Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN CERAI

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa sesungguhnya :

1. Nama : ……….
Tempat/tgl.Lahir : …………
Pekerjaan : …………..
Agama : …………..
Alamat : …………
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA
2. Nama : ………………
Tempat/tgl.Lahir : ……………….
Pekerjaan : ……………
Agama : …………..
Alamat : ………………
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

Bahwa dengan ini kedua belah pihak, baik PIHAK PERTAMA maupun PIHAK KEDUA telah sepakat
untuk bercerai atau mengakhiri hubungan sebagai suami istri dikarenakan tidak ada keharmonisan lagi
dalam Rumah Tangga. Oleh sebab itu, kedua belah pihak tidak lagi memiliki hubungan dalam bentuk
apapun juga, kecuali hubungan anak kandung.

Oleh karena itu kedua belah pihak mengakui atas kerelaan dan kesadaran kedua belah pihak
tanpa ada paksaan dari siapapun juga. Demikianlah surat ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagai
mana mestinya.

Yang membuat pernyataan


PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

……………. ………………………..

SAKSI-SAKSI

1. …………… ( )
2. …………… ( )
3. …………… ( )

………………., ………………
Diketahui oleh
Kepala Desa …………………

.……………..

Anda mungkin juga menyukai