DAFTAR HADIR DALAM RANGKA TRANSAKSI JUAL BELI TANAH

HIBAH, PEMISAHAN, PEMBAGIAN HAK BERSAMA

Pada hari ini Selasa tanggal, dua puluh delapan bulan Juni tahun dua ribu dua dua
kami masing – masing yang bertanda tangan di bawah ini :

1. NITA JUANSAH ( Disebut Pihak Pertama )

2. ENTIN SUHARTINI, S.Pd.I ( Disebut Pihak Kedua )

3. SALIM MULYANA ( Saksi/ Sekdes )

4. ENDANG KURNIAWAN ( Saksi /Penjual )

( Kasi Pemerintahan Kec. )
5. USEP SAEPUDIN, S.IP
Malingping
Pada hari ini tanggal dan tahun tersebut diatas, kami telah melakukan transaksi
JUAL BELI, HIBAH, PEMBAGIAN HAK BERSAMA atas sebidang tanah/sebagian tanah
sekaligus penandatanganan Akta dimaksud dihadapan Pejabat Pembuat Akta Tanah
Kecamatan Malingping.

Demikian untuk diketahui dan bahan selanjutnya.

KAMI MASING-MASING PARA PENGHADAP

1. NITA JUANSAH ( ........................................... )

2. ENTIN SUHARTINI, S.Pd.I ( ........................................... )

4. SALIM MULYANA ( ........................................... )

5. ENDANG KURNIAWAN ( ........................................... )

5. USEP SAEPUDIN, S.IP ( ........................................... )

5. YAYAT JIBONG ( ……………………………. )

YANG MENYAKSIKAN
PEJABAT PEMBUAT AKTA TANAH SEMENTARA
KECAMATAN MALINGPING

LINGGA SEGARA,S.STP,.M.Si

U I N ( Saksi
 SURAT PERNYATAAN TANAH TIDAK SENGKETA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : NITA JUANSAH

Tempat/Tgl.Lahir : Lebak, 06-09-1967

Status Perkawinan : Kawin

Warga Negara/ Agama : Indonesia / Islam

Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga

Alamat : Kp. Cilamba RT.002 RW.003 Desa Sukanegara
Kecamatan Gunungkencana Kab. Lebak BANTEN

Menyatakan dengan sesungguhnya dan sanggup diangkat SUMPAH, bahwa saya benar
pemilik Tanah Darat / Sawah, yang terletak di Kampung ....................... Blok .........................
RT...... RW.....Desa ...................... Kecamatan Gunungkencana Kabupaten Lebak.
Adapun tanah tersebut terdaftar dalam Leter C Dengan GIRIK / Sertifikat Hak Milik
No. .................... Persil No. ........................./ SPPT No : ................................ / NJOP...............
/M2 Kelas ................. seluas : ................... M2 (................................................................... )
tertulis atas nama : ......................... Bin : ..........................

Dengan batas-batas : Utara : Tanah Milik .....................

Selatan : Tanah Milik .....................
Timur : Tanah Milik .....................
Barat : Tanah Milik .....................

Adapun keadaan tanah tersebut di atas sebagai berikut :

1. Tidak dalam status Sengketa baik Hak / luas maupun batas-batas nya
2. Tidak sedang dalam jaminan baik kepada Bank Pemerintah maupun Bank Swasta
3. Tidak sedang digadaikan kepada pihak lain
4. Telah melunasi PBB tahun berjalan

Demikian Pernyataan ini kami buat, dengan sesungguhnya serta sanggup Dituntut apabila
pernyataan ini tidak benar, dan kami bertanggungjawab sepenuhnya, dan kepada Pembeli /
Pejabat / Intansi / para Saksi terlepas dari segala tuduhan dan tuntutan, kepada Pihak yang
berkepentingan agar mengetahui.

Sukanegara,.......Juni 2022
Mengetahuingetahui
Kepala Desa Yang Menyatakan

SALIM MULYANA NITA JUANSAH

 SURAT PERNYATAAN HIBAH/JUAL BELI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : ............................................
Tempat/Tgl.Lahir : ............................................
Status Perkawinan : ............................................
Warga Negara/ Agama : ............................................
Pekerjaan : ............................................
Alamat : ............................................
No. KTP : ............................................

