Kepada :

Nomor : Yth.Bpk. Walikota Kediri

Lampiran : Cq. Kepala Dinas Penanaman Modal
Perihal : Permohonan Izin dan PTSP
Mendirikan Bangunan di
KEDIRI

Yang bertanda tangan dibawah ini mengajukan permohonan Izin Mendirikan

Bangunan (IMB )dengan data sebagai berikut:
Jenis IMB Baru Renovasi/Perpanjangan
1. Banguan Gedung
2. Bangunan Non Gedung
3. Bangunan Menara
4. Bangunan Papan Reklame
5. Proyek Pemerintah

A. KETERANGAN PEMOHON
1. Nama Pemohon : .................................................................................
2. Alamat : .................................................................................
Telepon .................................................................................
B. KETERANGAN BANGUNAN
1. Fungsi Bangunan :...........................................................................
2. Alamat Bangunan : Jl........................................................................
Kelurahan ............................................................................
Kecamatan ............................................................................
Kota Kediri Provinsi Jawa Timur
3. Informasi Bangunan
No Jenis bangunan Qty Luas/panjang/volume Satuan
a

4. Kondisi bangunan sekarang..................................................................

Pelaksanaan pembangunan belum dikerjakan
Pelaksanaan pembangunan sedang dikerjakan
Pelaksanaan pembangunan sudah selesai (Tidak ada kegiatan
pembangunan), tahun pendirian …………………
5. Keterangan Tanah
Status surat Nomor Luas Pemilik
(SHM/HGB/
Petok/dst)

6. Batas – batas tanah :

Sebelah Utara : ..........................................................................
Sebelah Timur : ..........................................................................
Sebelah Selatan : ..........................................................................
Sebelah Barat : ..........................................................................
7. Rencana Pembiayaan Bangunan
Pembelian Tanah : ................................................
Pematangan Tanah : ................................................
Bangunan / Gedung : ................................................
Lain-lain : ................................................
 Jumlah : .............................................

C. PERNYATAAN
1. Bahwa semua berkas yang diajukan dalam persyaratan permohonan IMB
adalah benar dan tidak melanggar ketentuan hukum.
2. Gambar bangunan yang saya lampirkan telah sesuai dengan rencana
pembangunan dan atau telah sesuai dengan bangunan yang telah berdiri.
3. Tanah yang akan saya bangun bengunan atau bangunan yang telah
berdiri ini adalah tanah tidak dalam status sengketa.
4. Formulir Permohonan ini kami buat dan diisi dengan sebenarnya dan
apabila dikemudian hari keterangan tersebut ternyata tidak benar, maka
kami bersedia dituntut sesuai dengan peraturan perundang-undangan
yang berlaku

………..………….,……………………………
Pemohon

Materai 6000
_________________
(Nama terang)

MENGETAHUI :

Camat : Kepala Kelurahan :

…………………………………………………… …………………………………………………..

___________________________________ ___________________________________

Catatan:

Tandatangan mengetahui Camat dikecualikan untuk bangunan rumah kediaman tidak

bertingkat