PEMERINTAH KOTA BANDUNG

Dokumen Pengadaan Barang/Jasa

Pengadaan Langsung Barang/Jasa Lainnya Untuk Nilai Diatas Rp.

10.000.000,- (Sepuluh Juta Rupiah) Sampai Dengan Rp. 50.000.000,-
(Lima Puluh Juta Rupiah)

[Untuk yang menggunakan Kuitansi]

BAGIAN LAYANAN PENGADAAN

SEKRETARIAT DAERAH KOTA BANDUNG

Dokumen Pengadaan Langsung Barang/Jasa Lainnya Untuk 10 s.d.50 juta

 DOKUMEN PENGADAAN LANGSUNG

Pengadaan Langsung Barang/Jasa Lainnya*

Nomor: 027/....nomor urut.../Nama Perangkat Daerah

Tanggal: .....diisi dengan waktu pelaksanaan pengadaan..

Nilai Kontrak : .....(diisi sesuai dengan besaran nilai kontrak....

Untuk

Pengadaan Barang/Jasa Lainnya* .......diisi dengan nama pekerjaan....

Unit Kerja .... diisi dengan nama unit kerja (Bidang/Bagian)

Perangkat Daerah.... diisi dengan Nama Perangkat Daerah)
Tahun Anggaran: (diisi dengan Tahun Anggaran pelaksanaan pekerjaan)

Dokumen Pengadaan Langsung Barang/Jasa Lainnya Untuk 10 s.d.50 juta

 [Kop Surat Perangkat Daerah]

NOTA DINAS

Kepada : Yth. ..diisi dengan nama kepala unit kerja/kepala PD selaku PA/KPA..
Dari : PPTK ...diisi nama kegiatan yang dipegang oleh PPTK...
Tanggal : …diisi tanggal nota dinas dibuat….
Nomor : …diisi sesuai dengan nomor surat..
Lampiran : …diisi keterangan lampiran….
Perihal : Permohonan Pengajuan kebutuhan barang/ jasa Tahun ….

Dipermaklumkan dengan hormat, berdasarkan Rencana Umum Pengadaan

…………Nama Perangkat Daerah…. nomor : …………… tanggal ……………. Dengan ID
SIRUP.......... Untuk pelaksanaan :
Bersama ini kami ajukan kebutuhan barang/ Jasa sebagai berikut :
NO Uraian Barang/Jasa
Program : Kuantitas
(isikan nama program) Satuan
Kegiatan : (isikan nama kegiatan)
Pekerjaan : (isikan nama pekerjaan)
Lokasi : (isikan lokasi kegiatan)
Pagu Anggaran : (isikan nilai pagu anggaran)
DPA Perangkat Daerah : (isikan Nomor DPA Perangkat Daerah)
Kode Rekening : (isikan kode rekening)
Sumber Biaya : Anggaran Belanja APBD Kota Bandung
Tahun Anggaran : (isikan tahun anggaran program berjalan)

Demikian kami sampaikan, atas perkenannya kami

ucapkan terima kasih.

PPTK

Nama PPTK
NIP PPTK

Tembusan :
Yth. 1..…………...

Dokumen Pengadaan Langsung Barang/Jasa Lainnya Untuk 10 s.d.50 juta

 [Kop Surat Perangkat Daerah]

Bandung, ……………..
Nomor : …… Kepada :
Sifat : Biasa Yth. Pejabat Pembuat Komitmen
Lampiran : ………. (….nama kegiatan…)
perihal : Pelaksanaan Pengadaan Barang/
Jasa
di
BANDUNG

Sehubungan dengan Nota Dinas dari Pejabat Pelaksana

Teknis Kegiatan (…nama kegiatan…) nomor …… tanggal ……, perihal
sebagaimana tersebut di atas, bersama ini kami minta saudara
segera melaksanakan proses pengadaan barang/ jasa tersebut sesuai
ketentuan peraturan perundangan yang berlaku untuk pelaksanaan :
Program : (isikan nama program)
Kegiatan : (isikan nama kegiatan)
Pekerjaan : (isikan nama pekerjaan)
Lokasi : (isikan lokasi kegiatan)
Pagu Anggaran : (isikan nilai pagu anggaran)
DPA Perangkat Daerah : (isikan Nomor DPA Perangkat Daerah)
Kode Rekening : (isikan kode rekening)
Sumber Biaya : Anggaran Belanja APBD Kota Bandung
Tahun Anggaran : (isikan tahun anggaran program berjalan)
Adapun kebutuhan barang/ jasa sebagaimana dimaksud
adalah sebagai berikut :
NO Uraian Barang/Jasa Kuantitas Satuan