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama diri sendiri, selanjutnya disebut PIHAK
PERTAMA.
PIHAK PERTAMA selaku Pemilik sebidang tanah sawah/darat di RT..... RW..... Blok......
Desa ....................... Kecamatan Gunungkencana Kabupaten Lebak, sebagaimana tersebut
pada Girik/Kikitir (Leter C)/SPPT No :.......................... Tahun ................ Luas ................. M 2
tercatat atas nama ....................... Bin ................... dengan ini menyatakan telah
menghibahkan/menjual seluruhnya / sebagian pada tahun ............. seluas ............. M2 kepada
PIHAK KEDUA :
Nama : .....................................
Tempat/Tgl.Lahir/Umur : .....................................
Alamat : .....................................
Dengan batas-batas sebagai berikut :
Utara : .....................................
Timur : .....................................
Selatan : .....................................
Barat : .....................................
Dengan ketentuan sebagai berikut :
1. Jual beli tanah tersebut telah disepakati dengan harga Rp. .............................
(........................................................................................................)
Jumlah pembayaran tersebut telah diterima oleh PIHAK PERTAMA
2. PIHAK PERTAMA menjamin bahwa tanah tersebut tidak sengketa, tidak terkena sitaan,
tidak dijadikan jaminan hutang, bukan merupakan harta warisan yang belum dibagi,
belum bersertifikat serta menjamin apabila ada tuntutan gugatan atas tanah tersebut yang
sepenuhnya menjadi tanggung jawab PIHAK PERTAMA.

Demikian Surat Pernyataan Jual Beli / Hibah ini kami buat dengan sesungguhnya serta
sanggup Dituntut apabila pernyataan ini tidak benar, dan kami bertanggungjawab
sepenuhnya, dan kepada Pembeli / Pejabat / Intansi / para Saksi terlepas dari segala tuduhan
dan tuntutan, kepada Pihak yang berkepentingan agar mengetahui.

Sukanegara,.......Juni 2022
Mengetahui
PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

SALIM MULYANA NITA JUANSAH

Mengetahui :
Saksi-Saksi :
1. ................ (..................) Kepala Desa Sukanegara

2. ................ (..................)
3. ................ (..................)
SAMSUDIN
 SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN ISTRI/SUAMI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : ............................................
Tempat/Tgl.Lahir : ............................................
Status Perkawinan : ............................................
Warga Negara/ Agama : ............................................
Pekerjaan : ............................................
Alamat : ............................................
No. KTP : ............................................

Adalah Istri / Suami dari :

Nama Lengkap : ............................................

Tempat/Tgl.Lahir : ............................................
Status Perkawinan : ............................................
Warga Negara/ Agama : ............................................
Pekerjaan : ............................................
Alamat : ............................................
No. KTP : ............................................

Demikian Surat Persetujuan ini kami buat dan ditandatangani dalam keadaan sehat jasmani
dan rohani tanpa adanya Intimidasi / paksaan dari siapapun serta pihak manapun. Apabila
dikemudian hari pernyataan ini tidak benar maka kami bersedia dituntut berdasarkan hukum
yang berlaku.

Sukanegara,.......Juni 2022
Mengetahui
Kepala Desa Sukanegara Yang Memberikan Persetujuan

Materai 10.000

SAMSUDIN NITA JUANSAH

 FAKTA INTEGRITAS
Kami yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama Lengkap : ............................................
Tempat/Tgl.Lahir : ............................................
Status Perkawinan : ............................................
Warga Negara/ Agama : ............................................
Pekerjaan : ............................................
Alamat : ............................................
No. KTP : ............................................

Yang selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA (Penjual/Penghibah) :

Nama Lengkap : ............................................

Tempat/Tgl.Lahir : ............................................
Status Perkawinan : ............................................
Warga Negara/ Agama : ............................................
Pekerjaan : ............................................
Alamat : ............................................
No. KTP : ............................................

Yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA (Pembeli/Penerima Hibah)

Kami para pihak dengan ini menyatakan :

a. Pihak pertama dengan ini berjanji dan menyatakan serta mengikatkan diri untuk
menjual / menghibahkan kepada Pihak Kedua dan Pihak Kedua juga berjanji dan
menyatakan serta mengikatkan diri untuk membeli / menerima hibah dari Pihak
Pertama berupa sebidang tanah yang beraamat di kp. .................... luas ............ M 2.
Dengan harga transaksi sebesar Rp. ..................... (.............................................)
b. Sesuai dengan Peraturan Perundang-Undangan kewajiban atas PPh Penjualan
sepenuhnya menjadi tanggungan dan harus dibayar oleh Pihak Pertama, sedangkan
Bea Perolehan Hak atas Tanah dan Bangunan (BPHTB) sepenuhnya menjadi
tanggungan dan harus dibayar oleh Pihak Kedua, atau ditentukan oleh kesepakatan
kedua belah pihak.
c. Apabila kami melanggar hal-hal yang telah tercantum dalam Fakta Integritas inni,
kami bersedia dikenakan sangsi sesuai dengan Peraturan Perundang-Undangan yang
berlaku

Sukanegara,.......Juni 2022

Yang membuat pernyataan

Pihak Kedua Pihak Pertama

Materai 10.000

AMARTA DEWA SUBA LARANG

 SURAT PERNYATAAN AHLIWARIS

Yang bertanda tangan di bawah ini ahliwaris almarhum Nurdin menerangkan dengan
sesungguhnya dan sanggup diangkat sumpah bahwa Almarhum Nurdin, bertempat tinggal
terakhir di Kp. Gintung RT. 006/004 Desa Sukaraja Kecamatan Malingping Kabupaten Lebak.
yang kini telah meninggal dunia. Pada tanggal 19-03-2017

