Depok,.....................20......

Nomor : Kepada
Lampiran : Yth:
Perihal : Permohonan Izin Mendirikan Di-
Bangunan Rumah Tinggal Depok
Dibawah 200 M2

Yang bertanda tangan dibawah :

Nama :
Alamat :
Bertindak untuk dan atas nama................................................................................................................
Dengan ini mengajukan permohonan Izin Mendirikan Bangunan untuk :
(..........................................................................................................)
Lokasi Bangunan :
Luas Tanah :
Bukti Kepemilikan :

di Kota Depok, sebagai bahan pertimbangan, kami lampirkan

a. Foto Copy KTP
b. Surat Kuasa apabila penandatanganan bukan dilakukan oleh pemohon sendiri
c. Foto Copy Bukti Kepemilikan Hak Atas Tanah yang disahkan oleh pejabat yang berwenang
d. Foto Copy Pelunasan PBB Tahun terakhir
e. Foto Copy Ijin Pemanfaatan Ruang (IPR) + Tanda Bukti Setoran Retribusi
f. Foto Copy Gambar Rencana Bangunan berikut penjelasannya, skala 1:100
g. Ijin Tetangga diketahui RT RW
h. .....................................................................................................................................
i. ......................................................................................................................................
j. ......................................................................................................................................
k. ......................................................................................................................................
l. ......................................................................................................................................
m. ......................................................................................................................................

Catatan : Persyaratan lain disesuaikan dengan fungsi bangunan dimohon.

Kontruksi Bangunan;
a. Pondasi : ....................................................................................................
b. Dinding : ....................................................................................................
c. Rangka Kap : ....................................................................................................
d. Atap : ....................................................................................................
e. Kusen : ....................................................................................................
f. Lantai : ....................................................................................................

Demikian disampaikan, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Hormat Kami
Pemohon

Materai Rp. 6.000

(.........................)
Tembusan :
..................................................
 SURAT PERNYATAAN SIAP BONGKAR
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : .........................................................................................................
Pekerjaan : .........................................................................................................
Alamat : .........................................................................................................
Tempat Tinggal Lahir : .........................................................................................................

Lokasi Bangunan / Bangun Bangunan yang dimohonkan terletak di :

Kampung / Jalan : ....................................................................
Rt / Rw : ....................................................................
Kelurahan / Desa : ....................................................................
Kecamatan : ....................................................................

Kondisi Lahan / Bangunan / Bangun Bangunan sebagai berikut :

1. Garis Sempadan Bangunan (GSB) seharusnya : ................... m, Kenyataannya...........................m,
2. Garis Sempadan Pagar (GSP) seharusnya : ................... m, Kenyataannya...........................m,
3. Garis Sempadan Sungan (GSS) seharusnya : ................... m, Kenyataannya...........................m,
4. Koefisien Dasar Bangunan (KDB) / Building Coverage
Ratio (BCR) seharusnya : ................... %, Kenyataannya...........................%,
5. Fisik Bangunan seharusnya : ................... %, Kenyataannya...........................%,

Dengan ini menyatakan bersedia :

1. MEMBONGKAR bangunan / bangun bangunan yang akan / telah terbangun karena :
a. Tidak sesuai dengan Izin Pemanfaatan Ruang (IPR)
b. Terkena Rencana Pemerintah Daerah Kota Depok untuk pembangunan dan pengembangan
Wilayah baik Bangunan maupun Jalan
c. Ada pelanggaran bangunan / bangun bangunan baik yang akan / telah terbangun dilokasi
dimohon.

2. Pembongkaran akan dilakukan sendiri sesuai dengan Surat Izin Mendirikan Bangunan
yang akan dterbitkan sampai dengan jangka waktu Tanggal ........... Bulan ............. Tahun.........,
dan tidak akan menuntut ganti rugi kepada Pemerintah Daerah Kota Depok.

Demikian, surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya tanpa ada tekanan atau paksaan dari
siapapun, apabila pernyataan ini tidak benar dan tidak dilaksanakan saya bersedia ditindak sesuai
dengan peraturan yang berlaku.

Depok,.....................20......
Yang membuat pernyataan,

Materai Rp. 6.000

(.....................................)
 SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN MEMBANGUN
DAN KETENTUAN BCR
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : .........................................................................................................
Pekerjaan : .........................................................................................................
Alamat : .........................................................................................................
Tempat Tinggal Lahir : .........................................................................................................

Lokasi Bangunan / Bangun Bangunan yang dimohonkan terletak di :

Kampung / Jalan : ....................................................................
Rt / Rw : ....................................................................
Kelurahan / Desa : ....................................................................
Kecamatan : ....................................................................

Dengan ini menyatakan bersedia :

1. Memenuhi ketentuan dengan membangun bangunan / Bangun bangunan dan akan mendirikan
bangunan / bangun bangunan sesuai dengan surat Izin mendirikan Bangunan yang diterbitkan
berdasarkan Peraturan Daerah Kota Depok No. 3 Tahun 2006 tentang Bangunan dan Retribusi Izin
Mendirikan Banguan serta Pelaksanaanya.
2. Membuat sumur resapan air diatas tanah milik saya, sebanyak : ............ (..............)
Buah yang akan didirikan bangunan / bangun bangunan guna menanggulangi Building Coverage
Ratio ( BCR )

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya guna memenuhi salah satu persyaratan
Izin Mendirikan Bangunan (IMB), apabila persyaratan ini tidak benar dan saya mendirikan
bangunan / bangun bangunan tidak sesuai, saya bersedia ditindak dan diberikan sanksi sesuai
peraturan yang berlaku.

Depok,.....................20......
Yang membuat pernyataan,

Materai Rp. 6.000

(.....................................)