KEPALA PERANGKAT DAERAH/UNIT KERJA

(SELAKU PA/KPA)

NAMA KEPALA PERANGKAT DAERAH/UNIT KERJA

NIP. …………………………………
Tembusan :
Yth.1. ……………………

Bandung, .................... 20.........

Nomor :
Sifat : Kepada
Dokumen Pengadaan Langsung Barang/Jasa Lainnya Untuk 10 s.d.50 juta
 Lampira : Yth. Sdr. Pejabat
n Pengadaan .......... (nama
Perihal : Proses Pelaksanaan pekerjaan)
Pengadaan Langsung di –
Barang/Jasa
BANDUNG

Sehubungan dengan Surat dari Pengguna Anggaran/Kuasa

Pengguna Anggaran (tulis nomor surat dan perihal), maka dengan ini
kami minta Saudara segera melaksanakan proses Pengadaan
Langsung Barang/Jasa sesuai ketentuan peraturan perundangan
yang berlaku, untuk pelaksanaan:

1. Program : (isikan nama program)

2. Kegiatan : (isikan nama kegiatan)
3. Pekerjaan : (isikan nama pekerjaan)
4. Lokasi : (isikan lokasi kegiatan)
5. Pagu : (isikan nilai pagu anggaran)
Anggaran
6. DPA PD : (isikan Nomor DPA Perangkat Daerah)
7. Kode Rekening : (isikan kode rekening)
8. Pembiayaan : Anggaran Belanja APBD Kota Bandung
9. Tahun : (isikan tahun anggaran program berjalan)
Anggaran

Sebagai dasar pelaksanaan, berikut dilampirkan:

1. Spesifikasi Teknis
2. HPS (Harga Perkiraan Sendiri)

Demikian kiranya menjadi maklum dan atas kerjasamanya yang

baik diucapkan terima kasih

Pejabat Pembuat Komitmen

(tanda tangan)

(nama jelas)
NIP. ..............................

[Kop Surat Perangkat Daerah]

Dokumen Pengadaan Langsung Barang/Jasa Lainnya Untuk 10 s.d.50 juta

 PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN
……(Nama Perangkat Daerah)…..
PEMERINTAH KOTA BANDUNG
KEGIATAN …………(NAMA KEGIATAN)……….

KEPUTUSAN

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

NOMOR : 027/nomor urut/Kode Kegiatan/HPS/Kode PD/2018

TENTANG
PENETAPAN HARGA PERKIRAAN SENDIRI (HPS)
PEKERJAAN ........(diisi nama pekerjaan)

MENIMBANG : A. bahwa dalam rangka tercapainya nilai kewajaran dan batas

tertinggi penawaran pelaksanaan pengadaan barang/jasa
kegiatan......(diisi nama kegiatan)
b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud
dalam huruf a, perlu menetapkan keputusan pejabat
pembuat komitmen tentang penetapan spesifikasi dan harga
perkiraan sendiri (hps) pekerjaan.....(diisi nama pekerjaan