Bahwa almarhum Nurdin telah melangsungkan pernikahan dengan almarhum Ebah,

yang kini masih hidup/telah meninggal dunia pada tanggal 11-02-2019, dan dikaruniai
keturunan anak sebanyak 6 (enam) orang selaku ahliwaris :

1. Nama : NENGSIH, lahiran di Lebak, 15-02-1980, Warga Negara Indonesia, Mengurus

Rumah Tangga, bertempat tinggal di Kp. Gintung RT. 006 RW. 004 Desa/Kel. Sukaraja
Kecamatan Malingping Kabupaten Lebak -------------------------------------------------------------
2. Nama : TATING, lahiran Lebak, 27-05-1980, Warga Negara Indonesia, Mengurus Rumah
Tangga, bertempat tinggal di Kp. Gintung RT. 006 RW. 004 Desa/Kel. Sukaraja
Kecamatan Malingping Kabupaten Lebak ------------------------------------------------------
3. Nama : UPEN, lahiran Lebak, 05-11-1990, Warga Negara Indonesia, Mengurus Rumah
Tangga, bertempat tinggal di Kp. Mengurus Rumah Tangga, bertempat tinggal di Kp.
Gintung RT. 006 RW. 004 Desa/Kel. Sukaraja Kecamatan Malingping Kabupaten Lebak ---
4. Nama : EHA lahiran Lebak, 08-05-1975, Warga Negara Indonesia, Mengurus Rumah
Tangga, bertempat tinggal di Kp. Mengurus Rumah Tangga, bertempat tinggal di Kp.
Gintung RT. 006 RW. 004 Desa/Kel. Sukaraja Kecamatan Malingping Kabupaten Lebak ---
5. Nama : PATMAWATI, lahiran Lebak, 10-04-1975, Warga Negara Indonesia, Mengurus
Rumah Tangga, bertempat tinggal di Kp. Mengurus Rumah Tangga, bertempat tinggal di
Kp. Gintung RT. 006 RW. 004 Desa/Kel. Sukaraja Kecamatan Malingping Kabupaten
Lebak ----------------------------------------------------------------------------------------------------------
6. Nama : BADRU, lahiran Lebak, 01-07-1986, Warga Negara Indonesia, Wiraswasta,
bertempat tinggal di Kp. Gintung RT. 006 RW. 004 Desa/Kel. Sukaraja Kecamatan
Malingping Kabupaten Lebak-----------------------------------------------------------------------------

Demikian Surat Keterangan Ahliwaris ini kami buat dalam keadaan sehat jasmani dan
rohani, serta untuk dijadikan bahan selanjutnya.

Kadujajar, 2018
Saksi – Saksi : Para Ahliwaris : ………………..
1. KESWI

1 DIDI …………….. 1. NENGSIH ………………..

2 .................... 2. TATING ……..…………
2 H. SOPIAN …………. 3. UPEN ……..…………
4. EHA ………………..
5. PATMAWATI ………………..
6. BADRU ………………..
7. JEHAN SYAOFIYAH ………………..

Reg.No. 590/.………..2021 Reg.No. 590/.……………..2021

Tanggal……………….2021 Tanggal, .…………………2021
CAMAT MALINGPING Kepala Desa

LINGGA SEGARA, S.STP,.M.Si SALIM MULYANA

NIP.19831001 200212 1 001
 SURAT PERNYATAAN KUASA WARIS

Yang bertanda tangan di bawah ini, Ahliwaris almarhum Nurdin :

1. Nama : TATING, lahiran Lebak, 27-05-1980, Warga Negara Indonesia, Mengurus

Rumah Tangga, bertempat tinggal di Kp. Gintung RT. 006 RW. 004 Desa/Kel. Sukaraja
Kecamatan Malingping Kabupaten Lebak ------------------------------------------------------
2. Nama : UPEN, lahiran Lebak, 05-11-1990, Warga Negara Indonesia, Mengurus Rumah
Tangga, bertempat tinggal di Kp. Mengurus Rumah Tangga, bertempat tinggal di Kp.
Gintung RT. 006 RW. 004 Desa/Kel. Sukaraja Kecamatan Malingping Kabupaten Lebak --
3. Nama : EHA lahiran Lebak, 08-05-1975, Warga Negara Indonesia, Mengurus Rumah
Tangga, bertempat tinggal di Kp. Mengurus Rumah Tangga, bertempat tinggal di Kp.
Gintung RT. 006 RW. 004 Desa/Kel. Sukaraja Kecamatan Malingping Kabupaten Lebak --
4. Nama : PATMAWATI, lahiran Lebak, 10-04-1975, Warga Negara Indonesia, Mengurus
Rumah Tangga, bertempat tinggal di Kp. Mengurus Rumah Tangga, bertempat tinggal
di Kp. Gintung RT. 006 RW. 004 Desa/Kel. Sukaraja Kecamatan Malingping Kabupaten
Lebak---------------------------------------------------------------------------------------------------------
5. Nama : BADRU, lahiran Lebak, 01-07-1986, Warga Negara Indonesia, Wiraswasta,
bertempat tinggal di Kp. Gintung RT. 006 RW. 004 Desa/Kel. Sukaraja Kecamatan
Malingping Kabupaten Lebak ---------------------------------------------------------------------------

