Anda di halaman 1dari 2

PEMERINTAH KABUPATEN BOMBANA

KECAMATAN POLEANG UTARA


DESA ROMPU-ROMPU
Alamat: Jl. Poros Bambaea, Desa Rompu-Rompu, Kecamatan Poleang Utara, Kabupaten Bombana
Email: desarompurompu@gmail.com, Kode Pos 93773

SURAT KETERANGAN HIBAH


Nomor : 593 / / RR/II / 2021
Yang bertanda tangan di bawah ini masing-masing Pihak Pertama dan Pihak Kedua :
I. Nama : ………………………..
Tempat/Tanggal Lahir : ………………………..
Warga Negara : Indonesia
Pekerjaan : …………………………
Alamat : …………………………
Selanjutnya di sebut pihak pertama (Yang Menghibahkan)
II. Nama : ………………………….
Tempat/Tanggal Lahir : …………………………..
Warga Negara : Indonesia
Pekerjaan : ………………………………
Alamat :
Selanjutnya disebut pihak kedua (yang Menerima Hibah )
Pihak pertama menghibahkan sebidang tanah Persawahan kepada pihak kedua dengan luas
tanah …………………………… yang berlokasi di Dusun ……………………………. Desa
Rompu-Rompu Kecamatan Polang Utara Kabupaten Bombana dengan batas-batas sebagai
berikut :
Sebelah Utara berbatsan dengan : ……………………………………..
Sebelah Timur berbatasan dengan : ……………………………………….
Sebelah Selatan berbatasan dengan : ………………………………………..
Sebelah Barat berbatasan dengan : …………………………………………
Demikian surat hibah ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan tidak ada paksaan dari pihak
manapun dalam keadaan sehat jasmani dan rohani dan dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya dan saksi-saksi yang cukup
Rompu-Rompu, …………… 2021
PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA
(Yang Menerima Hibah) (Yang Menghibahkan)

………………………. …………………

SAKSI-SAKSI :

1. ………………………. (…………………….)

2. ………………………. (……………………..)

3. ………………………. (…………………….)

MENGETAHUI :
Pj. Kepala Desa Rompu Rompu

YAMBO

Anda mungkin juga menyukai