MENGINGAT : 1. Undang–Undang Nomor 28 Tahun 1999 tentang

Penyelenggaraan Negara Yang Bersih Dan Bebas Dari
Korupsi, Kolusi Dan Nepotisme;
2. Undang–Undang Nomor 17 Tahun 2003 tentang Keuangan
Negara;
3. Undang–Undang Nomor 01 Tahun 2004 tentang
Perbendaharaan Negara;
4. Undang–Undang Nomor 15 Tahun 2004 tentang
Pemeriksaan Pengelolaan Dan Tanggungjawab Keuangan
Negara;
5. Undang-Undang Nomor 33 Tahun 2004 tentang
Perimbangan Keuangan Antara Pemerintah Pusat Dan
Daerah;
6. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang
Pemerintahan Daerah sebagaimana telah diubah beberapa
kali terakhir dengan Undang-Undang Nomor 9 Tahun 2015
tentang Perubahan Kedua Atas Undang-Undang Nomor 23
Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah;
7. Undang–Undang Nomor 02 Tahun 2017 tentang Jasa
Konstruksi;
8. Peraturan Pemerintah Nomor 58 Tahun 2005 tentang
Pengelolaan Keuangan Daerah;
9. Peraturan Pemerintah Nomor 59 Tahun 2010 tentang
Penyelenggaraan Jasa Konstruksi;
10.Peraturan Pemerintah Nomor 27 Tahun 2014 tentang
Pengelolaan Barang Milik Negara/Daerah;
11.Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 16 Tahun
2018 tentang Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah;
12.Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 13 Tahun 2006
tentang Pedoman Pengelolaan Keuangan Daerah
sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir dengan
Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 21 Tahun 2011;

MEMPERHATIKA 1. Keputusan Wali Kota Bandung nomor....(diisi nomor sk

N Kpa/kpa/pengguna barang/bendahara) tentang
Penunjukan Pejabat Pengguna Anggaran/Pengguna

Dokumen Pengadaan Langsung Barang/Jasa Lainnya Untuk 10 s.d.50 juta

 Barang/Pejabat Kuasa Pengguna Anggaran/Kuasa
Pengguna Barang, Bendahara Penerimaan, Bendahara
Pengeluaran, Bendahara Penerimaan Pembantu Dan
Bendahara Pengeluaran Pembantu Di Lingkungan
Pemerintah Kota Bandung Tahun Anggaran 2018.
2. Keputusan Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna
Anggaran…....(diisi nama PD) Kota Bandung Nomor.....(diisi
nomor sk ppk) tahun 2018 tentang Penunjukan Pejabat
Pembuat Komitmen Tahun Anggaran 2018;
3. Keputusan Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna Anggaran
…....(diisi nama PD Kota Bandung Nomor..........(diisi sk
ppbj) tahun 2018 tentang Pembentukan Panitia/Pejabat
Pengadaan Barang/Jasa Pada Sekretariat Daerah
Pemerintah Kota Bandung Tahun Anggaran 2018;
4. Keputusan Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna
Anggaran…....(diisi nama PD Kota Bandung Nomor.....(diisi
sk pjphp) tahun 2018 tentang Pembentukan
Panitia/Pejabat Pemeriksa Hasil Pekerjaan Pada............
(diisi nama pd) Pemerintah Kota Bandung Tahun Anggaran
2018.

MEMUTUSKAN

MENETAPKAN : 
KESATU : Keputusan Pejabat Pembuat Komitmen Tentang Penetapan Biaya
Dan Harga Perkiraan Sendiri (HPS) Pekerjaan…...(diisi nama
pekerjaan)
KEDUA : HPS sebagaimana dimaksud dalam diktum kesatu digunakan
sebagai:
a. alat untuk menilai kewajaran harga penawaran dan/atau
kewajaran harga satuan;
b. dasar untuk menetapkan batas tertinggi penawaran yang
sah dalam pengadaan barang/pekerjaan konstruksi/jasa
lainnya; dan
c. dasar untuk menetapkan besaran nilai jaminan pelaksanaan
bagi penawaran yang nilainya lebih rendah 80% (delapan
puluh persen dari nilai HPS.
KETIGA : Nilai total HPS bersifat terbuka/tidak rahasia dan bukan sebagai
dasar untuk menetukan besaran kerugian negara;
KEEMPAT : HPS sebagaimana dimaksud dalam diktum kesatu dihitung
secara keahlian dan menggunakan data yang dapat
dipertanggungjawabkan;
KELIMA : HPS sebagaimana dimaksud dalam diktum kesatu telah
memperhitungkan keuntungan dan biaya tidak langsung
(overhead cost);
KEENAM : Total HPS merupakan hasil perhitungan HPS + Ppn.

Ditetapkan Di Bandung
Pada Tanggal ........................
PEJABAT PEMBUAT
KOMITMEN 
 

(DIISI NAMA PPK)

NIP. (DIISI NIP PPK)
Tembusan, disampaikan kepada Yth.:
1. Kepala Badan Pengelolaan Keuangan & Aset Kota Bandung.;
2. Kepala Bagian Layanan Pengadaan SETDA Kota Bandung.