Dengan ini kami selaku Ahliwaris dari almarhum Nurdin memberikan Kuasa sepenuhnya kepada :

1. Nama : NENGSIH, lahiran di Lebak, 15-02-1980, Warga Negara Indonesia, Mengurus Rumah
Tangga, bertempat tinggal di Kp. Gintung RT. 006 RW. 004 Desa/Kel. Sukaraja Kecamatan
Malingping Kabupaten Lebak --------------------------------------------------------------------------------

KHUSUS:
1. Untuk menjual, menghibahkan, mengalihkan Pembagian Hak Bersama / melepaskan serta
menyerahkan sebidang/sebagian Tanah.
2. Tanah Milik Sertipikat/Adat Nomer …. Leter C. 1286 Persil Nomor 38.a/D.IV Surat Ukur
Nomor ... tanggal ... Luas 663 M2 terletak di Blok Warung Haseum Desa Kadujajar Kecamatan
Malingping Kabupaten Lebak.
3. Menandatangani dan menghadap dan memberikan keterangan dihadapan Pejabat yang berwenang
serta menandatangani Surat-surat dan Akta Pemenidahan/Peralihan Hak serta melakukan segala
tindakan hukum yang baik dan berguna bagi kepentingan para Ahliwaris tersebut di atas.

Demikian Surat Kuasa Waris ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan secara bersama-sama serta dalam
keadaan sehat wal’afiat dan untuk dijadikan bahan selanjutnya.

Kadujajar, Desember 2021

Yang diberi Kuasa Yang Memberikan Kuasa

1. TATING …………….
2. UPEN …………...…
3. EHA …………...…
NENGSIH 4. PATMAWATI …………...…
Saksi-Saksi : 5. NAELA AOFA …………...…
1 DIDI ………… 6. JEHAN SYAOFIYAH …………...…
2 UJI MULYANA ……….. 6. DINI NURLITA ……………
2 M. MARHANUDIN …………

Mengetahui :
CAMAT MALINGPING Kepala Desa

SUKANTA, S.Pd. MM.Pd SALIM MULYANA

NIP.197210231994121002
 SURAT KETERANGAN ASAL USUL TANAH

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Kadujajar Kecamatan Malingping
Kabupaten Lebak, dengan ini menerangkan sebagai berikut :

1. Bahwa sebidang/Sebagian Tanah Seluas 6318 M2, adalah benar tanah milik adat/
sertipikat kepunyaan saudara Almarhum ARMAYA bin KASMIN
2. Bahwa sebidang/Sebagian tanah dimaksud pada No.1 (satu) diatas tercatat dalam, buku
tanah di Desa kami, sebagai berikut : Nomor ... Nomor Kohir C. 1286 Persil Nomor
38.a/D.IV Luas 6318 M2 Surat Ukur Nomor .... tanggal ..... SPPT NOP.
360201002301800250 terletak di Blok Warung Haseum
3. Bahwa Perubahan status kepemilikan Tanah dan Bangunan Rumah sekarang yang berdiri
di atas Sebidang/Sebagian tanah Seluas 6318 M2 adalah Milik Nama : NURDIN,
berdasarkan keterangan SURAT PERNYATAAN JUAL BELI TANAH DARAT dari
Almarhum ARMAYA bin KASMIN pada Tanggal 26-01-1998,
4. Bahwa pengakuan pemilik sekarang karena JUAL BELI, HIBAH /PEMBAGIAN HAK
BERSAMA No. 38/2021 tanggal 15 Desember 2021 adalah ADE HASAN MUSLIH
seluas 663 m2.

Demikian Surat keterangan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan dijadikan
bahan selanjutnya.

Kadujajar, Desember 2021

Kepala Desa

SALIM MULYANA
:

SURAT KETERANGAN JUAL BELI TANAH

SEBELUM DI AKTAKAN

Yang bertanda tangan dibawah :

1. Nama : Hj. KULSUM

Umur : 65 Th
Alamat : Kp. Cilangkahan Desa Cilangkahan Kec. Malingping

Disebut pihak ke I (satu) / Penjual.

2. Nama : ABET
Umur : 35 Th
Alamat : Kp. Cihuni Sabrang Desa Pagelaran Kec. Malingping

Disebut pihak ke II (dua) / Pembeli.

