah yang terletak di Dusun ……………….. Desa Kaaruyan Kabupaten
Boalemo dengan ukuran luas ……………… M2dengan batas-batas tanah sebagai berikut :
Utara : ………… M berbatasan dengan tanah milik…………………..
Timur : ………… M berbatasan dengan tanah milik…………………..
Selatan : ………… M berbatasan dengan tanah milik…………………..
Barat : ………… M berbatasan dengan tanah milik…………………..

Bahwa tanah tersebut diatas, dari hasil jual beli dan sampai saat ini tidak sedang dalam atau
disengketakan oleh pihak/orang lain dan tidak sedang dalam jaminan hutang/gadai.

Dan selanjutnya saya telah memberikan/ menghibahkan kepada :

Pemerintah Desa Kaaruyan
Untuk digunakan sebagai lokasi pembangunan jalan rabat area pekuburan Desa Kaaruyan

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan benar dihadapan saksi-saksi yaitu:
1. Nama :
Pekerjaan :
Alamat : Dusun ……………. Desa Kaaruyan
2. Nama :
Pekerjaan :
Alamat : Dusun ……………. Desa Kaaruyan

Saksi –saksi
Kaaruyan,
Yang Memberikan Pernyataan
1. …………………….. (………………………………)

2. …………………….. (………………………………)
…………………………..

Mengetahui
Kepala Desa kaaruyan

RONALD CHRISTOFFEL RAMPI

 SURAT PERNYATAAN HIBAH/ PEMBERIAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : DEREK SUMOLANG
Umur : 69 Tahun
Pekerjaan : PETANI/PEKEBUN
Alamat : DUSUN ESAMOKAN DESA KAARUYAN

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya :

Bahwa saya mempunyai sebidang tanah yang terletak di Dusun Esamokan Desa Kaaruyan Kabupaten
Boalemo dengan ukuran luas 450 M² dengan batas-batas tanah sebagai berikut :
1. Utara : 30 M berbatasan dengan Pekuburan Desa
Timur : 15 M berbatasan dengan tanah milik Dr.Krisna
Selatan : 30 M berbatasan dengan tanah milik Dr. Krisna
Barat : 15 M berbatasan dengan Jalan Desa

Bahwa tanah tersebut diatas adalah tanah warisan dari keluarga Sumolang, dan tidak sedang dalam
jaminan hutang/gadai.

Dan selanjutnya saya telah memberikan/ menghibahkan kepada :

Pemerintah Desa Kaaruyan
dengan ukuran luas 54 M² dengan batas-batas tanah sebagai berikut :
Utara : 30 M berbatasan dengan Pekuburan Desa
Timur : 1,80 M berbatasan dengan tanah milik Dr.Krisna
Selatan : 30 M berbatasan dengan tanah milik Dr. Krisna
Barat : 1,80 M berbatasan dengan Jalan Desa

Untuk digunakan sebagai lokasi pembangunan jalan rabat beton area pekuburan Desa Kaaruyan

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan benar dihadapan saksi-saksi yaitu:
1. Nama : ALFRETS SUMOLANG
Pekerjaan : Petani / Pekebun
2. Nama : SILCE SUMOLANG
Pekerjaan : ASN
Alamat : Dusun Esamokan Desa Kaaruyan
3. Nama : MARTHEN SUMOLANG
Pekerjaan : ASN
Alamat : Dusun Esamokan Desa Kaaruyan

Saksi –saksi
Kaaruyan, 2 September 2020
1. ALFRETS SUMOLANG (………………………………) Yang Memberikan Pernyataan

2. SILCE SUMOLANG (………………………………)

DEREK SUMOLANG
3. MARTHEN SUMOLANG (………………………………)
 SURAT PERNYATAAN HIBAH/ PEMBERIAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : MEXI TOLOLIU
Umur : Tahun
Pekerjaan : WIRASWASTA
Alamat : DUSUN PINAESAAN DESA KAARUYAN

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya :

Bahwa saya mempunyai sebidang tanah yang terletak di Dusun Esamokan Desa Kaaruyan Kabupaten
Boalemo dengan ukuran luas 120 M² dengan batas-batas tanah sebagai berikut :
Utara : 10 M berbatasan dengan tanah milik Alfrets Sumolang
Timur : 12 M berbatasan dengan tanah milik Dr. Krisna
Selatan : 10 M berbatasan dengan Tanah Pekuburan
Barat : 12 M berbatasan dengan Jalan Desa

Bahwa tanah tersebut diatas, dari hasil jual beli dan tidak sedang dalam jaminan hutang/gadai.