Lampiran Surat Pejabat Pembuat Komitmen

Dokumen Pengadaan Langsung Barang/Jasa Lainnya Untuk 10 s.d.50 juta
 Nomor:…………….
Tanggal :…………….

SPESIFIKASI DAN HARGA PERKIRAAN SENDIRI

KEGIATAN :
PEKERJAAN :
TAHUN ANGGARAN :
LOKASI :

KUANTITAS HARGA JUMLAH

URAIAN DAN
NO SATUAN HARGA (RP.)
SPESIFIKASI
. (RP.)
PEKERJAAN
VOL. 1 VOL. 2 SATUAN

JUMLAH SEBELUM PAJAK RP.

PPN 10% RP.
TOTAL HPS RP.
PEMBULATAN RP.

Terbilang: ………………

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

(TANDA TANGAN)

(NAMA JELAS)
NIP. ..............................

* Spesifikasi dapat memuat/menggambarkan Spesifikasi Teknis, Spesifikasi Fungsi

dan Spesifikasi Kinerja

Dokumen Pengadaan Langsung Barang/Jasa Lainnya Untuk 10 s.d.50 juta

 [Kop Surat Perangkat Daerah]
SURAT PESANAN
Nomor: 027/isikan no urut/isikan kode kegiatan/SP/PPBJ-isikan kode PD

Kepada,

Yth. Direktur/Pimpinan/Toko/Sdr ……………….

Jl. ............................................................................
di –
Bandung

Sehubungan dengan kegiatan.........................pekerjaan...................pada

PD/Unit Kerja..................., dengan ini kami mengajukan pesanan langsung kepada
Saudara untuk dapat dikirimkan tepat pada waktunya, dengan spesifikasi sebagai
berikut:

Kuantitas Harga Jumlah Harga

Uraian dan
No Satuan (Rp.) (Rp.)
Spesifikasi
. Vol. 1 Vol. Satuan
Teknis
2

Jumlah Sebelum Pajak Rp.

PPN 10% Rp.
Total Penawaran Rp.
Pembulatan Rp.

Dengan ketentuan:
1. Rincian Barang/Jasa yang dipesan sesuai dengan spesifikasi.
2. Harga seluruh pembelian yang dihitung berdasarkan volume dan harga satuan
yang telah disepakati, ditetapkan sebesar Rp. …..
3. Biaya pekerjaan tersebut diatas dibebankan pada DPA…….Isikan Nama
Perangkat Daerah Tahun Anggaran ……….Kode Rekening …………….
4. Waktu penyelesaian pekerjaan selama …, dimulai tanggal …., pekerjaan harus
sudah selesai dan diterima paling lambat tanggal … (dihari kerja), dikirimkan
ke alamat ……
5. Pembayaran dilakukan sekaligus oleh Pemerintah Kota Bandung setelah
penyedia menyerahkan seluruh barang/jasa sesuai dengan yang tercantum
dalam surat pesanan yang dinyatakan dalam kuitansi bermaterai cukup
melalui nomor rekening penyedia … (isi nama Bank dan nomor rekening
penyedia).

Demikian surat pesanan disampaikan, atas kerjasamanya kami ucapkan terima

kasih.
Bandung, .................... 20.........
Pejabat Pengadaan

(tanda tangan)

(nama jelas)
NIP. ..............................

Catatan:
 Harga telah memperhitungkan keuntungan dan biaya tidak langsung (overhead
cost).
 PPN bagi pengusaha Kena Pajak (Badan usaha/Perseorangan).

Dokumen Pengadaan Langsung Barang/Jasa Lainnya Untuk 10 s.d.50 juta

 [Kop Surat Perangkat Daerah]

SURAT PERINTAH PENGIRIMAN (SPP)

Nomor: 027/isikan no urut/isikan kode kegiatan/SPP/PPK-isikan kode PD

Kepada,

Yth Direktur/Pimpinan/Toko/Sdr ……………….