Pada hari ini Senin tanggal Empat bulan Maret tahun dua ribu tiga belas kami telah melakukan
transaksi JUAL BELI Tanah darat, dengan Luas 142 M2 yang terletak di Blok Cihuni Sabrang
Desa Pagelaran Kecamatan Malingping Kabupaten Lebak, dengan harga Rp. 4.000.000 (Empat
juta rupiah), dengan batas-batas sebagai berikut :

Dengan batas-batas :
- Utara : Tanah Milik Eep
- Selatan : Tanah Milik Hj. Kulsum
- Timur : Tanah Milik Umar
- Barat : Tanah Milik Hj. Kulsum

Demikian Surat Keterangan Jual Beli ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan dalam
keadaan sehat akal pikiran dan saya sanggup/bersedia untuk diambil tindakan sesuai dengan
hukum yang berlaku, apabila surat pernyataan ini tidak benar.

Pagelaran, 06 Maret 2013

Pihak Ke I/Penjual Pihak Ke II/Pembeli

HJ. KULSUM ABET

: Ahliwaris
Saksi-saksi
1. Tatang (RT) ( ................................. ) 1. H. Hamdan .............................
2. H. Kasiman .............................
2. Oblong ( ................................. ) 3. H. Udin .............................
4. Hj. Lilis ...........................

Mengetahui,
Kepala Desa Pagelaran

EDI
 SURAT KETERANGAN AHLIWARIS

Yang bertanda tangan di bawah ini, kami Ahliwaris Almarhum Sudirman,

menerangkan dengan sesungguhnya dan sanggup diangkat sumpah bahwa Almarhum
Sudirman bertempat tinggal di Kampung Pagelaran RT.04 RW.01 Desa Pagelaran
Kecamatan Malingping Kabupaten Lebak.

Bahwa Almarhum Sudirman, telah melangsungkan pernikahan dengan Nyonya

Imas, yang kini dikaruniai keturunan anak sebanyak 2 (dua) orang anak sebagai ahliwaris :

1. Nama : Maman Saefullah, Kelahiran Lebak umur 37 Tahun, alamat Kp. Nambo Desa
Pagelaran Kecamatan Malingping Kabupaten Lebak
2. Nama : Yeni Listiawati, Kelahiran Lebak Umur 27 Tahun alamat Kp. Nambo Desa
Pagelaran Kecamatan Malingping Kabupaten Lebak

Demikian Surat Keterangan Anak Selaku Ahliwaris Almarhum Sudirman

Pagelaran, 05 Pebruari 2013

Saksi – Saksi : Para Ahliwaris :
1. ....................... 1. IMAS .........................
2. MAMAN SAEFULLAH .........................
2. ....................... 3. YENI LISTIAWATI .........................
.........................
.........................

Reg.No.590/.………..2013 Reg.No.590/.……………..2013
Tanggal……………..2013 Tanggal, ………………….2013
Mengetahui :
CAMAT MALINGPING Kepala Desa Pagelaran

H. ADE SUTIANA,S.Sos EDI

NIP. 19630310198603101010
 SURAT PERALIHAN GARAPAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : BAETI
Tempat/Tgl.Lahir/Umur : Lebak, tanggal 08 April 1964
Pekerjaan : Petani
Alamat : Kampung Burunuk RT.009 RW.003 Desa Sukamanah
Kecamatan Malingping Kabupaten Lebak.
Disebut pihak ke I (satu) / yang melepaskan garapan.

2. Nama : AHMAD RIFA’I

Tempat/Rgl.Lahir : Lebak tanggal 01 Februari 1979
Pekerjaan : Wiraswasta
Kampung Lebak Pasar RT.009 RW.004 Desa Malingping
Alamat :
Selatan Kecamatan Malingping Kabupaten Lebak.

Disebut pihak ke II (dua) / yang menerima garapan.

Pada hari ini ……………. tanggal ……………… bulan ………..tahun dua ribu empat
belas saya Pihak I menyerahkan sebidang tanah garapan saya yang terletak di blok Cakung
Desa Bolang Kecamatan Malingping seluas 3.200. M2 kepada Pihak ke II (yang menerima
garapan) dan saya Pihak ke I atas penyerahan garapan tersebut menyerahkan sepenuhnya tanah
garapan tersebut, berikut penguasan garapan dan segala sesuatu yang menyangkut hak dan
kewajiban atas tanah garapan tersebut.

Atas penyerahan garapan tersebut apabila ada pihak yang menggugat dan ataupun
menyengketakan tanah garapan tersebut yang menyangkut pada penyerahan garapan saya ini
adalah tanggungjawab saya (Pihak I) dan saya bersedia untuk menyelesaikan sesuai dengan
atauran yang berlaku.

Demikian Surat Penyerahan Garapan ini kami buat dalam keadaan sehat jasmani maupun
rohani serat tidak ada unsure paksaan dari pihak manapun.

Yang menerima garapan Yang menyerahkan garapan

Pihak II Pihak I

Materai Rp. 6.000

AHMAD RIFA’I BAETI

MENGETAHUI :
Reg. No Reg. No
Tanggal Tanggal
Camat Kecamatan Malingping Kepala Desa Bolang
Kabuapten Lebak Kecamatan Malingping

SUKANTA, S.Pd. MM.Pd SANTOSA

NIP.197210231994121002
Saksi-saksi
1. DENI CANDRA (……………………..)