Dan selanjutnya saya telah memberikan/ menghibahkan kepada :

Pemerintah Desa Kaaruyan
dengan ukuran luas 18 M² dengan batas-batas tanah sebagai berikut :
Utara : 10 M berbatasan dengan tanah milik Alfrets Sumolang
Timur : 1,80 M berbatasan dengan tanah milik Dr. Krisna
Selatan : 10 M berbatasan dengan Tanah Pekuburan
Barat : 1,80 M berbatasan dengan Jalan Desa

Untuk digunakan sebagai lokasi pembangunan jalan rabat area pekuburan Desa Kaaruyan

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan benar dihadapan saksi-saksi yaitu:
1. Nama : FERLY MALONDA
Pekerjaan : MENGURUS RUMAH TANGGA
Alamat : Desa Molamahu Kecamatan Paguat Kabupaten Pohuwato
2. Nama : NORMA PONTO
Pekerjaan : KEPALA DUSUN ESAMOKAN
Alamat : Dusun Esamokan Desa Kaaruyan

Saksi –saksi
Kaaruyan, 2 September 2020
Yang Memberikan Pernyataan
1. FERLY MALONDA (………………………………)

2. NORMA PONTO (………………………………)

MEXI TOLOLIU
 SURAT PERNYATAAN HIBAH/ PEMBERIAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : YEMI YAPANTO
Umur : Tahun
Pekerjaan : WIRASWASTA
Alamat : MARISA

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya :

Bahwa saya mempunyai sebidang tanah yang terletak di Dusun Esamokan Desa Kaaruyan Kecamatan
Mananggu Kabupaten Boalemo dengan ukuran luas ……………… M2 dengan batas-batas tanah sebagai
berikut :
Utara : ………… M berbatasan dengan tanah milik…………………..
Timur : ………… M berbatasan dengan tanah milik…………………..
Selatan : ………… M berbatasan dengan tanah milik…………………..
Barat : ………… M berbatasan dengan tanah milik…………………..

Bahwa tanah tersebut diatas, dari hasil jual beli dan sampai saat ini tidak sedang dalam atau
disengketakan oleh pihak / orang lain dan tidak sedang dalam jaminan hutang /gadai.

Dan selanjutnya saya telah memberikan/ menghibahkan kepada :

Pemerintah Desa Kaaruyan
- Dengan ukuran luas ………… M2 dengan batas-batas tanah sebagai berikut :
1. Utara : …………. M berbatasan dengan tanah milik …………………………..
2. Timur : …………. M berbatasan dengan tanah milik …………………………..
3. Selatan : …………. M berbatasan dengan tanah milik …………………………..
4. Barat : …………. M berbatasan dengan tanah milik …………………………..

Untuk digunakan sebagai lokasi pembangunan jalan rabat area pekuburan Desa Kaaruyan

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan benar dihadapan saksi-saksi yaitu:
1. Nama : PDT. PETRUS TAMON, S.PAK
Pekerjaan : ASN
Alamat : MARISA
2. Nama : PDT. ROBEKA MAKIKUI, STH
Pekerjaan : PENDETA
Alamat : MARISA

Saksi –saksi
Kaaruyan, September 2020
Yang Memberikan Pernyataan
1. PDT. PETRUS TAMON, S.PAK (………………………)

2. PDT. ROBEKA MAKIKUI, S.TH (………………………)

YEMI YAPANTO
 SURAT PERNYATAAN HIBAH/ PEMBERIAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Dr. AMELIA YAPANTO
Umur : Tahun
Pekerjaan : WIRASWASTA
Alamat : KOTA GORONTALO

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya :

Bahwa saya mempunyai sebidang tanah yang terletak di Dusun Esamokan Desa Kaaruyan Kecamatan
Kabupaten Boalemo dengan ukuran luas ……………… M2 dengan batas-batas tanah sebagai berikut :
Utara : ………… M berbatasan dengan tanah milik…………………..
Timur : ………… M berbatasan dengan tanah milik…………………..
Selatan : ………… M berbatasan dengan tanah milik…………………..
Barat : ………… M berbatasan dengan tanah milik…………………..

