PEMERINTAH KOTA PASURUAN

DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS GADINGREJO
Jalan Irian Jaya Nomor 05 Pasuruan (67131) Jawa Timur
Telepon. (0343) 427512 - 423797 E-mail : puskesmas.gadingrejo@gmail.com
Website: https://pkmgadingrejo.pasuruankota.go.id

BERITA ACARA PINJAM PAKAI RUMAH NEGARA

Nomor : 028 / 428.1 / 423.104.01 / 2022

Pada hari ini RABU, tanggal DUA PULUH, bulan JULI, tahun DUA RIBU DUA PULUH DUA
di UPT Puskesmas Gadingrejo Kota Pasuruan, yang bertanda tangan dibawah ini :

I. Nama : MOCHAMMAD
NIP : 19791102 200801 1 014
Pangkat / Gol. Ruang : Pengatur Muda Tk.I / II b
Jabatan : Pengadministrasian Umum Dinas Kesehatan Kota Pasuruan
dalam hal ini sebagai Staf Dinas Kesehatan Kota Pasuruan bertindak untuk dan atas
nama UPT. Puskesmas Gadingrejo Selanjutnya disebut PIHAK KESATU

II. Nama : SATRIO SEJATI

NITK : 14.011
Jenis Ketenagaan : Tenaga Kontrak
Jabatan : Staf Administrasi Dinas Kesehatan Kota Pasuruan
dalam hal ini sebagai Pemohon Menempati Rumah Negara di UPT. Puskesmas
Gadingrejo Kota Pasuruan. Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Dengan memperhatikan :
1. Surat dari SATRIO SEJATI tanggal 18 Juli 2022 Perihal Menempati Rumah Negara;
2. Surat dari Kepala UPT. Puskesmas Gadingrejo Kota Pasuruan tanggal 19 Juli 2022
Perihal Permohonan Surat Ijin Penghunian (SIP);
3. Surat Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kota Pasuruan Nomor 188 / 030 / 423.104 / 2022
tanggal 19 Juli 2022 tentang Penunjukan Penghuni Rumah Negara Pada UPT Puskesmas
Gadingrejo Dinas Kesehatan Kota Pasuruan.

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa :

1. PIHAK PERTAMA menyerahkan pengelolaan barang inventaris milik Dinas Kesehatan

Kota Pasuruan yang berupa Bangunan Gedung Rumah Negara di Puskesmas
Pembantu Bukir 3 Jalan Gatot Subroto Kelurahan Bukir Kecamatan Gadingrejo Kota
Pasuruan kepada PIHAK KEDUA untuk digunakan sebagai Rumah Hunian
selama 2 (dua) tahun, mulai tanggal 20 Juli 2022 sampai dengan 20 Juli 2024.
2. PIHAK KEDUA mempunyai kewajiban sebagai berikut :

a. memanfaatkan Rumah Negara sesuai dengan fungsinya ; dan

b. memelihara Rumah Negara dengan baik dan bertanggungjawab, termasuk melakukan

perbaikan atas Rumah Negara bersangkutan ; dan

c. menyerahkan Rumah Negara dalam kondisi baik kepada Pejabat yang berwenang
paling lambat dalam jangka waktu 1 (satu) bulan terhitung sejak tanggal diterimanya
Keputusan Pencabutan Surat Izin Penghunian (SIP) ;

d. memelihara sebaik-baiknya Rumah Negara atas biaya sendiri dan membayar

pemakaian fasilitas lainnya seperti : pemakaian aliran listrik, air minum, telepon serta
segala macam pajak atau iuran lain yang mungkin ada atas rumah yang dihuninya ;

e. turut menciptakan dan menjaga keamanan, ketertiban, kebersihan dan keasrian

lingkungan Rumah Negara, menjaga kerukunan bertetangga dan saling menghormati ;

f. mentaati ketentuan-ketentuan yang diterapkan di dalam SIP.

3. PIHAK KEDUA dilarang sebagi berikut :

a. mengubah sebagian atau seluruh bentuk Rumah Negara tanpa izin tertulis Pejabat yang
berwenang pada SKPD yang bersangkutan ;

b. menggunakan Rumah Negara tidak sesuai dengan fungsi dan peruntukannya ;

c. meminjam atau menyewakan Rumah Negara baik sebagian maupun keseluruhannya

kepada pihak lain ;

d. menyerahkan Rumah Negara baik sebagian maupun keseluruhannya kepada pihak

lain ;

e. memelihara binatang / ternak yang dapat menganggu ketentraman lingkungan

perumahan ;

f. menjaminkan Rumah Negara atau menjadikan Rumah Negara sebagai agunan atau
bagian dari pertanggungan utang dalam bentuk apapun dan ;

g. menggunakan Rumah Negara sebagi tempat usaha atau tidak sesuai dengan
peruntukannya.

4. HAK PENGHUNIAN PIHAK KEDUA dicabut apabila :

a. dipindahtugaskan (mutasi) dari Lingkungan Dinas Kesehatan Kota Pasuruan ;

b. izin penghuniannya berdasarkan Surat Izin Penghunian (SIP) telah berakhir ;

c. berhenti atas kemauan sendiri ;

 d. berhenti karena pensiun atau ;

e. diberhentikan dengan hormat atau tidak dengan hormat ;

f. tidak memenuhi kewajiban sebagaimana diatur dalam butir ii 2 ;

g. melanggar larangan sebagaimana diatur dalam butir ii 3 ;

h. Rumah Negara tidak dihuni oleh yang bersangkutan ;

i. diperbantukan, dipekerjakan, atau dilimpahkan pada instansi lain di luar Dinas

Kesehatan Kota Pasuruan ;

j. Rumah Negara tersebut dimanfaatkan untuk kepentingan Dinas Kesehatan Kota

Pasuruan ;

k. memasuki masa pensiun paling lambat 6 (enam) bulan sebelum tanggal pensiun.

5. Perbaikan atas kerusakan kecil pada Rumah Negara menjadi tanggungjawab penghuni.

6. Dalam hal terjadi kerusakan besar, PIHAK KEDUA dapat memilih untuk menunggu
turunnya anggaran bagi perbaikan tersebut atau memperbaikinya sendiri. Jika penghuni
memilih untuk melakukan perbaikan dengan biaya sendiri, PIHAK KEDUA melepaskan
haknya untuk menuntut penggantian atas biaya yang telah dikeluarkannya sehubungan
dengan perbaikan tersebut.

7. Setelah habis masa pemakaian Rumah Negara tersebut, PIHAK KEDUA wajib
menyerahkan kembali kepada PIHAK PERTAMA disertai dengan Berita Acara
Penyerahan.

8. Apabila PIHAK KEDUA akan memperpanjang jangka waktu pinjam pakai gedung
dimaksud, agar diajukan kepada PIHAK PERTAMA selambat-lambatnya 3 (tiga) bulan
sebelum berakhirnya Berita Acara Pinjam Pakai ini.
 Demikian Berita Acara Pinjam Pakai Rumah Negara ini dibuat dengan sebenarnya untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Penghuni Rumah Negara Staf Dinas Kesehatan

SATRIO SEJATI MOCHAMMAD

NITK. 14.011 NIP. 19791102 200801 1 014

KEPALA UPT PUSKESMAS GADINGREJO

KOTA PASURUAN

drg. GETHA NUR HAMZAH

NIP. 19900501 201903 1 003