2. JUMALI (……………………..)
 SURAT KETERANGAN NIKAH
Nomor : Kk.28.03.10/Pw.01/332/V/2011

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Kantor Urusan Agama Kecamatan
Malingping menerangkan :

Nama : YAHMAN
Bin : CITO
Tempat/Tgl.Lahir : Lebak, 19 Tahun
Warga Negara : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Kp. Pasir Haur RT.02 RW.01 Desa Malingping Utara
Kecamatan Malingping Kabupaten Lebak.

Menurut Pengetahuan kami, bahwa nama tersebut telah melangsungkan pernikahan

pada hari Ahad 20 Mei 1956 di Kp.Pasir Haur RT.02 RW.01 Desa Malingping Utara
Kecamatan Malingping, dengan seorang wanita :

Nama : MASINTAN
Binti : SLAMET
Tempat/Tgl.Lahir : Berebes 17 Tahun
Warga Negara : Indonesia
Pekerjaan : -
Alamat : Kp.Pasir Haur RT.02 RW.01 Desa Malingping Utara
Kecamatan Malingping Kabupaten Lebak.

Demikian keterangan ini kami buat agar dipergunakan sebagaimana mestinya.

 PEMERINTAH KABUPATEN LEBAK
KECAMATAN MALINGPING
Jln. Alun-Alun Selatan No.16 Telp.0252-508101 Malingping

SURAT KETERANGAN HIBAH

Nomor : 590/ -Kec/VI/2015

Yang bertanda tangan di bawah ini Camat Kecamatan Malingping Kabupaten Lebak menerangkan :

Nama : KH. UYI SAPURI

Tempat/Tgl.Lahir : Lebak, 21 Maret 1948
Warga Negara : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Kp. Lebak Jaha RT. 007/003 Desa Mal;ingping Selatan
Kecamatan Malingping Kabupaten Lebak.

Disebut Pihak ke I (satu) yang Menghibahkan.

Nama : ABDUR ROSID

Tempat/Tgl.Lahir : Lebak, 27-03-1951
Warga Negara : Indonesia
Pekerjaan : Belum/Tidak Bekerja
Alamat : Kp. Kaung Caniran RT.009 RW.003 Desa Cilangkahan
Kecamatan Malingping Kabupaten Lebak.

Disebut Pihak ke II (dua) yang menerima hibah.

Pada hari ini Senin tanggal Lima belas bulan Juni .tahun dua ribu lima belas saya Pihak I menghibahkan
sebidang tanah Atas Nama Mohamad Agyani Bin Rusdi Akta Jual Beli Nomor 2251/Malingping/1996 dari
Halimi Bin Artim, selanjutnya Agiyani Bin Rusdi Menjual kepada KH. Uyi Sapuri (Akta Jual Beli dalam peroses
Pembuatan) yang terletak di blok Kandang Desa Sukamanah Kecamatan Malingping seluas 300 M2 Persil
Nomor 6/S.I Kohir Nomor C. 596, dengan batas-batas :
- Sebelah Utara : Tanah Milik H. Jejen
- Sebelah Timur : Tanah Milik Tasman
- Sebelah Selatan : Tanah Milik Halimi
- Sebelah Barat : Tanah Milik Halimi
Kepada Pihak ke II (yang menerima Hibah), selanjutnya kami terangkan bahwa Akta HIbah di maksud dari pihak
ke I kepada Pihak ke II sedang dalam peruses pembuatan di PPATS Kecamatan Malingping.

Demikian Surat Keterangan Hibah ini kami buat dalam keadaan sehat jasmani maupun rohani serat tidak
ada unsur paksaan dari pihak manapun, kepada pihak-pihak terkait dan berkepentingan agar menjadi maklum
adanya.

Malingping, 15 Juni 2015

Yang Menerima Hibah Yang Menyerahkan Hibah
Pihak Ke II Pihak Ke I
Materai 6000

ABDUR ROSID KH. UYI SAPURI

Saksi-saksi :
1. YUSUP ATORI : …………………….

2. USEP SAEPUDIN, S.IP : …………………….

Mengetahui,
CAMAT MALINGPING

SUKANTA, S.Pd,.M.MPd
NIP. 197210231994121002
 PEJABAT PEMBUAT AKTA TANAH SEMENTARA
(PPATS)
CAMAT
KECAMATAN MALINGPING KABUPATEN LEBAK
Jln. Alun-alun Selatan No. 16 Malingping

Malingping, 15 Desember 2016

Nomor : 590/ /2016 Kepada
Lampiran : Yth : Bapak Pimpinan Bank BRI
Perihal : Pemberitahuan Akta PPATS Unit Malingping
di-
Malingping

Dengan ini di beritahukan bahwa Akta Jual Beli
AFRIZAL adalah benar mempunyai sebidang tanah
diuraikan dalam surat ukur/ gambar situasi tanggal
Utara/1999 seluas 192 M2 teletak di Blok Kaum Pojok
Malingping Kabupaten Lebak dengan batas-batas :
Nomor : 24/2014 atas nama ZONI
pada Nomor : 00132 sebagaiman
29-12-199 Nomor 74/Malingping
Desa Malingping Utara Kecamatan

Sebelah Utara : Tanah Milik Sa’rial

Selatan : Tanah Milik Sanali
Timur : Jalan Gang
Barat : Tanah Milik Arsiti

dan sampai saat ini :

1. Tanah tersebut masih tercatat atas nama sendiri

2. Belum pernah diperjual belikan dan tidak sedang dibebani suatu jaminan atau borg
3. Belum pernah di balik nama ke Setrtipikat.

