FORMULIR PERMOHONAN

IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN (IMB)

Kepada
Yth : Bupati Garut
Cg. Kepala Dinas Penanaman
Modal
Dan Perizinan Terpadu Kab. Garut
di
Garut
Yang bertanda tangan di bawah ini :
I. PEMOHON

a. Nama Pemohon :
b. Alamat :

c. Tempat/ tanggal lahir :

d. No. KTP :
e. Pekerjaan pemohon :

Dengan ini mengajukan izin mendirikan bangunan gedung (IMB) untuk mendirikan
bangunan gudung baru rehabilitasi / renovasi pelestarian (pemugaran) bangunan gedung.

Untuk dan atas nama

II. PEMILIK
a. Nama pemilik / instansi atau perusaha :
b. Alamat Kantor :
c. Nomor telepon :
d. Faxsimile :
e. Email :
f. Penanggung Jawab :

Untuk
1. Bangunan gedung
a. Bangunan utama :
b. Bangunan tambahan :
c. Letak bangunan gedung :
d. Nama bangunan gedung :
2. Peruntukan sesuai keterangan rencana kota :
3. Lokasi bangunan gedung
a. Jalan / kampung :
b. Kelurahan / desa :
c. Kecamatan :
d. Provinsi :
4. Jumlah lantai bangunan gedung
a. Bangunan gedung fungsi utama :
b. Bangunan gedung fungsi :
Tambahan / penunjang :
1. ..:
2. ..:
3. ..:
5. Tanah
a. Luas Tanah :
b. Status ha katas tanah :
c. Nama pemilik tanah :
( untuk perijinan tanah yang berbeda dengan pemilik gedung, dilampirkan surat perizinan
pemanfaatan tanah)
d. Batas-batas tanah :
Sebelah timur :
Sebelah Selatan :
Sebelah barat :
Sebelah utara :
6. Lain-Lain :
7. Penyedia jasa perencanaan
a. Nama Perusahaan :
b. Alamat :
c. Nama penanggung jawa perusaan :
d. Nama penanggung jawab :
Perencanaan arsitektur :
Nomor sertifikat keahlian :
Nomor izin bekerja perencana :
e. Nama penanggung jawab :
Perencanaan stuktur :
Nomor sertifikat keahlian :
Nomor izin bekerja perencana :
f. Nama penanggung jawab :
Perencana utilitas (mekanikal/elektrikal) :
Nomor sertifikat keahlian :
Nomor izin bekerja perencana :
g. Lain lain :
8. Rencana waktu pelaksanaan kontruksi :
9. Perkiraan biaya pembangunan :
10. Lampiran permohonan IMB ini :
a. Dokumen rencana teknis bangunan gedung
b. Analisa mengenai dampak lingkungan/ UPL/UKL
c. Persetujuan rekomendasi dari instansi terkait
d. Surat perjanjian pemanfaatan tanah
e. STPPT untuk luas tanah 5000m2 atau lebih (sesuai dari batas masing-masing)
f. Lain-lain
g. Surat kuasa pemohon kepada penanggung jawab perencanaan arsitektur selaku pelaksana
pengurusan PIMB resmi (authorized person).

Demikian permohonan mendirikan bangunan (IMB) gedung ini kami ajukan untuk dapat
diproses sebagaimana ketentuan yang berlaku.

Pemohon

.
 Kepada
Yth : Bupati Garut
Melalui Kepala DPMPT Kabupaten
Garut
Di
Tempat

Sesuai dengan Peraturan Bupati Garut, Nomor 497 Tahun 2011 tentang Petunjuk Pelaksana
Retribusi IMB. Dengan data umum bangunan sebagai berikut :
Fungsi Bangunan :
Luas Bangunan :
Luas Lantai Dasar Bangunan :
Total Luas Lantai Bangunan :
Jenis Prasarana :
Luas / panjang perasarana :
Luas Tanah/lahan :
Lokasi Bangunan/prasarana :

Selanjutnya kami sampaikan permohonan data rencana Pemerintah Daerah Kabupaten Garut, yang
meliputi :
1. Perencanaan arahan tata ruang di lokasi tersebut di atas
2. Ketinggian bangunan yang diizinkan
3. Jumlah lantai/lapis bangunan dibawah permukaan tanah dan KTB yang diizinkan
4. Garis sempadan dan jarak bebas minimum bangunan yang diizinkan
5. KDH maksimum yang diizinkan
6. KDB maksimum yang diizinkan
7. KTB maksimum yang diizinkan
8. KLB maksimum yang diizinkan
9. Dan lainnya yang berhubungan dengan rencana pembangunan bangunan di atas.

