RUKUN TETANGGA 03 RUKUN WARGA 06

KELURAHAN KUKUSAN
KECAMATAN BEJI KOTA DEPOK
Sekretariat : Jl. Kh. Ahmad Dahlan IV No. 10 D Hp. 088214484155 Depok, 16425
SURAT KETERANGAN
Nomor : 148/

Yang bertanda tangan dibawah ini, Ketua Rukun Tetangga 03 Rukun Warga 06 Kelurahan Kukusan
Kecamatan Beji Kota Depok, menerangkan :

Nama :
Jenis Kelamin :
Tempat/Tanggal Lahir :
Kewarganegaraan :
Agama :
Status Perkawinan :
Pekerjaan :
NIK :
Alamat :

Nama tersebut diatas akan mengurus :

Demikian untuk diketahui dan mohon bantuan seperlunya :

Kukusan,
KETUA RT. 03

Mengetahui :
Nomor :
Tanggal :
KETUA RW 06

Keterangan :

Lembar Pertama untuk Kelurahan

Lembar Kedua untuk Arsip RW
Lembar Ketiga untuk Arsip RT
 RUKUN WARGA 06
KELURAHAN KUKUSAN
KECAMATAN BEJI KOTA DEPOK
Sekretariat : Jl. Kh. Ahmad Dahlan IV No. 10 D Hp. 088214484155 Depok, 16425
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Saya yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama :
No. KTP :
Pekerjaan :
Alamat rumah :

Adalah benar orang tua / wali dari peserta didik

Nama :
Tempat / Tgl Lahir :
NISN :
Kelas :
Madrasah :
Alamat tempat tinggal :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya benar dan nyata termasuk keluarga tidak mampu
yang dibuktikan dengan Surat Keterangan Tidak Mampu (SKTM) yang dikeluarkan oleh Kelurahan ..............di
mana saya berdomisili.
Apabila kemudian hari atau sewaktuwaktu ditemukan / terbukti bahwa pernyataan tidak mampu
ternyata tidak benar dan tidak sesuai dengan kondisi faktual saya, maka saya bertanggung jawab secara
administrasi, perdata maupun pidana.
Demikian pernyataan ini saya buat dalam keadaan sehat, sadar dan tanpa paksaan dari pihak
manapun.

Depok,.......
Yang membuat pernyataan :
Orang tua / Wali,

--------------------------------------------
 SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Tempat Tinggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Kewarganegaraan :
Agama :
Pekerjaan :
Nomor KTP :
Alamat :

Adalah anak kandung dari :

BAPAK
Nama :
Tempat Tanggal Lahir :
Agama :
Pekerjaan :
Alamat :

IBU
Nama :
Tempat Tanggal Lahir :
Agama :
Pekerjaan :
Alamat :

Menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa sampai saat ini masih berstatus

JEJAKA/PERAWAN/DUDA/JANDA, dengan bukti surat yang dimiliki berupa : ..................................... yang
dikeluarkan oleh Instansi : ................................. (terlampir).
Saya melaksanakan perkawinan/pernikahan dengan seorang laki-laki/perempuan yang
bernama ...................................., di KUA KEC. .....................................................
Tanggal : ....................................................
Demikian surat pernyataan ini dibuat dan ditanda tangani dengan sesungguhnya tanpa paksaan ataupun
bujukan dari pihak manapun juga, dan apabila dikemudian hari ternyata pernyataan ini tidak benar, maka
saya bersedia dituntut berdasarkan hukum yang berlaku tanpa melibatkan para saksi-saksi maupun Aparat
Pemerinta.

Kukusan, ...............................20........
Yang menyatakan,

Saksi-saksi :
1. .................... Materai 6000
2. ..................... (....................................................)

Mengetahui
Nomor : Nomor :
Tanggal : Tanggal :
Ketua RT......... RW............

..................................... ........................................
 SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Jenis Kelamin :
Tempat Tinggal Lahir :
Agama :
Pekerjaan :
Alamat :

Dengan ini Menyatakan bahwa Saya memang benar dari Keluarga Tidak Mampu/Miskin, Dengan
Penghasilan Rp........................./Bulan. Surat Pernyataan ini Saya buat untuk Persyaratan............................
Demikian Surat Pernyataan ini Saya buat dengan sebenarnya dan tidak ada paksaan dari Pihak
manapun.

Depok,.......................................

Materai 6000

...................................................

Mengetahui :
Ketua RT...............

................................

Ketua RW................

.................................
 SURAT KETERANGAN PERSETUJUAN TETANGGA
Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama :
Alamat :
No. KTP :

2. Nama :
Alamat :
No. KTP :

3. Nama :
Alamat :
No. KTP :

Menyatakan bahwa sesungguhnya kami benar-benar tidak berkeberatan adanya Pendirian Renovasi,
Perluasan Bangunan/Bangunan-Bangunan peruntukan :
(......................................................................................................................................................................)
Sepanjang tidak mengganggu lingkungan yang dilakukan oleh :
Nama :
Alamat KTP :
Lokasi Bangunan :

Demikian Surat Keterangan Persetujuan Tetangga ini dibuat dengan sebenarnya, untuk Dipergunakan
sebagai salah satu persyaratan pengajuan Surat Izin Mendirikan Bangunan (IMB)

Depok,........................................
Mengetahui: Yang membuat pernyataan

Ketua RT Ketua RW

Materai 6000

(................................) (.....................................)
 FORMULIR PERMOHONAN
PENERBITAN SKTT WNA

NIK :
Nama :
Tempat/Tgl. Lahir :
Alamat :
RT/RW :
Kel/Desa :
Kecamatan :
Kab/Kota :
Agama :
Status Perkawinan :
Pekerjaan :
Kewarganegaraan :
Untuk sementara bertempat tinggal di :
Alamat :
RT/RW :
Kelurahan : Kukusan
Kecamatan : Beji
Kab/Kota : Depok
Alasan tinggal di Kota Depok :
Pengikut, berdasarkan KK Nomor :
LAHIR HUBUNGAN
NO NIK NAMA DALAM
TEMPAT TANGGAL
KELUARGA
1
2
3
4
Dengan ini mengajukan permohonan penerbitan SKTT WNI atas nama saya dan anggota Keluarga lain yang
telah wajib KTP.
Depok,.............................
Mengetahui : Pemohon,
LURAH KUKUSAN,
 SURAT KETERANGAN IZIN TETANGGA
Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama :
Alamat :
Nomor KTP :

2. Nama :
Alamat :
Nomor KTP :

3. Nama :
Alamat :
Nomor KTP :

Menyatakan bahwa sesungguhnya kami benar-benar tidak berkeberatan adanya kegiatan Usaha
berupa: ..........................................................................................................................................................
Sepanjang tidak mengganggu lingkungan yang dilakukan oleh :
Nama :
Alamat :
Lokasi :

Demikian Surat Keterangan Izin Tetangga ini dibuat dengan sebenarnya, untuk Dipergunakan sebagai
salah satu persyaratan pengajuan Surat Keterangan Domisili Perusahaan.

Depok,........................................
Yang menyatakan :
1.
2. (Materai 6000)
3.
Mengetahui:

Ketua RT. ............. Ketua RW. ....................

(................................) (.....................................)
 RUKUN TETANGGA 03 RUKUN WARGA 06
KELURAHAN KUKUSAN
KECAMATAN BEJI KOTA DEPOK
Sekretariat : Jl. Kh. Ahmad Dahlan IV No. 10 D Hp. 088214484155 Depok, 16425