Selanjutnya menerangkan bahwa :

1. Buku Pembuatan Akta Pertanahan diterbitkan langsung oleh PPATS

2. Akta dibuat sebanyak 2 (dua) rangkap antara lain :
a. 1 (satu) rangkap disimpan di kantor PPATS/Camat
b. 1 (satu) rangkap disimpan di Kantor BPN Kab. Lebak
c. Untuk yang bersangkutan diberikan salinan.

Demikian Pemberitahuan Akta Jual Beli oleh PPATS di buat untuk diketahui.

Pejabat Pembuat Akta Tanah Sementara

Camat

SUKANTA, S.Pd,.M.MPd
NIP. 197210231994121002
 SURAT KETERANGAN DIMBUATAN AJB

Berdasarkan hasil musyawarah para ahliwaris almarhum Isa Awab Bin H. Asik yang
dikuasakan kepada Nyonya Idoh untuk dijual sebidang tanah Hak Milik Sertipikat No. 00106
Surat Ukur No. 48/Malingping Utara/1999 tanggal 29-12-1999 seluas 434 M2 Blok Kaum
Pojok Desa Malingping Utara kecamatan Malingping Kabupaten Lebak, kepada anak atau
keluarganya yaitu saudara Ence Indrajaya.

Demikian surat keterangan dibuatkan Akta Jual Beli ini untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Malingping, 21 Agustus 2017

Pejabat Pembuat Akta Tanah Sementara
Kecamatan Malingping

SUKANTA, S.Pd,.M.MPd
 SURAT PERNYATAAN DAN
PEMBATALAN AKTA HIBAH

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : H. AGAN SURAJAYA

Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil (PNS)
Alamat : Kp. Talubukur Desa Malingping Utara
2. Nama : TETI KURNIATI
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Kp. Cikadu RT. 003/005 Desa Malingping Utara
3. Nama : OMAN NURDIANA
Pekerjaan : Pedagang
Alamat : Kp. Cikeusik Mesjid RT. 004/002 Desa Malingping Selatan
4. Nama : H. ACENG JUNAEDI
Pekerjaan : Kepala Desa Malingping Selatan
Alamat : Kp. Pasar Desa Malingping Selatan

Pada hari ini Jumat tanggal dua puluh Sembilan bulan Desember tahun dua ribu tujuh belas di
Malingping telah terjadi suatu peryataan secara bersama yang menerbitkan kesepakatan
sebagai berikut :

a. Bahawa benar kami secara bersama-sama telah melakukan Akta Hibah sebagian Milik
Sertipikat No. M. 83 Luas 26,6 M2 Blok Pangkalan/Terminal Desa Malingping Selatan
Kecamatan Malingping Kabupaten Lebak, kepada Penerima Hibah Teti Kurniati ------
b. Bahwa ternyata dikemudian hari, akta hibah tersebut mendapat gugatan dari ahliwaris yang
lain atas tanah dengan sertipikat No. M. 83.------------------------------------------------------
c. Bahwa dengan adanya gugatan tersebut menimbukan sengketa sehingga mengakibatkan
ditolak/Batal Pembuatan Penerbitan Akta Hibah oleh Pejabat Pembuat Akta Tanah
Sementara Kecamatan Malingping Kabupaten Lebak.-------------------------------------------
d. Atas dasar tersebut maka kami menyatakan bahwa Akta Hibah tanah dimaksud dinyatakan
Batal. Resiko hukum dengan pembiayaan adalah menjadi beban dan tanggung jawab kami
secara bersama-sama dan mengembalikan hak atas tanah ini kepada Ahliwaris almarhum
Maimunah.

Demkian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya tanpa ada paksaan dari pihak
manapun.
Malingping, 29 Desember 2017
Yang Menyatakan

1. H. AGAN SURAJAYA 2. TETI KURNIATI 3. H. OMAN NURDIANA 4. H. ACENG JUNAEDI

Mengetahui,
Camat Kecamatan Malingping

SUKANTA, S.Pd.,M.MPd
NIP. 197210231994121002
 PEMERINTAH KABUPATEN LEBAK
KECAMATAN MALINGPING
Jln. Alun-Alun Selatan No.16 Telp.0252-508101 Malingping

Malingping, 02 Februari 2018

Nomor : 590/ /Kec.Mlp/I/2018 Kepada
Lampiran : Yth : Bapak/Sdr. …………………..
Perihal : Musayawarah Sengketa Di -
Tanah ke 2 Tempat

Bedasarkan hasil musyawarah pada tanggal 29 Januari 2018 tentang Sengketa Tanah
yang terletak di Blok Cigarukgak atau Jln. Raya Malingping Cijaku, Persil No. 21/d. IV Leter
C. 1318 atas nama Almarhum Muhamad bin/alias Jayamin Desa Kadujajar Kecamatan
Malingping Kabuputen Lebak, antara Sdr. M Marhanudin dengan Sdr. Bobih, yang mana
musyawarah tersebut tidak ada kata sepakat.