. Jl. ..............................................................
di –
Bandung

Sehubungan dengan kegiatan.........................pekerjaan...................pada

PD/Unit Kerja..................., dengan ini kami memerintahkan kepada Saudara:
Nama : Isi nama penyedia
Alamat : Isi alamat penyedia
Yang dalam hal ini diwakili : Perwakilan dari penyedia
oleh
Selaku : Isi nama jabatan dalam penyedia

Untuk dapat melaksanakan pekerjaan tepat pada waktunya, dengan memperhatikan

ketentuan sebagai berikut:

1. Rincian Barang yang dipesan sesuai dengan spesifikasi.

2. Harga seluruh pembelian yang dihitung berdasarkan volume dan harga satuan
yang telah disepakati, ditetapkan sebesar Rp. …..
3. Biaya pekerjaan tersebut diatas dibebankan pada DPA…….Isikan Nama
Perangkat Daerah Tahun Anggaran ……….Kode Rekening …………….
4. Waktu penyelesaian pekerjaan selama …, dimulai tanggal …., pekerjaan harus
sudah selesai dan diterima paling lambat tanggal … (dihari kerja), dikirimkan
ke alamat …
5. Pembayaran dilakukan sekaligus oleh Pemerintah Kota Bandung setelah
penyedia menyerahkan seluruh barang/jasa sesuai dengan yang tercantum
dalam surat pesanan yang dinyatakan dalam kuitansi bermaterai cukup
melalui nomor rekening penyedia … (isi nama Bank dan nomor rekening
penyedia).

Demikian surat perintah pengiriman ini disampaikan, atas kerjasamanya kami

ucapkan terima kasih.
Bandung, .................... 20.........
Pejabat Pembuat Komitmen

(tanda tangan)

(nama jelas)
NIP. ..............................

Catatan:
 Surat Perintah Pengiriman ini digunakan untuk pekerjaan Pengadaan Barang.
 Harga telah memperhitungkan keuntungan dan biaya tidak langsung (overhead cost).
 PPN bagi pengusaha Kena Pajak (Badan usaha/Perseorangan).

Dokumen Pengadaan Langsung Barang/Jasa Lainnya Untuk 10 s.d.50 juta

 LAMPIRAN SURAT PERINTAH PENGIRIMAN BARANG
NOMOR :
TANGGAL :

SPESIFIKASI DAN VOLUME

Kuantitas Harga Jumlah Harga

Uraian dan
No Satuan (Rp.) (Rp.)
Spesifikasi
. Vol. 1 Vol. Satuan
Teknis
2

Jumlah Sebelum Pajak Rp.

PPN 10% Rp.
Total Penawaran Rp.
Pembulatan Rp.

Terbilang: ………………

Pejabat Pembuat Komitmen

(tanda tangan)

(nama jelas)
NIP. ..............................

Dokumen Pengadaan Langsung Barang/Jasa Lainnya Untuk 10 s.d.50 juta

 [Kop Surat Perangkat Daerah]

SURAT PERINTAH MULAI KERJA (SPMK)

Nomor: 027/isikan no urut/isikan kode kegiatan/SPMK/PPK-isikan kode PD

Paket Pekerjaan: isi nama paket pekerjaan

Yang bertanda tangan dibawah ini:

1. Nama : (Isi nama Pejabat Pembuat Komitmen)
NIP : ………….
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen
Selaku Pejabat Pembuat Komitmen Pada…..isi nama PD

berdasarkan surat pesanan nomor ………tanggal…….,dengan ini memberikan perintah

kepada:

2. Nama : (Isi nama Perwakilan Penyedia)

Jabatan : Isi Nama Jabatan Penyedia
Selaku Penyedia Jasa…….Isi nama pekerjaan

Untuk segera memulai pekerjaan........Isi Nama Pekerjaan..........dengan

memperhatikan ketentuan-ketentuan sebagai berikut:

1. Macam Pekerjaan : Jasa Lainnya;

2. Tanggal mulai kerja : ---------;
3. Syarat-syarat pekerjaan : sesuai dengan persyaratan dan ketentuan dalam
surat pesanan;
4. Waktu penyelesaian : selama …, dimulai tanggal …., dan pekerjaan
harus sudah selesai dan diterima paling lambat tanggal … (dihari kerja);
5. Hasil Pekerjaan : (isi hasil pekerjaan berupa apa);
6. Sanksi : Terhadap keterlambatan penyerahan hasil kerja dan laporan
akhir, Kontrak Pengadaan Langsung Jasa Lainnya dan pembayaran kepada
penyedia dapat dihentikan sesuai dengan ketentuan dalam Syarat-syarat
Umum Kontrak.

