SURAT PERMOHONAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
Bin :
Tempat tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Agama : Islam
Pekerjaan :
Alamat : Jl.
Kec. Sampanahan Kab. Kotabaru
Dengan ini saya memohon dengan hormat kepada bapak :
Nama : Fathur Rahman, S.H.
Jabatan : Penghulu Ahli Pertama / plt Kepala KUA Kecamatan
Sampanahan Kabupaten Kotabaru.
Agar kiranya menikahkan saya dengan seorang laki – laki bernama ……………………………
bin …………………………… Dengan pelaksanaan WALI HAKIM.

Demikian surat permohonan ini saya buat, dan semoga dapat dikabulkan oleh bapak. Terima
kasih

Kotabaru, 2022
Yang Memohon,

………………….
Saksi –Saksi :

1. ……………… ( )

2. .……………… ( )

Diketahui oleh :
Kepala Desa ………

……………………………
 S U R AT P E R NY AT A A N

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
Binti :
Tempat tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Agama : Islam
Pekerjaan :
Alamat : Jl.
Kec. Sampanahan Kab. Kotabaru

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa wali saya, sampai dibuatnya
surat pernyataan ini tidak ada/tidak ada wali.
Saya bertanggungjawab sepenuhnya, apabila pernyataan saya ini tidak benar,
dan tidak melibatkan pihak lain yang membantu terlaksananya pernikahan saya dengan
seorang laki – laki bernama ………………..…….. BIN ……………………….. dengan
pelaksanaan wali hakim

Demikian surat pernyataan ini saya buat atas kesadaran sendiri, dan semoga dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya

Kotabaru, 2021
Yang Menyatakan

Materai
Rp. 10.000

……………….
Saksi –Saksi :

1. ……………… ( )

2. .………………… ( )

Diketahui oleh :
Kepala Desa ………

……………………………