Bahwa tanah tersebut diatas, dari hasil jual beli dan sampai saat ini tidak sedang dalam atau
disengketakan oleh pihak/orang lain dan tidak sedang dalam jaminan hutang /gadai.

Dan selanjutnya saya telah memberikan/ menghibahkan kepada :

Pemerintah Desa Kaaruyan
- Dengan ukuran luas ………… M2 dengan batas-batas tanah sebagai berikut :
1. Utara : …………. M berbatasan dengan tanah milik …………………………..
2. Timur : …………. M berbatasan dengan tanah milik …………………………..
3. Selatan : …………. M berbatasan dengan tanah milik …………………………..
4. Barat : …………. M berbatasan dengan tanah milik …………………………..

Untuk digunakan sebagai lokasi pembangunan jalan rabat area pekuburan Desa Kaaruyan

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan benar dihadapan saksi-saksi yaitu:
1. Nama : PDT. PETRUS TAMON, S.PAK
Pekerjaan : ASN
Alamat : MARISA
2. Nama : PDT. ROBEKA MAKIKUI, STH
Pekerjaan : PENDETA
Alamat : MARISA

Saksi –saksi
Kaaruyan, September 2020
Yang Memberikan Pernyataan
1. PDT. PETRUS TAMON, S.PAK (………………………)

3. PDT. ROBEKA MAKIKUI, S.TH (………………………)

Dr. AMELIA YAPANTO
 SURAT PERNYATAAN HIBAH/ PEMBERIAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : DEREK SUMOLANG
Umur : 69 Tahun
Pekerjaan : PETANI/PEKEBUN
Alamat : DUSUN ESAMOKAN DESA KAARUYAN

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya :

Bahwa saya mempunyai sebidang tanah yang terletak di Dusun Esamokan Desa Kaaruyan Kabupaten
Boalemo dengan ukuran luas 450 M² dengan batas-batas tanah sebagai berikut :
1. Utara : 30 M berbatasan dengan tanah milik Roy Sumolang
Timur : 15 M berbatasan dengan tanah milik Yemi Yapanto
Selatan : 30 M berbatasan dengan tanah milik Alfrets Sumolang
Barat : 15 M berbatasan dengan Jalan Desa

dengan ukuran luas 390 M² dengan batas-batas tanah sebagai berikut :

2. Utara : 26 M berbatasan dengan Pekuburan Desa
Timur : 15 M berbatasan dengan tanah milik Dr.Krisna
Selatan : 26 M berbatasan dengan tanah milik Dr. Krisna
Barat : 15 M berbatasan dengan Jalan Desa

Bahwa tanah tersebut diatas adalah tanah warisan dari keluarga Sumolang, dan tidak sedang dalam
jaminan hutang/gadai.

Dan selanjutnya saya telah memberikan/ menghibahkan kepada :

Pemerintah Desa Kaaruyan
- dengan ukuran luas 54 M² dengan batas-batas tanah sebagai berikut :
1. Utara : 30 M berbatasan dengan Roy Sumolang
Timur : 1,80 M berbatasan dengan Yemi Yapanto
Selatan : 30 M berbatasan dengan Alfrets Sumolang
Barat : 1,80 M berbatasan dengan Jalan Desa

- Dengan ukuran luas 46,8 M² dengan batas-batas tanah sebagai berikut :

2. Utara : 26 M berbatasan dengan Pekuburan Desa
Timur : 1,80 M berbatasan dengan tanah milik Dr.Krisna
Selatan : 26 M berbatasan dengan tanah milik Dr. Krisna
Barat : 1,80 M berbatasan dengan Jalan Desa

Untuk digunakan sebagai lokasi pembangunan jalan rabat beton area pekuburan Desa Kaaruyan

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan benar dihadapan saksi-saksi yaitu:
1. Nama : SILCE SUMOLANG
Pekerjaan : ASN
Alamat : Dusun Esamokan Desa Kaaruyan

2. Nama : NORMA PONTO

Pekerjaan : Kepala Dusun Esamokan
Alamat : Dusun Esamokan Desa Kaaruyan

Saksi –saksi
Kaaruyan, 2 September 2020
1. SILCE SUMOLANG (………………………………) Yang Memberikan Pernyataan

2. NORMA PONTO (………………………………)

DEREK SUMOLANG