Bandung, .................... 20.........

Untuk dan atas nama …. (Isi nama Satuan Kerja)

Pejabat Pembuat Komitmen

(tanda tangan)

(nama jelas)
NIP. ..............................
Catatan:
 Surat Perintah Mulai Kerja ini digunakan untuk pekerjaan Pengadaan Jasa
Lainnya.
*) Format ini Berlaku Jika Pejabat Penandatanganan Kontrak Didelegasikan Kepada Pejabat
Pembuat Komitmen

Dokumen Pengadaan Langsung Barang/Jasa Lainnya Untuk 10 s.d.50 juta

 [Kop Surat Perangkat Daerah]

BERITA ACARA SERAH TERIMA HASIL PEKERJAAN

Nomor:027/isikan no urut/isikan kode kegiatan/BASTHP/PPK-isikan kode PD

Pada hari ini …………. tanggal …………….. bulan ………….. tahun ………….., kami
yang bertanda tangan dibawah ini :

1. N a m a : Isikan Nama PPK

NIP : Isikan NIP PPK
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen
Alamat : Isikan alamat kantor PPK
Yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK KESATU

2. N a m a : Isikan nama penyedia

Jabatan : Isikan jabatan dalam perusahaan pada isikan nama
perusahaan
Alamat : Isikan alamat penyedia

Yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

Berdasarkan Pemeriksaan Pekerjaan, maka dengan ini menyatakan bahwa

kriteria/spesifikasi Barang/Jasa pekerjaan …(isi nama pekerjaan) oleh …(isi nama
penyedia) sesuai dengan ketentuan dalam Kontrak.

Sebagai tindak lanjut, maka:

1. PIHAK KEDUA melakukan penyerahan pekerjaan sebagaimana dimaksud
kepada PIHAK KESATU.
2. PIHAK KESATU menerima penyerahan pekerjaan yang diserahkan oleh PIHAK
KEDUA.
3. Terhadap hal-hal yang berkenaan dengan pasca serah terima pertama
pekerjaan ini tetap mengacu pada ketentuan Surat Perintah Pengiriman (SPP)
Barang/Surat Perintah Mulai Kerja (SPMK) *) nomor ……. tanggal ……………. dan
ketentuan peraturan yang berlaku.

Demikian Berita Acara Serah Terima Pekerjaan ini dibuat dengan sebenarnya
guna bahan selanjutnya.

Yang Menyerahkan; Yang Menerima;

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU
Nama Penyedia, Pejabat Pembuat
Komitmen

tanda tangan dan cap tanda tangan

(nama jelas) (nama jelas)

Jabatan. .............................. NIP. ..............................

Dokumen Pengadaan Langsung Barang/Jasa Lainnya Untuk 10 s.d.50 juta

 [Kop Perangkat Daerah]
BERITA ACARA PEMBAYARAN (BAP)
Nomor: ………………………………………………

Pada hari ini …………. tanggal …………….. bulan ………….. tahun ………….., yang
bertanda tangan dibawah ini :

1 Nama : Isikan Nama PA/KPA

.
Jabatan : Pengguna Angaran / Kuasa Pengguna Anggaran
Alamat : Isikan alamat kantor PA/KPA
Yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK KESATU

