SURAT PERNYATAAN HIBAH/WARIS

SEBELUM DIAKTAKAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : MAMAN
Umur : 51 Tahun
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Alamat : Kp. Cimahi RT/RW. 08/03
Desa Cikarang Kecamatan Cidolog Kabupaten Sukabumi.
Selaku pemberi Hibah/Waris sebagai pihak ke I (Pertama)

2. Nama : SUSUM
Umur : 50Tahun
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Kp. Cimahi RT/RW. 08/03
Desa Cikarang Kecamatan Cidolog Kabupaten Sukabumi.
Selaku penerima Hibah/Waris sebagai pihak ke II (Dua)
Pihak ke I telah memberikan Hibah/Waris tanah Darat kepada Pihak ke II seluas : 180 M 2 yang berlokasi
di Blok/Ciwalahar Desa Cikarang Kecamatan Cidolog Kabupaten Sukabumi dengan SPPT PBB NOP:
32.04.070.003.000-0523.7 Persil, 00011 Kelas, 086 atas nama, DJUMHALI BP NARKI
Dengan batas-batas sebagai berikut :
Sebelah Utara : Tanah Milik Pahrur
Sebelah Selatan : Tanah Milik Atim
SebelahTimur : Tanah Milik Osid
Sebelah Barat : Tanah Milik Osid
Hibah/Waris Tanah ini di lakukan pada waktu kedua belah pihak dalam keadaan sehat Jasmani dan
Rohani serta tidak ada paksaan maupun tekanan dari siapapun dan dari pihak manapun.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, setelah dibaca dan dimengerti oleh kedua belah
pihak masing-masing menanda tangani beserta saksi-saksinya.

Cikarang, ...................... 2017

Pihak ke II Pihak ke I

MATERI Rp. 6.000,-

SUSUM
MAMAN
Saksi-saksi

1. ....................... (…….......…………) 1 ....................... (…….......…………)

2. ....................... (…….......…………) 2. ....................... (…….......…………)