Demikian surat permohonan ini, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Hormat saya

..
 SURAT PERNYATAAN TELAH MELAKSANAKAN PEMBERITAHUAN

Kami yang bertanda tangan dibawah ini, adalah pemilik tanah/ bangunan yang berada disekitar lokasi
pembangunan ..yang beralamat di .
Kabupaten Garut. Dengan nama pemilik yang kami ketahui adalah :
Nama :
Tempat tanggal lahir :
Pekerjaan :
Alamat :
..

Selanjutnya kami menyatakan dengan sebenarnya, bahwa kami telah menerima pemberitahuan mengenai
rencana pembangunan . Dengan alamatsebagaimana
tersebut di atas, dari kuasa Bapak/Ibu/Saudara/I
Demikian pernyataan ini, dibuat dengan sebenarnya dan untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Warga disekitar lokasi pembangunan / renovasi .

1. . ( ) 6. .. ( )
2. . ( ) 7. . ( )
3. . ( ) 8. . ( )
4. . ( ) 9. . ( )
5. . ( ) 10. ... ( )

Warga disekitar lokasi pembangunan / renovasi .

Mengetahui Mengetahui Mengetahui

Kepala Desa / Kelurahan Ketua RW .. Ketua RT

..
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa permohonan izin mendirikan bangunan yang

saya ajukan, bangunannya sudah ada sejak tahun .. dan
apabila di kemudian hari terjadi sesuatu maka kami tidak akan mengajukan tuntutan apapun
kepada Pemerintah Kabupaten Garut / Dinas Pemberi Izin.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesunguhnya, untuk di jadikan bahan lebih
lanjut.

Mengetahui
Kepala Desa / Kelurahan
Kecamatan Yang Membuat pernyataan
...

Materai
Rp. 6.000,-

. ..
 SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN MEMBONGKAR BANGUNAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Umur :
Alamat :

Pekerjaan :

Adalah pemilik / pemegang ha katas bagunan gedung

Berikut perasarananya, yang terletak di .
Rt ..Rw Desa / Kelurahan Kecamatan
.Kabupaten Garut, dengan ini menyatkan bahwa
saya bersedia membongkar sendiri bangunan berikut perasarana yang terletak di alamat tersebut
diatas, jika berdasarkan pertimbangan pemerintah / instansi berwenang, bangunan tersebut
menyalahi ketentuan teknis pendirian bangunanm sebagaimana yang tercantum dalam peraturan
perundang - undangan yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sehat jasmani dan rohani dan
tanpa tekanan dari pihak manapun.

Garut,

Materai
Rp. 6.000-,

Mengetahui
Kepala Desa / Kelurahan
..

 DATA / SITUASI TANAH

I. Luas Tanah :
II. Batas Batas Tanah :
Utara : ..
Selatan : ..
Barat : ..
Timur : ..

III. Data Bangunan Eksisting : - Fungsi Bangunan : ..

- Luas Bangunan : ..

IV. Gambar Peta Lokasi

V. Demikian data / stuasi tanah ini saya buat dengan sebenarnya dan untuk dipergunakan
seperlunya.

Hormat saya

.
 SURAT PERNYATAAN PEMILIK TANAH

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Umur :
Alamat :

Pekerjaan : .