2 Nama : Isikan Nama wakil sah pihak Penyedia

.
Jabatan : Isikan jabatan dari pihak penyedia
Alamat : Isikan alamat kantor dari pihak penyedia
Yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA
Berdasarkan:
1. Surat Perintah Pengiriman (SPP) Barang Nomor (isikan nomor surat) tanggal
………(jika pengadaan Barang)*
2. Surat Perintah Mulai Kerja (SPMK) Nomor (isikan nomor surat) tanggal ………
(jika pengadaan Jasa Lainnya)*
3. Berita Acara Serah Terima Hasil Pekerjaan Nomor (isikan nomor surat)
tanggal ………
PIHAK KEDUA telah melaksanakan pekerjaan dan telah mencapai 100% dari nilai
kontrak/(yang disepakati pada Termin………)* dalam keadaan BAIK.
PIHAK PERTAMA membayar kepada PIHAK KEDUA untuk hasil pelaksanaan
pekerjaan:
Kegiatan : Isikan Nama Kegiatan
Pekerjaan : Isikan Nama Pekerjaan
Kode Rekening : Isikan Kode Rekening
Besar Biaya : Isikan jumlah biaya yang akan dibayarkan
Pembiayaan : APBD Kota Bandung TA…………
Dengan perincian sebagai berikut:
Jumlah yang dibayarkan = Rp.
Terbilang:

Potongan PPN = Rp.

Potongan PPh = Rp.
Jumlah Pembayaran Bersih = Rp.
Terbilang:

Uang sejumlah tersebut akan dibayar oleh Pemerintah Kota Bandung dengan cara di
transfer ke dalam Rekening PIHAK KEDUA pada ... (nama Bank Penyedia) Nomor
Rekening … (No. Rek. Penyedia) atas nama … (nama penyedia).

Demikian Berita Acara Pembayaran ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana

mestinya.
PIHAK KEDUA PIHAK KESATU
Nama Penyedia Pengguna Anggaran / Kuasa
Pengguna Anggaran

(tanda tangan) (tanda tangan)

(nama jelas) (nama jelas)

Jabatan . .............................. NIP. ..............................

Keterangan:
*Digunakan jika pekerjaan dibagi kedalam beberapa Termin
Dokumen Pengadaan Langsung Barang/Jasa Lainnya Untuk 10 s.d.50 juta
 *Coret salah satu

[Kop Penyedia]

Tahun : (Diisi tahun anggaran)

Anggaran
Nomor Bukti : (Diisi nomor urut
kuitansi/bukti
pembukuan)
Mata Anggaran : (Diisi mata anggaran
yang dibebani transaksi
pembayaran)

KUITANSI/BUKTI PEMBAYARAN

Sudah diterima : BENDAHARA/PEMERINTAH KOTA BANDUNG

dari (Isi Sesuai dengan mekanisme pembayaran GU/LS)

Jumlah uang : Rp. …… (Diisi nilai pembelian/pembayaran dengan

angka)
Terbilang : ………… (Diisi nilai pembelian/pembayaran dengan
huruf)
……………………………………………………………….
untuk pembayaran : …… (Diisi uraian pembayaran yang meliputi jumlah
barang/ jasa lainnya dan spesifikasi teknisnya)

Bandung, ..................20........

Penerima Uang
(nama penyedia)

(tanda tangan dan materai)

(Nama Jelas)
Jabatan ………………..

Menyetujui

PA/KPA/Pejabat Pembuat Bendahara

Komitmen Pengeluaran/Pembantu

(tanda tangan) (tanda tangan)

(Nama Jelas) (Nama Jelas)

NIP…………………… NIP……………………
Catatan :
PA/KPA/PPK menandatangani kwitansi berdasarkan kewenangan sebagaimana
tercantum dalam pasal 9 ayat (1) hrurf a/ pasal 10 ayat (1), (3) huruf a

Dokumen Pengadaan Langsung Barang/Jasa Lainnya Untuk 10 s.d.50 juta

 Bandung, .................... 20.........

Kepada:

Yth. PA/KPA/PPK ................................

......................
di –

BANDUNG

Contoh F A K T U R
Nomor: …………………………

Satuan Kuantitas Harga Jumlah

Jenis
No. Ukuran Satuan (Rp.) Harga (Rp.)
Barang
Vol. 1 Vol. 2

Jumlah Sebelum Pajak Rp.

PPN 10% Rp.
Total Harga Rp.
Pembulatan Rp.

Terbilang: …………………………………………

PA/KPA/PPK PENYEDIA

(tanda tangan) (tanda tangan)

(nama jelas) (nama jelas)

NIP . .............................. Jabatan. ..............................

Dokumen Pengadaan Langsung Barang/Jasa Lainnya Untuk 10 s.d.50 juta