Page |1

FORMULIR PERMOHONAN No. Formulir 5

IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN Perubahan Ke 0/Jan 2016
------------------------------------------------------- Klasifikasi BARU
Mohon diisi dengan jelas menggunakan huruf balok atau diketik

Banyuwangi,

Kepada
Lampiran : 1 (satu) bendel Yth. Ka. Badan Pelayanan Perizinan
Perihal : Permohonan IMB Terpadu Kab. Banyuwangi
di-
BANYUWANGI

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini, kami :
Nama : ............................................................................................
Alamat : ............................................................................................
............................................................................................
Bertindak atas nama : .............................................................................
Alamat : ............................................................................................
............................................................................................
NPWP : ............................................................................................
bersama ini mengajukan permohonan Izin Mendirikan Bangunan (IMB)
dengan ketentuan sebagai berikut :
1. Jenis Bangunan : ..............................................................................
2. Ditepi jalan : Provinsi/Kabupaten/Desa/Lingkungan*
Kelurahan/Desa : ......................................................................
Kecamatan : ......................................................................
3. Status / Kepemilikan Tanah:
a. Hak Milik / Akta Jual Beli/ Hak Guna Bangunan/Hak
Pakai/Hak Guna Usaha/Letter C*;
b. Penyewa / Pemegang Kuasa (Lampiran Persetujuan Pemilik)*;
c. Luas Tanah : ................ m2.
4. Uraian tentang bangunan :
 Bahan-bahan bangunan yang digunakan :
a. Alas/Pondasi/Bangunan :
Batu Merah / Batu Kali / Kerangka Kayu**
b. Rangka/ Kolom-kolom, Pilar/Bangunan :
Batu Merah / Beton / Baja / Kayu**
c. Dinding :
Gedek / Papan Kayu /Batu Merah /Asbes**
d. Lantai :
Plesteran PC/Tegel Beton/Rabat /Keramik**
e. Rangka Atap :
Kayu/Baja/Beton**
f. Penutup Atap :
Genteng/Seng Gelombang/Asbes Gelombang/Genteng
Keramik**
 Page |2

 Luas Bangunan
a. Bangunan Utama : ......................................................................................
b. Bangunan Kantor : ......................................................................................
c. Perumahan Karyawan : ......................................................................................
d. Lain-lain : ......................................................................................

Sebagai bahan pertimbangan, berikut kami sertakan lampiran-lampiran

dalam rangkap 3 (tiga) sesuai dengan persyaratan yang ditentukan.
Demikianlah permohonan kami, atas perkenannya disampaikan terima
kasih.

Banyuwangi,
Kepala Desa / Lurah Yang menyatakan,
Materai
6000
............................................ .................................................

**) Coret yang tidak perlu

 Page |3

SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ______________________________________________________________
Alamat : ______________________________________________________________
_____________________________________________________________
Bertindak atas nama : ______________________________________________________________
Alamat : _____________________________________________________________
_____________________________________________________________
dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa :
1. Kami bersedia dan sanggup untuk memelihara kelestarian, keindahan dan
kenyamanan lingkungan hidup di sekitar bangunan kami;
2. Kami bersedia untuk melakukan pencegahan gangguan dan pencemaran serta
bersedia memberi ganti rugi kepada pihak yang menjadi korban
gangguan/pencemaran dari keberadaan bangunan kami;
3. Kami bersedia untuk memindahkan bangunan kami apabila Pemerintah
membutuhkan lokasi untuk perkembangan Kota yang sesuai dengan Rencana
Penataan Tata Ruang Kota Banyuwangi;
4. Mentaati peraturan perundang-undangan yang berlaku;
5. Apabila di kemudian hari ternyata informasi dan data yang kami berikan tidak
benar atau palsu serta dalam pelaksanaannya tidak sesuai dengan ketentuan
yang ada, kami menyatakan bersedia dicabut atau dibatalkan izin yang telah
diterbitkan dan diproses sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang
berlaku.
Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan di sertai
dengan rasa tanggungjawab.

Banyuwangi,
Kepala Desa / Lurah Yang menyatakan,

Materai
6000

............................................ .................................................
 Page |4

SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN TETANGGA

Memenuhi permintaan
Nama : ______________________________________________________________
Alamat : ______________________________________________________________
_____________________________________________________________
Yang akan mendirikan / merubah / memperbaiki / merobohkan *) bangunan :
.....................................................................................................................................
didirikan di atas tanah seluas :........................ M2, tercantum dalam Kepemilikan
Tanah berupa SHM/AJB/HGB/HGU/Letter C**
Nomor : Persil : Petok :
Tahun :
Luas : m 2.
Dengan ini kami para tetangga sekitar menyatakan dengan sebenarnya, bahwa kami
tidak keberatan / menyetujui ( tidak secara paksa ) berdirinya bangunan dimaksud.
Demikian pernyataan ini kami buat untuk persyaratan permohonan Izin
Mendirikan Bangunan (IMB).

Nama Tanda Tangan

1. Utara : ............................................................ , 1......................

2. Timur : ............................................................ , 2. ..........................

3. Selatan : ............................................................ , 3......................

4. Barat : ............................................................ , 4 ...........................

Banyuwangi,
Mengetahui,

Kepala Desa / Lurah Ketua RT

............................................ .................................................

**) Coret yang tidak perlu

 Page |5

SURAT PERNYATAAN PEMILIK TANAH*)

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : -------------------------------------------------------------------------------------
Alamat : -------------------------------------------------------------------------------------
Nomor KTP : -------------------------------------------------------------------------------------
Dengan ini kami memiliki sebidang tanah di lokasi ----------------------------------
-------------------------------- Kecamatan -----------------------------Kabupaten Banyuwangi.
Tanah tersebut tercantum dalam Hak Milik berupa SHM/AJB/HGB/HGU/Letter C** :
Nomor : Persil : Petok :
Tahun :
Luas : m 2.
Dengan ini kami menyatakan dengan sebenarnya bahwa tanah tersebut tidak
keberatan digunakan Saudara sebagai bangunan/tempat usaha;
Nama : -------------------------------------------------------------------------------------
Alamat : -------------------------------------------------------------------------------------
Nomor KTP : -------------------------------------------------------------------------------------

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya untuk digunakan
sebagaimana mestinya dan apabila surat pernyataan ini dinyatakan palsu, kami
bersedia dituntut sesuai jalur hukum yang berlaku.

Banyuwangi,.................................

Kepala Desa/Lurah ............................... Yang Menyatakan

Materai
6000

.......................................... ......................................

*) Diisi apabila kepemilikan tanah tercantum atas nama selain pemohon izin;
** Coret yang tidak perlu.