Adalah pemilik sebidang tanah darat / sawah *) yang terletak di desa / kelurahan
. Kecamatan .. Kabupaten Garut, tercantum dalam
sertifikat Hak : .Nomor : . Tahun ..
Gambar Situasi / Surat Ukuran No. Tanggal ./
Akta Nomor : ..Tanggal
..Notaris / PPAT : .. / Kutipan Letter C
Desa / Kelurahan ..Kecamatan .
Kabupaten Garut tanggal ..Petak No Persil No
.. Kelas .*) Luas tanah .m2

Dengan ini menyatakan tidak keberatan atau setuju apabila di atas tanah tersebut akan didirikan
bangunan oleh saudara :

Nama :
Umur :
Alamat :

Pekerjaan :

Dengan status Hak Pakai/Hak Guna Usaha / Hak Sewa*) dalam jangka waktu
.................. ( .) tahun terhitung mulai tanggal
s/d .
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada paksaan
dari pihak manapun dan apabila dikemudian hari dinyatakan tidak benar oleh Pemerintah, kami
bersedia dituntut sesuai dengan hokum yang berlaku.

Garut, ..
Yang Menyatakan

Materai
Rp. 6.000-,

..

Mengetahui
Kepala Desa / Kelurahan
..

Keterangan
*) Coret yang tidak perlu
 SURAT PERNYATAAN

Yang Bertanda-tangan dibawah ini :

Nama : ..
Tempat, tanggal lahir :
Pekerjaan :
Alamat :

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama (haya untuk badan usaha)
Nama Perusahaan :
Alamat Perusahaan :

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa seluruh dokumen persyaratan yang saya lampirkan untuk
melengkapi persyaratan pembuatan izin Mendirikan Bangunan adalah benar dan sesuai dengan
aslinya ( untuk dokumen yang bersifat salinan), sehingga jika dikemudian hari terbukti dokumen
persyaratan tersebut tidak benar maka saya siap menerima sanksi sesuai hokum yang berlaku ,
termasuk pencabutan / pembuatan izin oleh pihak yang berwenang.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan dalam keadaan sehat jasmani
dan rohani.

.,20
Yang Membuat pernyataan

Materai
Rp. 6.000-,

..
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ..
No. KTP : ..
Tempat tanggal lahir : ..
Pekerjaan : ..
Alamat : ..
Selaku pemilik bangunan pada surat permohonan IMB yang berlokasi :
Alamat : .
Kelurahan : .
Kecamatan : .
Status Penguasaan tanah : .
Bukti Hak : .
Nama Pemilik Tanah .

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa :

1. Tanah dan bangunan gedung di lokasi tersebut tidak dalam sengketa / perkara. Oleh
karena itu bilamana permohonan Izin Mendirikan Bangunan ini disetujui dan apabila
dikemudian hari ternyata terjadi sengketa atas tanah dan bangunan maka kami setuju
terhadap surat Izin Mendirikan Bangunan yang diberikan untuk dibatalkan tanpa
menuntut penggantian atas seluruh biaya atau yang telah dikeluarkan.
2. Apabila sewaktu-waktu Pemerintah Daerah menerapkan peraturan dan ketentuan
berkenaan dengan tata ruang yang berlaku, antara lain berupa pelaksanaan rencana jalan ,
pelebaran jalan, penerbitan garis sempadan,saluran, jalur hijau/ruang terbuka hijau
dengan mengikuti ketentuan yang berlaku maka kami sanggup dan bersedia :
a. Membongkar sendiri bangunan / bagian bangunan yang terkena pelaksanaan rencana
jalan, pelebaran jalan, penerbitan garis sempadan jalan, dengan mengikuti peraturan
yang berlaku.
b. Menyesuaikai penggunaan bangunan terhadap ketentuan peruntukan tanah lokasi
dimaksud berdasarkan ketentuan yang berlaku.
3. Segala data yang ada dalam dokumen permohonan ini adala benar dan sah. Apabila
dikemudian hari ditemui bahwa dokumen-dokumen yang telah kami berikan tidak benar
dan sah, maka kami bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan kertentuan yang berlaku.
4. Segala sesuatu yang timbul akibatnya berdirinya bangunan tersebut merupakan tanggung
jawab saya sepenuhnya.

Yang Menyataan

Materai
Rp. 6.000-,

..