Atas dasar musyawarah tidak ada kesepakatan makan Camat Malingping mengundang
kembali kehadiranya dalam musyawarah tersebut pada :

Hari, Tanggal : Senin, 05 Februari 2018

Jam : 09.00 Wib s.d selesai
Tempat : Ruang Rapat Kantor Kecamatan Malingping

Demikian hal ini disampaikan, atas kehadiranya di ucapakan terima kasih.

Camat Malingping

SUKANTA, S.Pd., M.MPd

NIP. 19721023 199412 1 002
Tembusan :
1. Yth. Kapolsek Malingping
2. Yth. Danramil Malingping
1 dan 2 dimohon kehadiranya
 SURAT PERNYATAAN DAN
PENARIKAN AKTA HIBAH

Pada hari ini Senin tanggal dua puluh Sembilan bulan Januari tahun dua ribu delapan
belas di Ruang rapat kantor Kecamatan Malingping telah terjadi musyawarah sengketa tanah
yang terletak di Blok Cigarukgak atau Jln. Raya Malingping Cijaku, Persil No. 21/d. IV Luas
700 M2 atas nama Almarhum Muhamad bin/alias Jayamin Desa Kadujajar Kecamatan
Malingping Kabuputen Lebak, antara Sdr. M Marhanudin dengan Sdr. Bobih.

Berdasarkan keterangan dari pihak yang tau tentang tanah tersebut maka adanya
peryataan sebagai berikut :

a. Keterangan dari Sdr. Majid mantan kepala desa Sukaraja bahwa tanah dengan Persil
21/d.IV atas nama Ramin terletak di Blok Batu Burut bukan di Blok Cigarukgak Desa
Kadujajar Kecamatan Malingping Kabupaten Lebak.
b. Keterangan dari Sdr. Bakri adiknya Ramin bahwa tanah tersebut sudah dijual kepada Sdr.
Abudin seharga Rp. 500.000 (Lima ratus ribu rupiah), dan hasil penjualan dibawa pindah
ke Cangkore.
c. Bahwa keterangan dari Sdr. Soleh mantan kepala desa Kadujajar bahwa tanah tersebut
tempat pagguyangan Kebo dan ditanami pohon rumbia lebih dari satu orang mangkanya
waktu pemutihan tidak didata.
d. Bahwa ternyata dikemudian hari, akta hibah tersebut mendapat gugatan dari ahliwaris yang
lain.
e. Bahwa dengan adanya gugatan tersebut menimbukan sengketa sehingga mengakibatkan
Penerbitan Akta Hibah oleh Pejabat Pembuat Akta Tanah Sementara Kecamatan
Malingping Kabupaten Lebak di tarik dengan alasan sedang dilakukan peroses
musyawarah (Mediasi).
f. Atas dasar tersebut maka kami menyatakan bahwa Akta Hibah tanah dimaksud dinyatakan
Batal sebelum peroses mediasi menghasilkan kesepakatan.

Demkian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya tanpa ada paksaan dari pihak
manapun.
Malingping, 31 Januari 2018

Pejabat Pembuat Akta Tanah Sementara

SUKANTA, S.Pd.,M.MPd
Tembusan :
1. Yth. Kepala Bagian Pemerintahan dan Pertanahan Setda Lebak
2. Yth. Kepela Desa Kadujajar
3. Yth. Kapolsek Malingping
4. Yth. Danramil Malingping
5. Yth. Sdr. Marhanudin
6. Yth. Sdr. Bobih
 SURAT PENGANTAR PENGECEKAN SERTIPIKAT

Dengan ini mohon bantuannya untuk pengecekan Sertipikat (Tanda Bukti Hak) Milik :

Nama : Heru Lesmana

Alamat : Perum Talaga Bestari Blok B 2/10 RT. 008/001 Desa Wanakerta
Kecamatan Sindangjaya Kabupaten Tanggerang
No. Sertipikat : 01108
NIB : 10.02.13.29.00872
Surat Ukur Tgl : 27-12-1999
No. : 979/Malingping Selatan/1999
Luas : 3032 M2

Demikian hal ini disampaikan, atas kerjasamanya di ucapakan terima kasih.

Malingping, 18 April 2018

Camat Malingping

SUKANTA, S.Pd., M.MPd

NIP. 19721023 199412 1 002