SURAT PERNYATAAN PELIMPAHAN ATAS SEBIDANG TANAH

(LAHAN PEKARANGAN)

Yang bertanda tangan di bawah ini:

 Nama : M ZAINI AMALAN

 Umur : 70 Tahun
 Pekerjaan : Petani
 Alamat : RT/RW 005/001 Blok E Desa Kendarom

Dengan ini Saya menyatakan dengan sebenarnya bahwa benar tanah (Lahan Pekarangan)
perwatasan Bersertifikat No. : No. Hak Milik Luas 
1250 m2 di wilayah Blok E Desa Kendarom telah saya Limpahkan kepada :

 Nama : MARYONO
 Umur : 40 Tahun
 Pekerjaan : Tani
 Alamat : RT/RW.005 /001 Blok E Desa Kendarom

Berbatasan dengan sebagai berikut:

 Sebelah Utara : M Zaini Amalan

 Sebelah Selatan : Suparjono
 Sebelah Timur : Leli
 Sebelah Barat : Jalan

Bahwa Lahan Pekarangan tersebut telah di diganti rugi oleh Saudara MARYONO kepada
Saya M ZAINI AMALAN sebesar Rp. 8.000.000,- ( Delapan Juta Rupiah )

Demikian Surat Pernyataan Jual Beli ini dibuat dengan sebenarnya di atas materai Rp. 6.000,-
(Enam Ribu Rupiah) dan apabila dikemudian hari ternyata Surat Pernyataan ini tidak benar,
maka Saya siap diangkat sumpah sesuai hukum yang berlaku.

Kuaro, 15 Juli 2023

Yang Menerima, Yang Melimpahkan,

MARYONO M ZAINI AMALAN

Mengetahui
Kepala Desa

Saksi-saksi:

1. Suparjono : ………………………

2. Kemis : ………………………

3. Agus Yulita : ………………………

4. M.adil : ………………………
SURAT PERNYATAAN PEMBAGIAN HARTA
Yang bertanda tangan di bawah ini, masing-masing :

 Nama : GATOT LEGIMAN

 Umur : 44 Tahun
 Pekerjaan : Tani
 Alamat : RT/RW 003/001 Blok C Desa Kendarom

Disebut sebagai pihak ke 1 (satu)

 Nama : WARSINI
 Umur : 43 Tahun
 Pekerjaan : Tani
 Alamat : RT/RW. 003/001 Blok C Desa Kendarom

Disebut sebagai pihak ke 2 (dua)

Sehubungan dengan adanya pembagian Harta Gono-Gini, maka pihak ke 1 (satu) dengan
pihak ke 2 (dua) sepakat bahwa tanah pekarangan yang berada di RT 03 RW 01 Blok C
Desa Kendarom beserta isinya dinilai dengan harga Rp 25.000.000.- (Dua puluh lima juta
rupiah) . Kemudian dari nilai harga tersebut akan dibagi menjadi 2 (dua) bagian yaitu
masing-masing Rp 12.500.000,- (Dua belas juta lima ratus ribu rupiah) perorang, dan pihak
ke 2 (dua) juga sepakat dengan nilai nominal tersebut diatas dibayar langsung oleh pihak ke 1
(satu).

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya diatas Materai Rp 6000,-(Enam ribu
rupiah) dan apabila dikemudian hari ternyata Surat pernyataan ini tidak benar, maka Saya
berdua (Yang membuat pernyataan) siap dituntut dengan hukum yang berlaku

Kendarom, 14 Maret 2007

Pihak ke 2 (dua) Pihak ke 1 (satu)

WARSINI GATOT LEGIMAN

Mengetahui
Kepala Kendarom

AHMAD SABIAN EFENDI

Saksi-saksi:

1. PONIMIN SIWIR (Ketua RT 03) : ………………………

2. SUPADI Kaur Pembangunan :……………………….

3. ARCONO MC :……………………….
 SURAT PERNYATAAN HIBAH
Yang bertanda tangan di bawah ini, masing-masing :

 Nama : …………………
 Umur : 44 Tahun
 Pekerjaan : Tani
 Alamat : RT/RW 003/001
 Status : Orang Tua Kandung

Disebut sebagai pihak ke 1 (satu) : yang menghibahkan .

 Nama : ……………….
 Umur : 43 Tahun
 Pekerjaan : Tani
 Alamat : RT/RW. 003/001
 Status : Anak Kandung

Disebut sebagai pihak ke 2 (dua). Yang menerima hibah

Sehubungan dengan adanya pembagian Harta dari orang tua maka pihak ke 1 (satu)
dengan pihak ke 2 (dua) sepakat bahwa Kebun Kelapa Sawit bersertifikat dengan
nomor Hak Milik = 645 Persil Nomor 78 yang berada di Blok 16 Desa ……. beserta
isinya Di Hibahkan ke Pihak Ke2 . sebagai anak kandung dari pihak ke 1.
Adapun proses penghibahan lahan /kebun / di lakukan sendiri oleh kedua belah pihak yang di
saksikan ketua rt setempat dan aparat desa .

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya diatas Materai Rp 10.000,-(sepuluh
ribu rupiah) dan apabila dikemudian hari ternyata Surat pernyataan ini tidak benar, maka Saya
berdua (Yang membuat pernyataan) siap dituntut dengan hukum yang berlaku

Kuaro, 14 Maret
Pihak ke 2 (dua) Pihak ke 1 (satu)

……………………. …………………………

Mengetahui
Kep.Desa/ Lurah

Saksi-saksi:

1. ……….. (Ketua RT 0) : ………………………

2. ……………….. :……………………….

3. ………….. :……………………….